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Se sabe que aproximadamente 170,000 casos de síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) ocurren anualmente en los Estados Unidos con tasas de mortalidad de 25-40%.1 Hoy día el SDRA secundario a coronavirus 2019 (COVID-19) se ha puesto en boga debido a la actual pandemia que lo está causando. A pesar de que ocasiona daño pulmonar similar al SDRA clásico, la dificultad respiratoria parece asociarse con daño vascular importante que no necesariamente requiere el manejo ventilatorio que por lo regular utilizamos para SDRA.2-4
Recientemente se han descrito dos tipos de comportamiento de la enfermedad, se clasifican como «tipo L (Low)», baja elastancia pulmonar (alto compliancia), peso pulmonar más bajo y baja respuesta al PEEP o «tipo H (High)», consolidaciones por tomografía extensas, alta elastancia (bajo compliancia), mayor peso pulmonar y alta respuesta de PEEP; sin embargo, se puede manifestar como formas intermedias consecuentemente con características superpuestas.5
Desde hace más de 30 años estudios observacionales informaron que la posición prona mejoró la oxigenación en muchos pacientes con insuficiencia respiratoria aguda.6,7 Hoy en día se sabe que colocar a una persona en decúbito prono reduce el gradiente de presión pleural de regiones no dependientes a regiones dependientes, en parte a través de los efectos gravitacionales y la adaptación conformacional del pulmón a la cavidad torácica. Como resultado, la aireación pulmonar y la distribución de la tensión son más homogéneas,8-11 también se ha documentado la reducción de atelectasias en pulmones lesionados con la posición prona, ya que reduce los gradientes de presión pleural y restablece la aireación a los segmentos pulmonares dorsales.12 Hay diversas series de casos que respaldan este concepto, documentando mejora significativa en la oxigenación con la posición prona6 y estudios posteriores que sugirieron que la posición prona mejora la oxigenación en la mayoría de los pacientes con SDRA (70-80%), aumentando la proporción promedio de PaO2/FiO2 en 35 mmHg.13-20 En opinión del experto Gattinoni en 2010, a 180 días hay reducción de 10% de la mortalidad en aquellos pacientes con PaO2/FiO2 < 100 mmHg y posición prona.21 En el estudio de Guérin et al. en 2013, los pacientes en el grupo prono se sometieron a un promedio de 4.4 sesiones y la mortalidad a 28 días en este grupo fue de 16% frente a 32.8% en el grupo supino.15 Lee et al. incluyeron 11 estudios y encontraron que la posición prona conllevaba una mortalidad menor (OR 0.77; IC 95%, 0.59-0.99; p = 0.039; I2 33.7%),22 igualmente Sud et al. al analizar 11 estudios, observaron una mortalidad menor en el grupo de posición prona sólo en la cohorte de estudios con volumen corriente reducido (RR 0.74, IC 95%, de 0.59 a 0.95; I2 29%).23
Si bien la posición prona mejora la oxigenación, es su capacidad para atenuar la lesión mecánica pulmonar la que podría ser el mecanismo más importante de beneficio clínico; y aunque todos los estudios clínicos importantes sobre la posición prona en SDRA mejoraron la oxigenación, el único estudio para reducir significativamente la mortalidad también fue el único donde hubo reducción en los días de ventilación.15 En el estudio PROSEVA se menciona que los cambios en el intercambio de gases no explicaron la reducción de mortalidad observada, además es necesario tener en cuenta que este estudio mostró una reducción de mortalidad significativa en la posición prona, la cual no se reportó en los estudios previos.24 Es de importancia recalcar que en humanos no hay datos histológicos disponibles, pero sí de marcadores inflamatorios séricos y de lavado broncoalveolar que se reducen con la posición prona.25,26 Es meritorio recordar que la posición prona no está exenta de riesgos, ya que algunos estudios han informado aumento de vómitos y disminución de la tolerancia a la alimentación enteral, aumento de la presión abdominal con disfunción hepática y renal, pérdida de accesos venosos y desplazamiento de los tubos endotraqueales mientras se está en posición prona.17,27,28 Además, una vez que se completa la posición prona, el personal debe enfocarse especialmente en prevenir úlceras por presión y manejar la obstrucción endotraqueal para la cual tienen mayor riesgo.22
Un metaanálisis en 2014 dividió los estudios de posición prona en aquéllos con ventilación mecánica con volumen tidal alto (> 8 mL/kg) o bajo (< 8 mL/kg), reportando que únicamente en la cohorte de ventilación de bajo volumen corriente se observó que la posición prona disminuía la mortalidad (RR de muerte a 60 días: prona con volumen corriente bajo: RR 0.66; IC 95%, 0.50-0.86; p = 0.002; prona con volumen corriente elevado: RR 1; IC 95%, 0.88-1.13; p = 0.949). Estos hallazgos sugieren que los beneficios de la posición prona se obtienen sólo en el contexto de ventilación mecánica protectora con volumen corriente bajo.29 El metaanálisis más reciente concluyó que no había diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad entre el grupo con posición prona y el grupo en posición supina, en este estudio Munshi et al. analizaron ocho estudios con 2,129 pacientes (1,093 [51%] pronados), y reportaron que no hay diferencias en la mortalidad (RR 0.84; IC 95%, 0.68-1.04), pero al analizar los subgrupos observaron menor mortalidad con 12 horas (cinco estudios; RR 0.74; IC 95%, 0.56-0.99) y para pacientes con SDRA moderado a grave (cinco estudios; RR 0.74; IC 95%, 0.56-0.99), concluyendo que es probable que la posición prona reduce la mortalidad entre los pacientes con SDRA grave cuando se aplica durante al menos 12 horas diarias.30 Esto nos lleva a recordar varios estudios realizados con posición prona en pacientes con SDRA14,15,17 que mostraron resultados mixtos con una mejoría constante en la oxigenación, pero sin impacto importante en la mortalidad, además un metaanálisis de estudios previos a 2013 sugirió un beneficio de supervivencia únicamente en los pacientes con PaO2/FiO2 menos de 140 mmHg al ingreso.23 Por último, los autores de las guías publicadas basadas en evidencia recomiendan que los pacientes con SDRA grave reciban posición prona por > 12 horas al día (recomendación fuerte, confianza de moderada a alta en las estimaciones del efecto).31
Finalmente, hoy en día con la pandemia de COVID-19 donde el uso de ventilación mecánica en posición prona se ha puesto de nuevo sobre la mesa llevando a que centros con escasa experiencia comiencen a usar la posición prona para el manejo de SDRA, debemos preguntarnos cuál es la curva de aprendizaje y el riesgo asociado para los pacientes si los centros sin experiencia adoptan una posición prona. Si bien su aplicación es económica y aparentemente fácil de implementar, se requiere la capacitación adecuada para su optimización y seguridad, y nos hace recordar y sugerir que en cada hospital haya un procedimiento escrito y capacitación específica de los equipos de enfermería y médicos involucrados en el cuidado de pacientes con SDRA. Recalcamos que la mejoría temprana en el intercambio de gases con posición prona no predice de manera confiable mejor supervivencia, sobre todo a largo plazo, además reconocemos que la ventilación mecánica en posición prona es infrautilizada en la práctica clínica, tal como se reporta en el estudio LUNG-SAFE, donde sólo 16.4% de pacientes con SDRA graves se colocaron en posición prona por más de 16 horas.32
Recientemente un grupo de médicos en Nueva York describieron una mortalidad de 88.1% en los pacientes en ventilación mecánica por COVID-19,33 lo que nos lleva a considerar que aún hay mucho por aprender en el manejo del paciente con SDRA y la posición prona, por lo que debemos ser muy juiciosos al momento de utilizarla y más aún, en pacientes en ventilación mecánica por COVID-19 dada la alta mortalidad que conlleva. Además, enfocándonos sólo en el SDRA, de acuerdo con la evidencia, lo único que ha servido desde los años 60 es la presión positiva al final de la espiración y las medidas de protección alveolar que han reducido la mortalidad aproximadamente de 100 a 40%. Muchas guías internacionales muestran recomendaciones con bajo nivel de evidencia y de opiniones de expertos, por lo que quizás sea momento de recordar que el SDRA es un síndrome y no una enfermedad y mientras la causa subyacente no se corrija, difícilmente el pronóstico mejorará a la par de las múltiples y complejas variables que conlleva un paciente crítico con SDRA, lo que hace muy heterogéneos los estudios.34,35
