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Introducción
El síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), la enfermedad resultante (COVID-19) y su rápida propagación mundial confirma hasta el 18 de octubre de 2020, 39 millones 596 mil 858 de casos y un millón 107 mil 374 defunciones.1
Al 11 de octubre de 2020, México se ubica entre los 10 primeros lugares en defunciones por COVID-19 en el mundo, con 648 defunciones por millón de habitantes.2 Se sabe que entre los factores de riesgo asociados con las complicaciones y la mortalidad por COVID-19, se encuentran la edad avanzada y las comorbilidades,3,4 ya que en el caso mexicano los pacientes fallecidos tenían una o múltiples comorbilidades, principalmente hipertensión (45.5%), diabetes (39.4%) y obesidad (30%).5
Bajo este entendido, el contexto de población mórbida en Hidalgo, donde 12.8% padece diabetes y 18% hipertensión (población de 20 años y más) y 13.2% obesidad (población de 12 a 19 años),6 la atención médica oportuna cobra importancia, por lo que se tiene el llamado constante de las autoridades de salud para que la población acuda a atención ante los primeros síntomas de la COVID-19. Sin embargo, los pacientes hospitalizados en el estado de Hidalgo, al corte del 19 de octubre de 2020, y que son positivos a SARS-CoV-2, acuden a atención médica hospitalaria, en promedio, seis días (n = 4,971) después del inicio de síntomas; 5.7 días para las defunciones (n = 2,033) y 6.1 días para los recuperados (n = 2,615), a pesar de que su media de edad es de 56 años y 71% de ellos presenta comorbilidades (29% hipertensión, 28% diabetes, 21% obesidad y 4% insuficiencia renal crónica [IRC]).7
En este sentido, la atención primaria es trascendental, ya que conforma la puerta de entrada a los sistemas de salud.8,9 Esta situación no ha sido ajena durante la pandemia por la COVID-19, por lo que se ha resaltado que la atención sea oportuna, su importancia en la contención de los casos, ya que la identificación a tiempo y la valoración adecuada impacta en su pronóstico y desenlace.9-11 En este sentido, se ha mencionado la necesidad de fortalecer los servicios de atención primaria y el diseño y actualización de sus protocolos de respuesta, basados en evidencia disponible, para implementar estrategias prehospitalarias, por lo que se tienen lineamientos y flujogramas específicos.8,12,13 También se han documentado las experiencias del manejo en atención primaria en pacientes con COVID-19.14 No obstante, es necesario diferenciar el tipo de atención y caracterizar la atención farmacológica previa a la hospitalización, como un componente de la atención primaria, para conocer su asociación con la mortalidad intrahospitalaria.
Se debe considerar que en 2015, 32% de la población hidalguense, poco más de 861,600 personas no estaba afiliada a servicios médicos. Si bien 45% de ellos refirió que cuando tiene problemas de salud se atienden en centros de salud u hospitales de la Secretaría de Salud de Hidalgo, existe un sector importante (43%) que opta por atenderse en consultorios o clínicas privadas; es decir, cerca de 373,600 personas. Por su parte, 1.9% refirió otro lugar y cerca de 29,100 personas que no se atiende.15 Esta situación, aunada al aumento de la atención médica en consultorios adyacentes a farmacias privadas y las condiciones precarias de los médicos que laboran en estos espacios (menor experiencia profesional, menos estudios de posgrado y menor salario promedio mensual),16 hace necesario examinar la atención médica, pública y privada, el tipo de tratamiento farmacológico previo al ingreso hospitalario y su asociación con la mortalidad por la COVID-19 en el estado de Hidalgo, México.
Material y métodos
Se realizó un estudio multicéntrico, descriptivo y retrospectivo en pacientes hospitalizados entre el 29 de marzo y el 8 de octubre de 2020 en seis hospitales públicos, dependientes de la Secretaría de Salud del Estado de Hidalgo, México: Hospital General de Tula, Hospital General de Tulancingo, Hospital de Respuesta Inmediata Pachuca, Hospital General Pachuca, Hospital Regional del Valle del Mezquital Ixmiquilpan y Hospital de Respuesta Inmediata Actopan.
Se evaluaron 651 pacientes hospitalizados por sospecha de COVID-19 para su inclusión, de los cuales se incluyeron todos los positivos a SARS-CoV-2, por prueba de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR). Se excluyeron aquellos con prueba negativa (48) y se eliminaron pacientes sin historia clínica o que estuviera incompleta o con ausencia de nota de ingreso (7), por lo que cumplieron criterios de inclusión 596 pacientes.
Como fuente de información se utilizó la base de datos clínica por sospecha de infección por SARS-CoV-2 de los hospitales de la Subsecretaría de Servicios de Salud y Subdirección General de Prestación de Servicios de la Secretaría de Salud del Estado de Hidalgo. Las variables se recopilaron de los expedientes clínicos (historia clínica, nota de ingreso, notas de evolución), los cuales se solicitaron a los hospitales de atención, y se recopilaron y guardaron en la base de datos, los médicos internos de pregrado las actualizaron diariamente. La recolección de datos se hizo bajo la supervisión de la Secretaría de Salud de Hidalgo. El respaldo, la confidencialidad y la seguridad de los datos personales se mantuvieron de acuerdo con las regulaciones mexicanas; los pacientes no estaban identificados antes del análisis. El análisis de datos y publicación de este estudio fue aprobado por la Secretaría de Salud de Hidalgo.
La base de datos se compone de las siguientes variables: hospital de atención, estado (defunción, alta por mejoría), edad, sexo, ocupación, estado y municipio de residencia, comorbilidades (enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], diabetes mellitus; no se especifica el tipo, hipertensión, obesidad, cáncer, cardiopatías, IRC, insuficiencia hepática, enfermedad autoinmune, VIH), fecha de inicio de síntomas, fecha de hospitalización, fecha de egreso, resultado de prueba RT-PCR, atención previa (sí, no), lugar de la atención (público, privado), grupo farmacológico (nombre de los antiinflamatorios no esteroideos utilizados [AINE], nombre de los antibióticos, nombre de los antihistamínicos, nombre de los broncodilatadores, nombre de los mucolíticos y nombre de los corticoesteroides, todos éstos utilizados), automedicación (sí, no).
El análisis de las variables cualitativas se realizó calculando las frecuencias absolutas y relativas (en porcentaje). En el caso de las cuantitativas, se calculó la media y la desviación estándar.
Para examinar la relación entre la atención médica previa a la hospitalización y la mortalidad, así como para la relación entre el tipo de atención (pública y privada) y el tratamiento farmacológico, se realizó la regresión logística binaria. Para analizar el lapso, en días, entre el inicio de síntomas y el ingreso hospitalario, se realizó la prueba de normalidad (Kolmogórov-Smirnov) y la prueba de diferencia de medias (Mann-Whitney). La significancia estadística elegida fue de p < 0.05. Todos los análisis se realizaron en el software SPSS v.21.
Resultados
De acuerdo con los criterios de exclusión y eliminación se incluyeron 596 pacientes para su análisis. Sus características se observan en la Tabla 1.
Tabla 1: Análisis descriptivo, frecuencias absolutas y porcentajes en pacientes positivos a SARS-CoV-2 hospitalizados en el estado de Hidalgo.
| Variable | n (%) |
|---|---|
| Sexo (N = 596) | |
| Hombres | 379 (64) |
| Mujeres | 217 (36) |
| Edad, media ± DE | 54 ± 13.9 |
| Estado clínico (N = 596) | |
| Altas | 269 (45) |
| Defunciones | 327 (55) |
| Estado de residencia (N = 596) | |
| Hidalgo | 549 (92) |
| Otro estado | 47 (8) |
| Comorbilidades (N = 596) | |
| Sin comorbilidades | 136 (23) |
| Una comorbilidad | 178 (30) |
| Dos comorbilidades | 165 (28) |
| Tres o más | 117 (19) |
| Obesidad | 282 (47) |
| Diabetes | 258 (43) |
| Hipertensión | 241 (40) |
| EPOC | 34 (6) |
| IRC | 30 (5) |
| Cardiopatías | 25 (4) |
| Enfermedad autoinmune | 8 (1) |
| Enfermedad neurológica | 5 (1) |
| Insuficiencia hepática | 2 (0.3) |
| VIH | 1 (0.2) |
| Atención previa (N = 596) | |
| Sí | 347 (58) |
| No | 249 (42) |
| Lugar de atención previa (N = 347) | |
| Privada | 298 (86) |
| Pública | 49 (14) |
EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IRC = insuficiencia renal crónica; VIH = virus de la inmunodeficiencia humana.
Fuente: Elaboración propia.
En cuanto a la atención farmacológica en ambos casos (pública y privada), 57% fue tratado con AINE. En la atención prehospitalaria privada, 63% recibió tratamiento con antibióticos (de uno hasta cuatro, entre los que se encuentran: amikacina, amoxicilina, ampicilina, azitromicina, bencilpenicilina, cefaclor, cefalexina, cefixima, cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona, cefuroxima, ciprofloxacino, claritromicina, clindamicina, doxiciclina, eritromicina, gentamicina, imipenem, levofloxacino, lincomicina, moxifloxacino, trimetoprim/sulfametoxazol, oxitetraciclina), mientras que 49% en los servicios públicos (de uno hasta tres antibióticos: amoxicilina, azitromicina, cefalexina, ceftriaxona, levofloxacino). El uso de antihistamínicos fue de 10% en la privada, 4% en la pública. El 11% de los pacientes atendidos en el sector privado recibió tratamiento antiviral, respecto a 14% en la atención pública. En cuanto al uso de corticoesteroides, se administró en 9% en la atención privada y 8% en la pública (Tabla 2).
Tabla 2: Análisis descriptivo del uso de medicamentos por grupo farmacológico, previo al ingreso hospitalario, positivos a SARS-CoV-2, Hidalgo.
| Grupo farmacológico | n (%) | Mínimo | Máximo |
|---|---|---|---|
| Atención privada (N = 298) | |||
| Antiinflamatorios no esteroideos | 170 (57) | 1 | 3 |
| Antibióticos | 189 (63) | 1 | 4 |
| Antihistamínicos | 31 (10) | 1 | 2 |
| Antivirales | 33 (11) | 1 | 1 |
| Broncodilatadores | 31 (10) | 1 | 2 |
| Mucolíticos | 39 (13) | 1 | 1 |
| Corticoesteroides | 28 (9) | 1 | 1 |
| Atención pública (N = 49) | |||
| Antiinflamatorios no esteroideos | 28 (57) | 1 | 3 |
| Antibióticos | 24 (49) | 1 | 3 |
| Antihistamínicos | 2 (4) | 1 | 1 |
| Antivirales | 7 (14) | 1 | 2 |
| Broncodilatadores | 3 (6) | 1 | 1 |
| Mucolíticos | 3 (6) | 1 | 1 |
| Corticoesteroides | 4 (8) | 1 | 1 |
Fuente: Elaboración propia.
El promedio de días entre el inicio de síntomas y la hospitalización es de cinco para los que no tuvieron atención médica previa y ocho para los que sí. Los días entre el inicio de síntomas y la hospitalización no siguen una distribución normal (p < 0.05). A través de la prueba de Mann-Whitney se encontraron diferencias entre el inicio de síntomas y la hospitalización (p < 0.05).
Se realizó una regresión logística binaria para examinar los factores asociados con la mortalidad y otra para analizar el tipo de atención y el tratamiento farmacológico. En la primera, la mortalidad se relacionó con la edad, el sexo, la obesidad, IRC, la atención previa y los días entre inicio de síntomas y la hospitalización. En la segunda, la atención médica privada se asoció con el uso de antibióticos (p < 0.05) (Tabla 3).
Tabla 3: Regresión logística binaria de factores asociados con la mortalidad por COVID-19, y tipos de atención y tratamiento farmacológico.
| Variable | OR | IC 95% | p |
|---|---|---|---|
| Mortalidad (alta por mejoría = 0; defunción = 1) | |||
| Edad | 1.06 | 1.04-1.07 | < 0.05 |
| Sexo (hombre) | 1.53 | 1.05-2.22 | < 0.05 |
| EPOC | 1.10 | 0.48-2.51 | > 0.05 |
| Diabetes | 0.95 | 0.65-1.37 | > 0.05 |
| Hipertensión | 0.85 | 0.57-1.26 | > 0.05 |
| Obesidad | 1.58 | 1.10-2.29 | < 0.05 |
| IRC | 3.10 | 1.15-8.39 | < 0.05 |
| Atención previa | 2.46 | 1.67-3.61 | < 0.05 |
| Días entre inicio de síntomas y hospitalización | 0.94 | 0.91-0.98 | < 0.05 |
| Tipos de atención (pública = 0; privada = 1) y tratamiento farmacológico | |||
| AINEs | 0.55 | 0.25-1.21 | > 0.05 |
| Antibióticos | 2.35 | 1.06-5.25 | < 0.05 |
| Antihistamínicos | 2.33 | 0.52-10.52 | > 0.05 |
| Antivirales | 0.55 | 0.21-1.43 | > 0.05 |
| Corticoesteroides | 1.08 | 0.34-3.39 | > 0.05 |
| Broncodilatadores | 1.62 | 0.46-5.72 | > 0.05 |
| Mucolíticos | 1.96 | 0.55-6.95 | > 0.05 |
EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IRC = insuficiencia renal crónica; AINEs = medicamentos antiinflamatorios no esteroideo.
Fuente: Elaboración propia.
Discusión
Este trabajo muestra la importancia de la atención previa al ingreso hospitalario, con énfasis en los servicios privados de primer nivel. Existen características del contexto, como la creciente disponibilidad y uso de los servicios de salud en consultorios adyacentes a farmacias y características demográficas de la población analizada, como la ocupación, 55% de ésta engloba amas de casa, comerciantes, trabajadores agrícolas y empleados en establecimientos, lo cual nos hace pensar que la mayor parte de los casos recurrió a estos servicios. No obstante, es necesario profundizar para contrastar esta hipótesis en estudios posteriores.
Si bien la atención primaria pública y privada muestran similitudes en los tipos de tratamiento, encontramos una relación, estadísticamente significativa, entre el uso de antibióticos y la atención privada. El uso indiscriminado de antibióticos, con una amplia gama en este sector, no está indicado de primera línea en una afección viral, además de que su uso indiscriminado genera resistencia y neutraliza sus efectos terapéuticos, siendo necesarios tratamientos más complejos y prolongados en caso de una sobreinfección bacteriana. Lo anterior pone de manifiesto la necesidad de la capacitación adecuada del personal médico de primer contacto, como uno de los puntos críticos para mejorar la atención hospitalaria oportuna. Se tienen limitaciones al evaluar el uso de corticoesteroides (9% en atención privada y 8% en la pública), dado que no contamos con información de la saturación de oxígeno al momento de la prescripción, no tenemos elementos para evaluar si se indicó por presentar hipoxemia, de no ser así, su uso puede contribuir a enmascarar la sintomatología de la COVID-19 y retrasar la atención médica hospitalaria oportuna.
Existen factores asociados con la mortalidad por COVID-19 que han sido ampliamente estudiados como son: edad, sexo y comorbilidades (diabetes, obesidad, hipertensión, IRC, por mencionar algunas).3-5,17,18 En concordancia, el modelo de regresión logística binaria encontró significancia en las siguientes variables: edad, sexo, obesidad, IRC, atención previa, días entre inicio de síntomas y la hospitalización. No se encontró significancia en la hipertensión y la diabetes, por lo que es necesario mencionar que los resultados deben interpretarse de manera prudente, ante la posibilidad de falta de poder estadístico en los casos analizados.
En este sentido, es importante mencionar algunas limitantes en el estudio, primero: el diseño retrospectivo implica un riesgo de sesgo en la información, en la memoria del paciente entrevistado y poder especificar el tratamiento asignado, segundo: los datos recabados dependen del adecuado llenado del expediente clínico, y de lo que el paciente refiere en la historia clínica.
Otro hallazgo relevante es la relación entre los días transcurridos entre el inicio de síntomas, el ingreso hospitalario y la mortalidad por la COVID-19. En este sentido, los estudios sobre la atención primaria han documentado la importancia de la valoración médica adecuada considerando el riesgo de complicación y el ingreso hospitalario oportuno.9-11 En este estudio, se observa una diferencia de tres días, en promedio, entre el inicio de síntomas y el ingreso hospitalario entre aquellos pacientes que tuvieron atención previa y los que no. Sin embargo, se desconocen los motivos del ingreso tardío, lo que puede ser consecuencia del enmascaramiento de síntomas, la falta de seguimiento y monitoreo de síntomas, o la idiosincrasia de las personas que recibieron la atención primaria.
Se han documentado estrategias para optimizar la atención domiciliaria en pacientes con COVID-19 e identificar a aquellos que requieren atención médica hospitalaria de manera oportuna.14 Pero la atención médica privada carece de mecanismos de vigilancia epidemiológica para el seguimiento de casos sospechosos o que han sido descartados anticipadamente a COVID-19, por la valoración médica de primer contacto. También es imprescindible documentar si la atención primaria privada es un fenómeno característico en el estado de Hidalgo, aunque la evidencia señala que en el caso de la atención en consultorios adyacentes a farmacias es un fenómeno creciente en México.16 Por lo tanto, es una línea de investigación a retomar en otros estados del país, o en países donde este fenómeno se presente.
Conclusiones
La atención médica previa al ingreso hospitalario juega un papel crucial en el tratamiento y pronóstico de los pacientes con COVID-19. Uno de los aportes es enfatizar la importancia de la capacitación adecuada del personal médico de primer contacto, con énfasis en la atención privada, ya que en nuestros hallazgos evidenciamos el uso excesivo de antibióticos ante una enfermedad de tipo viral, con un OR de 2.4 en la atención médica privada versus la atención médica pública. En este sentido, uno de los puntos críticos a mejorar es la atención primaria con apego a la evidencia científica y las guías clínicas de manejo avaladas a nivel internacional y nacional. Además, es necesario implementar mecanismos que propicien la adecuada vigilancia epidemiológica y seguimiento de los casos sospechosos a COVID-19, valorados de primer contacto en la medicina privada, lo que contribuirá a la derivación y hospitalización oportuna, impactando en la morbimortalidad de los pacientes.
