Introducción

La tuberculosis (TB) es una enfermedad bacteriana de importancia mundial. Esta enfermedad es causada por Mycobacterium tuberculosis (Mtb) y representa un problema de salud pública global, pues cada año ocurren poco más de 10 millones de casos nuevos y 1.5 millones de muertes alrededor del mundo. Se estima, además, que 87% de la incidencia de la enfermedad ocurre en 30 países, ubicados principalmente en Asia y África.¹ En México, entre 2006 y 2015 ocurrieron en promedio casi 20 mil casos nuevos por año de todas las formas de TB.² En el estado de Sonora, al noroeste del país, la TB provoca alrededor de mil casos nuevos y cien muertes cada año; en tanto, Hermosillo, la capital del estado, concentra un tercio de la incidencia y la mitad de las muertes por esta enfermedad.²

El principal mecanismo de transmisión de la TB es por diseminación aérea; Mtb afecta principalmente a los pulmones, causándoles una inflamación granulomatosa necrotizante.³ Sin embargo, es común encontrar una diseminación multisistémica en personas enfermas, lo que deteriora su bienestar, particularmente, la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS).⁴ Éste es un concepto multidimensional, que examina componentes físicos, cognitivos, emocionales y sociales de un individuo, y los relaciona con sus condiciones de salud o tratamiento.⁵-⁷

La medición de la CVRS ha mostrado ser útil para predecir los resultados de un tratamiento y los cambios en las condiciones de salud de los pacientes;⁸ asimismo, permite evaluar la percepción de los pacientes con enfermedades crónicas, transmisibles y no transmisibles, las cuales merman su bienestar físico, emocional y social.⁵,⁹,¹⁰

Uno de los instrumentos de medición más empleados para examinar la CVRS es el cuestionario validado Short Form 36 (SF-36v2).¹¹ Este cuestionario consta de 36 preguntas con respuesta cerrada tipo Likert y explora ocho dimensiones del estado de salud: función física, función social, rol físico, rol emocional, salud mental, vitalidad, dolor corporal y percepción de la salud general. De esta manera, el SF-36v2 evalúa estados de salud individuales, tanto positivos como negativos.

En general, se acepta que la TB deteriora la CVRS de un paciente de forma global, aunque diversos estudios han documentado que los roles físicos y emocionales son los más afectados al comienzo del tratamiento, y mejoran una vez que lo finalizan.⁸,¹²-¹⁴ No obstante, en México, es escasa la evidencia al respecto, por lo que este estudio tiene como objetivo examinar las repercusiones físicas, psicológicas y sociales que la TB tiene en el bienestar de pacientes atendidos en unidades públicas de primer nivel de atención del estado de Sonora, el cual es considerado como de alta prioridad a nivel nacional debido a su carga de morbilidad y mortalidad.²

Material y métodos

Mediante un estudio transversal, se evaluó el efecto de la TB sobre la CVRS en pacientes que recibieron atención médica en unidades de salud de primer nivel de atención en Hermosillo, Sonora, entre el primero de marzo y el 15 de junio de 2018. Para la selección de la muestra, se utilizó un diseño no probabilístico que incluyó a 46 sujetos convenientemente elegidos.

Los pacientes debían cumplir los siguientes criterios de inclusión: ser residentes de Sonora por, al menos, 12 meses previos a su inclusión, hablantes de español, de edad > 18 años y que no presentaran limitaciones que afectaran su capacidad de contestar las preguntas aplicadas. El diagnóstico de TB pulmonar (TBP) se debió confirmar mediante baciloscopia y estar bajo tratamiento acortado estrictamente supervisado (TAES) al momento del estudio, lo que debió ser evidenciado en la Plataforma Única de Información del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, Módulo Tuberculosis (Secretaría de Salud, 2017). Fueron excluidos aquellos sujetos con TB extrapulmonar, cáncer pulmonar concomitante y aquéllos que no concluyeron el cuestionario. Todos los procedimientos del estudio recibieron la aprobación del Comité de Bioética en Investigación del Departamento de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad de Sonora.

Para examinar la CVRS, se utilizó el cuestionario validado Short Form 36 (SF-36v2), el cual consta de 36 preguntas para evaluar ocho escalas: salud global, funcionamiento físico, rol físico, dolor corporal, rol emocional, vitalidad, salud mental y función social. El análisis de los datos se basó en el enfoque Rand.¹¹ En breve, el sistema utiliza una escala Likert para asignar valores entre 0 (mínimo) y 100 (máximo) a cada ítem. Cada una de las ocho escalas agrupa un número diferente de ítems (entre dos y 10) para las que se obtiene el valor promedio, que es entonces considerado como la puntuación global de cada escala. Las puntuaciones de las ocho escalas del cuestionario están ordenadas de forma que, a mayor valor, mejor la calidad de vida del paciente.

Adicionalmente, se aplicó un cuestionario de 15 ítems para explorar aspectos sociodemográficos, como sexo, ocupación, características de la vivienda, ingreso familiar, escolaridad, así como la presencia de comorbilidades al momento de la encuesta.

Para examinar diferencias en la CVRS, se comparó a los sujetos de estudio de acuerdo con su sexo y la fase de tratamiento antifímico en que se encontraban, en la que se consideró una fase intensiva (hasta dos meses) y una fase de sostén (de tres a seis meses). Además, el puntaje obtenido en cada una de las escalas fue contrastado entre el grupo de pacientes con comorbilidades y el que no presentaba alguna enfermedad adicional que fuera autorreferida por los sujetos.

Para el análisis de datos, se empleó estadística descriptiva. Las variables se presentaron en Tablas de frecuencia (media aritmética y error estándar). Las diferencias entre las variables de ambos grupos fueron examinadas mediante t de Student en las variables continuas y χ² para las categóricas. Se probaron diferencias con hipótesis a dos colas, y valores de p ≤ a 0.05 fueron considerados estadísticamente significativas. El programa estadístico empleado fue el NCSS versión 12.0.

Resultados

Un total de 46 sujetos fueron incluidos en el estudio; de los cuales, 13 (28%) se encontraban en la fase intensiva y 33 (72%) en la fase de sostén del tratamiento contra TB. De los sujetos de estudio, 37 (80%) eran hombres. No se observaron diferencias significativas (p = 0.12) en la edad media de los sujetos que se encontraban en fase intensiva (47.17 ± 14.53) en comparación con los de la fase de sostén (39.37 ± 15.07), cuyo un rango de edad era de 18-79 años. Al comparar las fases de tratamiento, no se observaron diferencias en la distribución por género (p = 0.25) ni en otras variables sociodemográficas estudiadas. Dentro de la muestra, sólo un sujeto declaró no contar con escolaridad alguna, 14 individuos (30%) se encontraban sin ocupación asalariada y 35 (76%) se encontraba sin pareja. Los detalles se despliegan en la Tabla 1.

Cuando comparamos la CVRS entre hombres y mujeres, se observaron diferencias estadísticamente significativas en todas las escalas examinadas, a excepción de la percepción de la «Salud global» (p = 0.075) y «Limitación de roles debido a problemas físicos» (p = 0.899). En general, los hombres presentaron un mayor puntaje que las mujeres en todas las escalas, excepto en la del dolor, en la que los varones tuvieron menor puntuación (75.821 ± 3.616) que las mujeres (80.012 ± 5.256), cuya diferencia fue significativa (p = 0.006). También se apreció que el funcionamiento físico de los varones tuvo la mayor diferencia (25.710) respecto de las mujeres, seguido por la limitación de roles debido a problemas emocionales (23.566), tal como se aprecia en la Tabla 2.

Al comparar la CVRS de los sujetos de acuerdo con la fase de tratamiento en la que se encontraban, se observaron diferencias estadísticamente significativas en los puntajes de todas las escalas examinadas; en general, los pacientes en fase de sostén obtuvieron puntajes más altos, tanto en los componentes de salud física como en los de mental. En ambas fases de tratamiento, la escala «Limitación de roles debido a problemas físicos» fue la de menor puntaje; en la intensiva fue de 39.461 ± 8.707, mientras que en la de sostén fue de 56.679 ± 5.909. En la fase intensiva, el puntaje más alto (65.585 ± 4.526) se apreció en la escala «Bienestar emocional»; en tanto en la fase de sostén, el puntaje más elevado (89.398 ± 4.387) ocurrió en el «Funcionamiento social». Además, se encontró que en las dimensiones «Funcionamiento social» (39.732) y «Limitación de roles debido a problemas emocionales» (32.108) hubo la mayor diferencia en la puntuación media entre los grupos; en este sentido, en todas las dimensiones se apreció un mayor puntaje en los sujetos que se encontraban en la fase de sostén (Tabla 3).

Cabe señalar que 20 (43%) de los sujetos de estudio manifestaron presentar al menos una comorbilidad, siendo diabetes (8; 17%), VIH (4; 9%), hepatitis C (3; 7%) y alcoholismo (2; 4%) como las reportadas con mayor frecuencia. Además, dos (4%) individuos expresaron tener algún grado de depresión. Al comparar el puntaje promedio de la CVRS entre los pacientes que reportaron alguna comorbilidad y los que no, se observó que estos últimos tuvieron puntajes más altos en todas las escalas, y las diferencias fueron estadísticamente significativas, a excepción de la dimensión «Salud global» (p = 0.091); la mayor diferencia en la puntuación media entre los grupos se encontró en la escala de «Funcionamiento físico» (23.257) y en el «Dolor» (21.283). La escala referente al dolor (86.376 ± 2.994) mostró el puntaje más alto en los sujetos sin comorbilidad; en los del grupo con comorbilidades, el bienestar emocional (70.950 ± 4.220) registró el mayor puntaje (Tabla 4).

Discusión

Los hallazgos del presente estudio documentan diferencias en CVRS de pacientes con TB, que son residentes de una región de endemia media; tales diferencias se observaron entre hombres y mujeres, la fase de tratamiento antifímico y la presencia de comorbilidades. En general, se encontró una menor CVRS en las mujeres, en los pacientes en la fase intensiva de tratamiento y en los que tenían alguna comorbilidad. Nuestros resultados son consistentes con estudios previos.¹⁵-¹⁸

En ese deterioro de la CVRS, las dimensiones más afectadas correspondieron a la limitación de roles debido a problemas físicos y a la percepción de salud global, lo cual es consistente con un estudio mexicano realizado previamente.¹⁹ Esto mismo fue observado en Pakistán, en donde dos de las tres dimensiones con puntajes más bajos correspondieron a las ya mencionadas.²⁰

Aunque en la región la incidencia de TB es mayor en hombres, las mujeres percibieron su CVRS con un mayor deterioro que los hombres, lo que ya ha sido descrito en diversos estudios. Por ejemplo, Chang et al.²⁰ encontraron en él que las mujeres con TB son más susceptibles de una menor CVRS. Dicho menoscabo puede ser explicado por distintas razones. En primer lugar, el temor al estigma social relacionado con la TB puede llevar a la mujer a negar su sintomatología y, por ende, buscar atención médica cuando su cuadro clínico es más severo.²¹ En segundo lugar, ciertos patrones sociales en algunas culturas, como la nuestra, incrementan la vulnerabilidad de las mujeres, pues, a pesar de recibir el diagnóstico de TB, deben continuar con las labores domésticas asignadas por su familia, lo que puede significar una carga adicional en la vida de la paciente.²² En ese sentido, la estructura social de países en vías de desarrollo contribuye a que las mujeres tengan una mayor carga laboral y, por lo tanto, el impacto de la TB sobre ellas se extiende a sus familias y al desarrollo de la sociedad.²³ En nuestro estudio, las subescalas de CVRS que presentaron una mayor diferencia entre hombres y mujeres fueron el funcionamiento físico y la limitación de roles debido a problemas emocionales, lo cual sugiere que la enfermedad podría ocasionar un significativo impacto psicosomático en las mujeres con TB.

Por otra parte, fue mejor percibida la CVRS de los sujetos que se encontraban en la fase de sostén de su tratamiento antifímico. Este hallazgo es similar al reportado en Uganda, en donde evaluaron la CVRS de 210 pacientes en tres diferentes etapas del manejo antifímico (antes de recibir tratamiento, fase intensiva y fase de sostén), encontrando una mejor CVRS en pacientes en fase de sostén.¹⁶ También estudios prospectivos han mostrado que los pacientes muestran una mejoría considerable en su CVRS conforme avanzan en su tratamiento.⁸,¹⁷,²⁴ Específicamente, en nuestro estudio, la mayor diferencia en la CVRS entre ambas fases se apreció en las dimensiones de funcionamiento social y limitación de roles, debido a problemas emocionales que, a su vez, fueron dos de los tres puntajes más bajos registrados en pacientes en fase intensiva. Dicho resultado sugiere que además de la importancia que tiene el tratamiento para la curación médica de la enfermedad, también confiere un beneficio en el ámbito socioemocional del paciente.

Un aspecto que merece atención especial en la TB es su asociación con enfermedades transmisibles (por ejemplo, VIH) y no transmisibles (por ejemplo, diabetes mellitus), y la potencial complejidad que representa su atención, así como el posible deterioro del bienestar de los pacientes. En nuestro estudio, apreciamos que los sujetos con alguna comorbilidad tuvieron un menor puntaje en todas las subescalas de la CVRS en comparación de los sujetos sin comorbilidades, siendo las más bajas aquellas referentes a la función física y al dolor físico. Estos resultados son consistentes con los reportados en estudios previos.²⁵-²⁷ Al respecto, es de especial importancia la diabetes y el VIH, puesto que ambas enfermedades constituyen factores de riesgo para adquirir o reactivar la enfermedad. Un estudio en Irán que evaluó la CVRS en pacientes con diabetes y TB mostró puntajes inferiores a la media en todas las dimensiones de salud, especialmente en la salud física.²⁵ Resultados similares se encontraron en un estudio prospectivo realizado en India, donde la CVRS fue peor en individuos con diabetes y TB, especialmente en los sujetos con glucemia no controlada, en comparación con sujetos sin diabetes.²⁸ Un estudio prospectivo en México encontró que pacientes con diabetes y TB tienen manifestaciones clínicas más graves, retraso en negativización de baciloscopia y una mayor probabilidad de fracaso del tratamiento, recurrencia y recaída, lo que podría afectar negativamente la CVRS de los pacientes.²⁹

Adicionalmente, existe evidencia de que pacientes con el binomio TB/VIH presentan una peor CVRS que sujetos sin su presencia. Por ejemplo, en Etiopía se realizó un estudio en pacientes con TB y coinfección por VIH, donde la CVRS fue peor en todas las escalas que en pacientes que sólo presentaban VIH.²⁶ En otra investigación realizada en Sudáfrica, la CVRS en pacientes con TB/VIH fue menor que en pacientes sin VIH, particularmente en las subescalas de función física, dolor y salud global, lo cual es consistente con nuestros resultados.²⁷

Así, nuestros hallazgos indican que tener una o más enfermedades agregadas a la TB tiene un impacto agravante en la CVRS del paciente. No podemos afirmar, sin embargo, si un tratamiento prolongado o diferente en pacientes con TB y comorbilidades tendría un efecto beneficioso en la CVRS, por lo cual es recomendable que nuevos estudios se lleven a cabo abordando este aspecto en la región. Y es que se ha señalado que resultados menores en las subescalas de salud mental y emocional en pacientes con comorbilidades estarían asociadas con la estigmatización de la TB y la coinfección por otros agentes como VIH, lo que lleva a aislamiento social.³⁰

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones metodológicas que deben ser tomadas en cuenta. Dado que se trata de un estudio transversal, no es posible establecer relaciones causa-efecto. Además, el cuestionario que empleamos (SF-36v2), aunque de amplio uso internacional, no fue específicamente validado para la población en estudio, lo que provocaría potencial sesgo de información en los resultados observados. Aun así, nuestros hallazgos son similares con el otro y único estudio mexicano publicado respecto del tema.¹⁸

Conclusiones

La TB es una enfermedad que tiene repercusiones negativas en la salud física y emocional del paciente. Lo que pudimos observar es que el régimen farmacológico logra mejoras sustanciales en ambos ámbitos del bienestar de un paciente. Debido a la aún elevada prevalencia nacional y regional de la TB, especialmente en poblaciones vulnerables, es conveniente que sistemáticamente se evalúe la CVRS en pacientes mexicanos con TB, lo que contribuiría a avanzar el conocimiento de la enfermedad, incorporando rutinariamente elementos psicosociales a los aspectos puramente médicos que son usados en la atención de los pacientes con TB. Este último aspecto podría incrementar el apego terapéutico y reducir el abandono del tratamiento.