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Introducción
El asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son dos enfermedades respiratorias comunes que están asociadas con la inflamación crónica de las vías respiratorias. En libros de texto los dos se describen como trastornos distintos; sin embargo, cada vez hay más conciencia de que en la clínica son muy parecidos. La clínica en muchos pacientes puede tener características de ambos. El término asma/EPOC denominado SOAE (sobreposición asma/EPOC) es un subconjunto de pacientes con persistencia y limitación del flujo aéreo que presentan características clínicas tanto del asma como de la EPOC.1
Los pacientes con SOAE han sido excluidos en gran parte de los estudios y, por lo tanto, la información sobre su epidemiología, patogénesis y el tratamiento son escasos. Existen prevalencias de asma en un 10 y 25% en la cohorte de asma. Otro estudio descrito en la cohorte EPOC tiene un 15% de ellos cumpliendo los criterios para SOAE. Otro estudio realizado en asmáticos que eran fumadores encontró que el 27% tenían SOAE. Empero, otro estudio más mostró que sólo el 7% de los pacientes con asma/EPOC tenían SOAE. Esta variación puede atribuirse en parte a los distintos criterios utilizados para diagnosticar SOAE en los estudios anteriores. La falta de consenso sobre una definición de SOAE ha llevado a la amplia gama en prevalencia que varía entre 11 y 56% en EPOC; 13 y 61% en asma, y 2% entre la población general.1-6
Asma y EPOC como enfermedades entrelazadas por los síntomas
En la última década, el interés en las características clínicas, importancia y consecuencias para los pacientes con síntomas superpuestas de asma y EPOC han sido renovados. En su estado más puro, las formas, el asma y la EPOC son entidades clínicas distintas y fácilmente reconocibles. Además, las pautas para el tratamiento del asma y EPOC están bien establecidas y basadas en la evidencia.
Las incógnitas siguen aumentando para los pacientes que están en este grupo de síndrome de solapamiento y que no responden a los tratamientos existentes, pero siguen siendo sintomáticos y con mayor riesgo para exacerbaciones. La ausencia de pautas de tratamiento se vuelve particularmente problemática cuando se considera el uso de biológicos. La experiencia con biológicos es más extensa con asma, pero los estudios de tratamientos para el asma a menudo excluyen a los sujetos con antecedentes de fumar. Además, en los estudios sobre EPOC, casi siempre se excluye el antecedente de asma. Por lo tanto, la orientación basada en la evidencia está ausente en gran medida como a lo que podría ser el mejor enfoque terapéutico, como también cuáles son las características de los pacientes predictivos al seleccionar un próximo tratamiento específico de los resultados con mayor probabilidad de reflejar respuesta al tratamiento.7
Como muchos pacientes con síndrome de superposición de asma-EPOC podrían no lograr el control de la enfermedad con los tratamientos existentes, la consideración y la selección de un agente biológico es una importante necesidad clínica no satisfecha, tanto para el clínico como para el paciente afectado.7
Evidencia de vida real a nivel mundial en el tratamiento con omalizumab con SOAE
Maltby et al. de la Universidad de Newcastle, Australia, abordaron esta pregunta en gran parte abierta, ¿cuáles son los efectos de omalizumab en esta cohorte de pacientes? El registro australiano de Xolair lo utilizó para evaluar el uso real de omalizumab para asma alérgica severa no controlada. Un total de 177 participantes fueron evaluados y 17 tuvieron un diagnóstico médico de EPOC. Omalizumab resultó ser equivalentemente efectivo en pacientes con asma alérgica grave y un diagnóstico médico de EPOC, así como asma grave sin EPOC. En el asma grave y la EPOC, el Cuestionario de Control del Asma (CCA) fue mejorado de 3.68 a 1.69 con la adición de omalizumab.8,9
Los estudios iniciales han demostrado que omalizumab puede ser útil en pacientes con SOAE. Ha demostrado mejorar los síntomas, reducir las exacerbaciones y la hospitalización; y mejorar parámetros de función pulmonar y requerimiento de esteroides reducido en estos pacientes. No obstante, se requiere un ensayo aleatorizado para validar aún más esta observación. Nayci et al. publicaron la efectividad del tratamiento con omalizumab en la superposición de asma-EPOC en 2016 y describió una reducción clínica en las exacerbaciones y el requerimiento de esteroides y mejores síntomas y parámetros de la función pulmonar en seis pacientes. Dammert et al. publicaron el uso de omalizumab en pacientes con EPOC y fenotipos atópicos en siete cohortes de pacientes con prueba de alergia positiva y mostraron que omalizumab redujo el número de exacerbaciones, hospitalizaciones y síntomas mejorados.9-11
Material y métodos
Se presentan cinco casos de pacientes con diagnóstico de síndrome de sobreposición asma/EPOC de acuerdo con los criterios establecidos (GINA/SEPAR) en el Departamento de Neumología (Clínica de Asma/EPOC) del Hospital Universitario de Puebla, México, pertenecientes a la clínica y a la Consulta Externa que tras la aplicación de omalizumab (300 mg SC cada mes) mejoraron significativamente sus síntomas y sus pruebas funcionales respiratorias, principalmente en la espirometría así como en el CCA. Los 5 pacientes dieron su consentimiento de presentación de casos.
Resultados
Se describen los 5 casos de pacientes entre 55-78 años, 60% con atopia familiar y el otro 50% atopia durante la infancia, 80% femenino y 20% masculino. Cien por ciento de los pacientes tuvieron diagnóstico de asma en la infancia-adolescencia. Cien por ciento de los pacientes presentaron tabaquismo positivo con un índice tabáquico entre 5-30 cig/día. Las radiografías de tórax presentaron en un 60% cambios crónicos de enfermedad pulmonar como: hiperinflación pulmonar, aumento de la trama broncovascular, etc. La espirometría en el 100% obstruida con respuesta a broncodilatador entre 13-22% que correspondió con el diagnóstico, los pacientes respondieron al tratamiento con esteroide inhalado de manera parcial con una puntuación en el CCA de 10 puntos con diferentes síntomas secundarios. Las pruebas cutáneas del 100% de los pacientes fueron positivas. En los niveles de IgE entre 67-150 UI/ml por peso y talla se administró un estándar de 300 mg de omalizumab cada 4 semanas. El CCA pretratamiento fue de 10 puntos en todos los pacientes, pero a las 4-6 semanas del tratamiento se incrementó de 20 a 25 puntos, mejorando significativamente los síntomas y datos espirométricos (Tablas 1 y 2). El 60% de los pacientes continuaron el tratamiento con esteroide inhalado y broncodilatador.
Tabla 1: Características clínicas de los pacientes con diagnóstico de sobreposición asma/EPOC.
| Paciente 1 | Paciente 2 | Paciente 3 | Paciente 4 | Paciente 5 | |
|---|---|---|---|---|---|
| Género | Femenino | Femenino | Femenino | Femenino | Masculino |
| Edad | 56 | 65 | 67 | 78 | 59 |
| Antecedente de asma familiar | - | + | + | + | - |
| Atopia en la infancia | + | - | + | - | + |
| Diagnóstico de asma | + | + | + | + | + |
| Tabaquismo | + | + | + | + | + |
| Índice tabáquico | 5 | 9 | 15 | 30 | 8 |
| Rx. de tórax | N | ANL | ANL | N | ANL |
| Espirometría | |||||
| REL | 68 | 67 | 65 | 65 | 65 |
| FEV1 | 57 | 56 | 55 | 58 | 60 |
| PosBD | 70 | 72 | 76 | 80 | 80 |
| % | 13 | 16 | 21 | 22 | 20 |
| ml | 230 | 250 | 310 | 340 | 300 |
| Pruebas cutáneas | + | + | + | + | + |
+ = Presente, - = Ausente; REL = Relación; FEV1 = Fracción espirada en 1 segundo; PosBD = Posbroncodilatador; ml = mililitros; N = Normal; ANL = Anormal (aumento de flujo broncovascular, atrapamiento aéreo).
Tabla 2: Mejoría clínica de los pacientes con síndrome de sobreposición asma/EPOC tras la aplicación de omalizumab.
| Paciente 1 | Paciente 2 | Paciente 3 | Paciente 4 | Paciente 5 | |
|---|---|---|---|---|---|
| Niveles de IgE (UI/L) | 110 | 150 | 104 | 98 | 67 |
| Dosis de omalizumab (mg) | 300 | 300 | 300 | 300 | 300 |
| CCA previo a omalizumab | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 |
| CCA posterior a omalizumab | 20 | 20 | 25 | 25 | 20 |
| Uso de inhaladores | BD/EI | BD/EI | BD/EI | BD/EI | BD/EI |
| Pretratamiento | + | + | + | + | + |
| Postratamiento | + | - | + | - | + |
| REL FEV1/FVC pre-OMA | 65 | 67 | 69 | 70 | 68 |
| FEV1 pre-OMA | 75 | 77 | 67 | 70 | 69 |
| REL FEV1/FVC pos-OMA | 66 | 67 | 70 | 70 | 69 |
| FEV1 pos-OMA | 80 | 81 | 82 | 85 | 90 |
CCA = Cuestionario de Control de Asma; BD/EI = Broncodilatador/esteroide inhalado; IgE: Inmunoglobulina E; OMA = Omalizumab (xolair); REL FEV1/FVC: relación volumen espirado en 1 segundo/capacidad vital forzada.
Discusión
Los pacientes cumplieron con todos los requisitos de diagnóstico de SOAE con mejoría parcial y síntomas persistentes. Así, se decidió bajo estudios anteriores de vida real descritos en pacientes con SOAE, iniciar con un tratamiento a base de omalizumab. El 100% de los pacientes presentó mejoría de los síntomas y en el CCA. El mayor porcentaje fueron mujeres como lo describe la literatura. Los pacientes toleraron el tratamiento sin presentar efectos adversos mayores, sólo los descritos en la aplicación del mismo (Figura 1).
Conclusión
Existe evidencia de que omalizumab mejora a los pacientes con sobreexposición asma-EPOC como lo demuestra la descripción de los cinco casos. En la era de la medicina personalizada, es importante caracterizar por completo a nuestros pacientes y prescribir el tratamiento que tiene como objetivo mejorar su calidad de vida siempre y cuando realicemos todo un estudio minucioso de las comorbilidades que lo complementen. Este trabajo demuestra como evidencia de vida real, el uso exitoso del omalizumab en los pacientes con síndrome de sobreposición asma-EPOC.
