Introducción

La hipertensión pulmonar (HP) es una entidad clínica infrecuente, progresiva y usualmente letal. La supervivencia promedio a cinco años es de 34%.¹ Los sujetos con HP se pueden clasificar de acuerdo con los consensos actuales en uno de cinco grupos que incluyen: a) hipertensión arterial pulmonar (Grupo 1), b) hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad de corazón izquierdo (Grupo 2), c) hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad pulmonar y/o hipoxia (Grupo 3), d) hipertensión pulmonar por tromboembolismo crónico (Grupo 4), e) hipertensión pulmonar de mecanismo multifactorial o incierto (Grupo 5).² Debido a su mal pronóstico se han llevado a cabo numerosos estudios científicos que incluyen a sujetos del Grupo 1.³ Según los registros de diversos países se ha estimado una prevalencia de HP entre siete y 12 casos por 100,000 habitantes.⁴-⁶ En Latinoamérica las casuísticas más representativas provienen de Brasil.⁷ En México, los datos derivan de observaciones clínicas enfocadas en la descripción de subgrupos y de la participación en ensayos clínicos multicéntricos con intervenciones farmacológicas.⁸-¹¹

La definición operativa aceptada para establecer el diagnóstico de HP es un incremento en la presión media de la arterial pulmonar (PAPm) ≥ 25 mmHg documentada por cateterismo cardíaco derecho (CCD).¹² Sin embargo, el acceso a salas de hemodinamia y la disponibilidad de personal entrenado para realizar CCD es limitado. Diversos informes coinciden en la importancia del tamizaje oportuno en casos con sospecha de HP para identificar los casos que requieran estudios complementarios e iniciar un tratamiento especializado. Con frecuencia los pacientes buscan atención médica en etapas avanzadas de la enfermedad cuando ya existe falla del ventrículo derecho (VD).²,⁷,¹²,¹³

La mejor forma de realizar el tamizaje cuando se sospecha HP es mediante el ecocardiograma transtorácico (ECOTT) bidimensional con modo-M.¹⁴-¹⁶ El ECOTT es una herramienta portátil, no invasiva, de relativo bajo costo, con mayor accesibilidad que el CCD y brinda múltiples parámetros confiables sobre la hemodinámica pulmonar.¹⁷ Por ejemplo, Li et al. documentaron una buena correlación entre la medición de PsAP por Eco y la PsAP medida por CCD (r = 0.794).¹⁸ Así, el ECOTT contribuye a identificar sujetos que requerirán CCD y con ello a optimizar los recursos. A pesar de su utilidad, la información disponible que respalda el uso del ECOTT como tamizaje de HP en población latinoamericana es muy limitada.

El objetivo de este estudio es conocer el rendimiento del ecocardiograma para el tamizaje de pacientes con sospecha de HP en el sureste de México; adicionalmente, caracterizamos los aspectos clínicos, serológicos y de función pulmonar. En este informe no se incluyeron individuos del Grupo 2 debido a que ellos son valorados directamente en el servicio de cardiología y con frecuencia son sometidos a diversos estudios de extensión, incluyendo el cateterismo cardíaco izquierdo.

Material y métodos

Este trabajo es el análisis transversal de un estudio de cohorte en el que se han incluido de manera prospectiva y consecutiva la totalidad de individuos con sospecha de HP (diferentes del Grupo 2), que han sido evaluados a partir del 1^o de enero de 2014 en el Departamento de Neumología y Cirugía de Tórax del Hospital Regional de Alta Especialidad de la Península de Yucatán, México. Es un hospital de tercer nivel que atiende principalmente a población no derechohabiente del sureste de México. El estudio fue aprobado por el comité de ética e investigación de nuestra institución con el número 2016-005.

Resultados

El análisis final incluyó los datos de 52 pacientes consecutivos. Las características demográficas se describen en la Tabla 1. La mediana de edad fue 52 años (RIC 31-65); 38 (72%) fueron mujeres. En la entrevista inicial, 29 (56%) tenían una clase funcional III-IV de la OMS. Con base en la clasificación vigente de HP (Niza 2013), entre los posibles casos atribuibles al Grupo 1, el principal subgrupo lo constituyó el relacionado con enfermedades cardíacas congénitas (19 casos, 68%). Por último, 36 sujetos (69%) de la población analizada se estratificó de manera inicial como riesgo intermedio de complicaciones a un año acorde con los lineamientos vigentes ERS/ESC 2015.

Discusión

Con base en nuestro conocimiento es el primer reporte en el sureste de México que analiza integralmente el rendimiento del ecocardiograma transtorácico en el tamizaje de pacientes con sospecha de HP, en particular los casos relacionados con el Grupo 1 (Niza 2013). Entre los principales hallazgos podemos señalar los siguientes: a) la edad promedio de los casos del Grupo 1 (cuarta década de vida), b) la principal causa de HP del Grupo 1 en nuestra región son las cardiopatías congénitas complejas; c) el valor de PsAP igual o mayor a 55 mmHg es confiable para situar a la población con mayor probabilidad de HP que amerite una evaluación mediante CCD en sitios con recursos limitados; d) en general, el valor inicial del BNP sérico se aproxima al doble del límite superior normal con función ventricular izquierda en rangos normales.

En términos generales, los reportes que sistematizan el registro de pacientes con HP idiopática o Grupo 1, destacan que la edad de presentación oscila entre 50 y 64 años.⁴ Nuestros datos identifican una población del Grupo 1 más joven al compararse con los registros previamente publicados al demostrar una edad promedio de 33 años. Por otro lado, en nuestra región ante la evidencia de un caso con sospecha de HP mediante ECOTT que se encuentre más allá de la cuarta-quinta década de la vida, los esfuerzos deben encaminarse a la búsqueda de causas de HP diferentes del Grupo 1, es decir, causas relacionadas con enfermedad pulmonar crónica, tromboembolismo pulmonar crónico o misceláneos.

Los reportes que incluyen población diferente a la hispana posicionan a la etiología idiopática como la principal causa de HP;⁴ sin embargo, se ha reportado que en Sudamérica las causas parasitarias (v.gr., esquistosomiasis) son las más comunes.⁷ De manera interesante, la frecuencia de casos con HP secundario con cardiopatías congénitas (CC) ha oscilado entre 4.2 y 28%;⁶,²³-²⁵ en nuestro estudio representaron 64% de los casos del Grupo 1. Posibles explicaciones se circunscriben a los siguientes puntos: la prevalencia de CC en México es de 0.74% y difiere de lo reportado en otras latitudes (v.gr., Colombia 1.2 casos × 1,000 nacidos vivos versus India 26.4 casos × 1,000 nacidos vivos);²⁶,²⁷ no obstante, al ser ajustado a niños nacidos con CC, la prevalencia en nuestro país incrementa hasta 3.5%.²⁸ Más aún, estos datos pueden contrastar en diferentes regiones de nuestro país debido a la ausencia de datos confiables de la enfermedad. Con base en nuestro conocimiento, el informe de Torres-Cosme et al. respalda nuestra hipótesis, los investigadores realizaron un estudio con base poblacional enfocado en mortalidad asociada con la enfermedad cardíaca congénita empleando los registros del INEGI. Entre los puntos a destacar se encuentra el incremento en mortalidad por causa en el período de 1998 a 2013 (24.8%) con diferencias notables entre las regiones norte, centro y sur de nuestro país. Entre sus teorías se encuentran: el subdiagnóstico, la infraestructura en salud y posibles asociaciones genéticas.²⁹

Actualmente no se dispone de una variable sólida que defina el pronóstico en casos con HP derivado de esta limitante, los lineamientos han establecido de forma prospectiva diversos parámetros clínicos, hemodinámicos y de función pulmonar que deben considerarse durante las evaluaciones y pueden circunscribirse a tres variables que impactan en el reconocimiento del pronóstico a largo plazo (BNP, C6M y clase funcional de la OMS).³⁰

Entre las variables bioquímicas, el nivel sérico de BNP tiene una relación directa con mayor riesgo de muerte dado que es un marcador que denota el funcionamiento ventricular.³¹,³² Tanto BNP como la fracción NT (NT-pro BNP) han tenido diferentes interpretaciones en medicina respiratoria, pero su mayor capacidad es el valor predictivo negativo. Teniendo como valores de corte para BNP > 500 pg/mL y el NT-pro BNP > 450 pg/mL y ajustado a la edad asociado con falla cardíaca.³³ El grupo de estudio ASA-STAT confirmó en un reporte previo esta aseveración al encontrar durante la evaluación inicial que niveles altos de NT-pro-BNP se relacionaban con un riesgo de muerte de 13% en el seguimiento de los pacientes con HP.³⁴ Con base en este informe, actualmente es aceptada la cuantificación de NT-pro-BNP o BNP. Nuestros datos circunscritos a BNP tuvieron un comportamiento similar debido a que los valores séricos basales se encontraron en un rango de dos a tres veces mayor del límite superior de la normalidad.² El seguimiento de los pacientes permitirá concluir la asociación como lo descrito en ASA-STAT.

Los reportes enfocados en la evaluación de la función pulmonar en pacientes con HP son escasos.³⁵ El síntoma principal que genera la sospecha de HP es disnea, por ende la evaluación de la mecánica respiratoria y la capacidad de intercambio gaseoso es crucial. Los reportes disponibles son contrastantes, algunos sitúan patrones compatibles con restricción pulmonar hasta en 50% de los casos con HP idiopática, en tanto, otros manifiestan la existencia de obstrucción o dentro de rangos normales.³⁶ En el presente informe, los resultados del análisis de la función pulmonar denotan la existencia de restricción pulmonar moderada (FVC 63%p) con hipoxemia leve. Las hipótesis que pueden respaldar el patrón restrictivo en pacientes con HP incluyen: a) incremento en el espesor de las capas media e íntima de las arterias pulmonares adyacentes a la vía aérea, b) limitación en el desplazamiento del tejido pulmonar en la cavidad torácica debido a la existencia de cardiomegalia o c) limitación del desplazamiento por incremento en las arterias pulmonares.³⁷

Por otro lado, en el intercambio gaseoso ambos grupos manifestaron hipoxemia leve (considerando la lectura a nivel del mar); sin embargo, el estado ventilatorio del Grupo 1 se caracterizó por hiperventilación alveolar con gradiente alvéolo-arterial elevado. El mecanismo causal de esta alteración deriva del engrosamiento de la membrana capilar alveolar secundario a la proliferación de las células endoteliales y del volumen sanguíneo capilar pulmonar.³⁸

Acorde a los estándares vigentes, el cateterismo cardíaco estrictamente debe realizarse para la confirmación diagnóstica y para la toma de decisiones terapéuticas (con base en reto farmacológico) de casos con HP Grupo 1 y 4. Únicamente se acepta en los casos con enfermedad pulmonar (Grupo 3) cuando se considera el trasplante como opción terapéutica.² Debido a los límites en el acceso a un programa de cateterismo cardíaco derecho, el papel del ECOTT ha tomado mayor relevancia en los últimos años.¹² Si bien no sustituye al cateterismo, puede aportar información útil que ha sido incluida en las variables de seguimiento. Los datos más consistentes incluyen: presión sistólica de la arteria pulmonar (PsAP), índice cardíaco, pico longitudinal sistólico del ventrículo derecho (RV LPSS, por sus siglas al inglés) y velocidad del jet tricuspídeo; en conjunto evalúan la funcionalidad del VD de forma no invasiva.¹⁵,³⁹

Así, en nuestros casos la cuantificación de la PsAP y otras variables de funcionalidad del VD fueron notablemente diferentes entre los grupos evaluados. Es importante señalar que a pesar de existir una diferencia en el registro de las presiones entre el ecocardiograma transtorácico y el cateterismo cardíaco, los pacientes del Grupo 1 se mantienen con los valores de PsAP más altos.

Reconocemos la limitante inherente a la naturaleza y al tamaño de la población en estudio; sin embargo, es uno de los primeros registros que caracteriza integralmente la HP, particularmente en el sureste de nuestro país. Si bien todos los casos derivan de un centro hospitalario, éste corresponde al centro de referencia de los estados de Yucatán, Quintana Roo, Campeche, Tabasco y Norte de Chiapas. La ausencia de CCD nos impide hacer la comparación de los hallazgos del ECOTT con el estándar de referencia.

Conclusiones

Con base en la evaluación integral basal de un grupo de individuos con sospecha de HP en el sureste de México, el antecedente de enfermedad cardíaca congénita es la principal causa atribuible a los casos del Grupo 1. Dos de cada tres pacientes tienen una clase funcional III-IV y la función pulmonar basal evidencia restricción pulmonar moderada con hipoxemia leve. En nuestro medio, el uso de ECOTT es aceptable en la evaluación de los casos con sospecha de HP; sin embargo, son necesarios estudios subsecuentes que utilicen el ECOTT para conocer el comportamiento a largo plazo de la HP en nuestra población.