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Neumología y cirugía de tórax

Print version ISSN 0028-3746

Neumol. cir. torax vol.77 n.1 México Jan./Mar. 2018

 

Trabajo de Revisión

Evaluación de la función respiratoria en pacientes que van a ser sometidos a cirugía de resección pulmonar

Preoperative functional assessment for lung resection candidates

Silvia Cid-Juárez1  2  * 

Pablo León-Gómez2 

Roberto A Mejía-Alfaro1 

Luis Torre-Bouscoulet1 

Laura Gochicoa-Rangel1 

1Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas, Ciudad de México; México

2Centro Especializado en Alergias y Neumología Tlalpan, Ciudad de México, México.

Resumen:

El cáncer de pulmón en estadíos tempranos es una causa principal de la cirugía de resección pulmonar con intento curativo. El identificar los factores de riesgo asociados a morbimortalidad posquirúrgicos y estimar la función pulmonar residual así como la reserva cardiopulmonar ayudan a reducir los riesgos perioperatorios así como a reducir la discapacidad física del paciente neumópata. El objetivo de este trabajo es ofrecer a los neumólogos y cirujanos de tórax una visión general de los aspectos prácticos de la valoración funcional preoperatoria en resección pulmonar, con la intención de que sea tomada en cuenta en beneficio de los pacientes.

Palabras clave: Resección pulmonar; cáncer pulmonar; espirometría; DLCO; cardiopulmonar; valoración funcional respiratoria

Abstract:

Lung cancer in early stages is a major cause of lung resection surgery with curative intent. The identification of risk factors associated with postoperative morbidity and mortality and the estimation of residual lung function as well as cardiopulmonary reserve help reduce perioperative risks as well as reduce the physical disability of the pulmonary patient. The objective of this work is to offer pulmonologists and chest surgeons an overview of the practical aspects of preoperative functional assessment in pulmonary resection, with the intention that it be taken into account for the benefit of patients.

Key words: Lung resection; lung cancer; spirometry; DLCO; cardiopulmonary; respiratory functional assessment

Introducción

Entre las indicaciones más comunes para resección pulmonar se encuentran el cáncer pulmonar, bronquiectasias, neumonías necrotizantes, secuelas de tuberculosis, enfisema pulmonar localizado, malformaciones congénitas y lesiones traumáticas. El tipo de resección más frecuente es la lobectomía (76.8%); seguida por la segmentectomía (14.8%), neumonectomía (6%) y bilobectomías (2.3%). Las complicaciones respiratorias posquirúrgicas se presentan en el 15-20% de los pacientes y son la principal causa de mortalidad. La mortalidad general asociada a la cirugía de resección pulmonar es de 3-4%1 y difiere dependiendo del tipo de resección pulmonar: 0.8-1.4% para segmentectomía, 2-4% para lobectomía y 6-8% para neumonectomías.2-5

En muchos casos estas resecciones se deben a la presencia de cáncer pulmonar, donde la cirugía puede ofrecer una opción curativa (estadíos tempranos I y II);6 por ello, realizar una adecuada valoración preoperatoria en pacientes candidatos a resección pulmonar ayudará a saber en quiénes el beneficio ofrecido supere el riesgo quirúrgico.

¿Qué es evaluación preoperatoria?

Es el abordaje global de un sujeto que necesita ser sometido a una intervención quirúrgica. Su objetivo es identificar aquel paciente que tenga alto riesgo de complicaciones perioperatorias y de discapacidad a largo plazo usando los estudios disponibles hasta el momento, así como el de asesorar adecuadamente al paciente sobre las opciones de tratamiento y los riesgos de cada uno de ellos, para que él pueda tomar una decisión informada.

En neumología la evaluación preoperatoria tiene como objetivo identificar a aquellos sujetos con alto riesgo de complicaciones cardíacas y respiratorias que puedan causar secuelas a mediano y largo plazo, VMI o VMNI prolongada, dependencia al O2 suplementario, traqueostomía, infecciones pulmonares, fístulas broncopleurales e incluso la muerte. En el abordaje preoperatorio de un paciente con patología pulmonar deberemos responder a tres preguntas:

  1. ¿Es la lesión resecable? (resección anatómica):

    1. Resecabilidad es la probabilidad de que una lesión neoplásica sea resecada de manera completa (cirugía curativa o potencialmente curativa).

  2. ¿El paciente es operable?, es decir, ¿Tiene reserva pulmonar suficiente para tolerar la resección? (operabilidad o resección fisiológica)

    1. Operabilidad es la probabilidad de que un paciente con una lesión resecable pueda intervenirse quirúrgicamente, resistir la resección pulmonar con buena posibilidad de sobrevida y de calidad de vida aceptable.

  3. ¿Existen contraindicaciones importantes para la cirugía propuesta?

    1. ¿Hay condiciones cardíacas inestables o activas?

    2. Se deben valorar las comorbilidades y estado funcional.

Evaluación inicial

Antes de iniciar con la evaluación funcional respiratoria, no deben pasarse por alto los antecedentes personales no patológicos (factores que limitan la vida diaria, exposiciones: tabaco, ambiental o domésticas) y patológicos del paciente (capacidad funcional, comorbilidades diagnosticadas, síntomas respiratorios). En la exploración física deben siempre buscarse signos de enfermedad cardiovascular o pulmonar, tratarlas de forma oportuna con la finalidad de mejorar la evolución posquirúrgica o incluso predecir posibles complicaciones.

Si el clínico concluye que la intervención es apropiada, entonces el cirujano con base en la imagen de la lesión (radiografía, tomografía) decidirá si el tumor es técnicamente resecable.

Para tomar una decisión adecuada de la intervención es importante considerar: el pronóstico del paciente, los riesgos perioperatorios y el impacto de la cirugía torácica en la función pulmonar a corto y largo plazo, ya que la cantidad de parénquima que se espera sea eliminado tendrá una clara correlación con la morbimortalidad posoperatoria.

Aunque la valoración cardíaca no es el objetivo principal de este trabajo, se menciona brevemente su algoritmo, ya que la cirugía pulmonar per se (neumonectomía, pleuroneumonectomía, la resección laringotraqueal y la broncoangioplastía) es considerada de alto riesgo quirúrgico (> 5% de mortalidad a 30 días). Además, la mayoría de la población candidata a cirugía de resección pulmonar es mayor de 60 años, y no es infrecuente la presencia de una enfermedad cardíaca documentada o asintomática (cardiopatía isquémica, la disfunción del ventrículo izquierdo, la enfermedad valvular cardíaca y arritmias) que se asocie a las complicaciones perioperatorias cardíacas.7,8

¿Por qué realizar valoración preoperatoria cardíaca a un paciente neumópata candidato a cirugía de resección torácica?

  1. Como ya se mencionó, la cirugía per se es considerada de alto riesgo quirúrgico.

  2. Si el paciente se considera de bajo riesgo cardíaco tras una minuciosa evaluación, la cirugía puede ser realizada con seguridad y sin retraso.

  3. Si el paciente tiene alto riesgo cardíaco, la reducción de ese riesgo mediante el tratamiento farmacológico será más costo-efectiva.

Por lo que las recomendaciones para realizar una valoración preoperatoria para que se someta al paciente a una cirugía abierta o toracoscópica son:

  1. Emplear índices de riesgo cardíaco para la estratificación del riesgo perioperatorio (NSQIP o LEE) 1B.9

    • Índice de Lee: comprende seis variables y es fácil de estimar el riesgo (Tabla 1).

      Tabla 1: Índice de Lee: variables utilizadas para estimar el riesgo quirúrgico. 

      Variables Puntuación
      Tipo de cirugía: de alto riesgo 1
      Cardiopatía isquémica 1
      Insuficiencia cardíaca congestiva 1
      Enfermedad cerebrovascular 1
      Diabetes en tratamiento con insulina 1
      Creatininina > 2 mg/dl 1
      Clase Puntos Complicaciones (%)
      I 0 0.4-0.5
      II 1 0.9-1.3
      III 2 4.9-7
      IV > 2 9-11

    • Índice de NSQIP: comprende 21 variables las cuáles deben ser ingresadas de manera electrónica a una aplicación en Internet (riskcalculator.facs.org) y calcula el riesgo para ocho desenlaces (Tabla 2).10

      Tabla 2: Índice de NSQIP: variables utilizadas para estimar 8 desenlaces del riesgo quirúrgico (riskcalculator.facs.org). 

      Desenlaces predictivos postoperatorios
      Muerte
      Neumonía
      Evento cardíaco
      Infección del sitio quirúrgico
      Infección del tracto urinario
      Tromboembolia venosa
      Falla renal
      Reoperación
      Estancia hospitalaria (días)
      Variables Puntuación
      Grupo de edad < 65
      65-74
      75-84
      > 84
      Género Femenino
      Estado funcional Independiente
      Parcialmente dependiente
      Totalmente dependiente
      Procedimiento de emergencia Sí
      No
      Clase ASA I-IV
      Tipo de herida Limpia
      Limpia contaminada
      Contaminada
      Sucia-infectada
      Diabetes No
      Sí: medicamentos orales
      Sí: insulina
      Hipertensión arterial Sí requiere medicación
      No requiere medicación
      Evento cardíaco previo Sí
      No
      Insuficiencia cardíaca congestiva dentro de los 30 días de la cirugía Sí
      No
      Disnea al ejercicio No
      En ejercicio moderado
      En reposo
      Uso de esteroides Sí
      No
      Tabaquismo en el último año Sí
      EPOC grave Sí
      No
      Ascitis en los 30 días previos a cirugía Sí
      No
      Sepsis en las 48 h de cirugía (respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, choque séptico) Sí
      No
      Insuficiencia renal aguda Sí
      No

  2. En pacientes con alto riesgo se considerará la determinación de troponinas cardíacas (cTnI y cTnT) antes de la cirugía y 48-72 h después, ya que permite evaluar el daño miocárdico clínicamente relevante.11

  3. Realizar el electrocardiograma de 12 derivaciones preoperatorio si hay uno o más factores de riesgo o si la cirugía per se implica intermedio a alto riesgo.11

  4. Realizar ecocardiograma en pacientes con alto riesgo quirúrgico, porque permite evaluar la función ventricular en pacientes asintomáticos, pues la presencia de disfunción sistólica del VI, la regurgitación mitral moderada a grave y el gradiente aumentado de la presión valvular aórtica están asociadas a mayor incidencia de eventos cardíacos mayores.11

  5. Las pruebas de imagen (RMN o TAC) con estrés se recomienda en pacientes con alto riesgo quirúrgico, o si presentan más de dos factores de riesgo (criterios de Lee), con una capacidad funcional baja (< 4 METS); sólo se indicarán si los resultados obtenidos en estas pruebas pueden influir en el manejo perioperatorio.11

  6. Determinar la capacidad funcional en equivalentes metabólicos (MET). Esto se determinará por una prueba de esfuerzo cardiopulmonar al medir el consumo de oxígeno (VO2). En caso de no contar con esta prueba se podría estimar (aunque no es recomendable) a partir de las actividades cotidianas que realiza el paciente (Figura 1). La presencia de una capacidad funcional menor a 4 METS se asocia con un incremento de las complicaciones cardíacas posoperatorias, así como un incremento en la mortalidad en la cirugía torácica (riesgo relativo RR: 18.7, IC95% 5.9-59).12 Este riesgo tan alto no es observado en cirugías no cardíacas ni torácicas, por lo que esto demuestra que la capacidad funcional está estrechamente ligada con la función pulmonar y el porqué debería estimarse la capacidad funcional midiendo de manera objetiva (VO2max), ya que es un factor predictor independiente de supervivencia.11

Figura 1: Determinación de la capacidad funcional a partir de MET, basado en Fletcher. 

Si las pruebas de valoración cardíaca son negativas a isquemia, procede la cirugía; sin embargo, si hay más de dos factores clínicos, y se han documentado datos de isquemia miocárdica, se valorará el riesgo-beneficio de la cirugía en ese momento, y se deberá iniciar el tratamiento médico óptimo, así como la revascularización coronaria si es requerida.11 Las recomendaciones de tratamiento son:

  1. Continuar con β-bloqueadores si el paciente ya los recibe o iniciarlos en los pacientes con > 2 factores de riesgo o en quienes tiene enfermedad isquémica conocida.

  2. Continuar con estatinas en pacientes que ya reciben este tratamiento.

  3. Continuar con aspirina en pacientes previamente tratados, valorando el riesgo de trombosis/sangrado.

  4. Suspender anticoagulantes orales no inhibidores de la vitamina K, entre 2-3 veces la vida media biológica si se considera que el sangrado será «normal» y entre 4-5 veces si hay alto riesgo de sangrado.

Evaluación funcional respiratoria

Todo paciente en quien se planeé una resección pulmonar, deberá ser estudiado con prueba de funcionamiento pulmonar, ya que permiten predecir el riesgo de complicaciones respiratorias y estimar adecuadamente la función pulmonar posoperatoria. Hasta el momento, no existe una sola prueba que sea confiable para predecir la probabilidad de que un paciente tolere la toracotomía y la resección pulmonar, por lo que se deberá evaluar la función pulmonar estática (espirometría y DLCO), determinar de forma cuantitativa la cantidad de función pulmonar que se perderá con la cirugía (cálculo del FEV1 y DLCO posoperatorios) y conocer la reserva fisiológica con la cuenta para la intervención (pruebas de ejercicio).13,14

a) Espirometría:

La utilidad de esta prueba de tipo mecánico es la medición del FEV1 (volumen espirado en el 1er segundo), un parámetro independiente de morbimortalidad.15 Se ha observado en diversos estudios que un FEV1 basal mayor del 60% del predicho, se asocia a una morbilidad respiratoria del 12% contra un 43-60% con un FEV1 menor del 30% del predicho.4,16,17

Respecto a la función residual, el FEV1 posoperatorio (FEV1po) estima la función pulmonar a los tres y seis meses, así en pacientes con un FEV1po menor del 40% del predicho, la mortalidad varía del 16 al 50%, mientras que en aquellos con FEV1po menor del 30% la mortalidad es tan alta como del 60%, así como un mayor riesgo de apoyo ventilatorio mecánico. En pacientes con EPOC moderado a grave, este escenario puede ser muy distinto con la cirugía de resección pulmonar, el FEV1 podría disminuir muy poco o incluso mejorar en el posquirúrgico inmediato y mantenerse así por el efecto de «reducción de volumen pulmonar».18-20 Así en EPOC, el FEV1po podría tener un papel limitado para predecir complicaciones al subestimar la pérdida de la función pulmonar.

Actualmente con la mejoría de las técnicas quirúrgicas, se sugiere que el valor de FEV1 del 30% del predicho sea el valor de corte para definir al paciente de bajo y alto riesgo para la resección pulmonar.4

b) DLCO

La medición del intercambio gaseoso mediante la difusión de CO medido en porcentaje del predicho es un predictor independiente de morbimortalidad posquirúrgica tanto temprano como tardío, y su valor correlaciona con la calidad de vida a largo plazo y el número de admisiones hospitalarias.4,16 Así, una DLCO menor del 60% predicho, la morbilidad respiratoria es de 40% y la mortalidad es del 25%.4,16,21 Por lo que todos los pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía de resección pulmonar, independientemente del resultado de la espirometría deberían contar con una DLCO, ya que ambos evalúan aspectos diferentes de la función pulmonar. También se ha demostrado que pacientes con una espirometría normal (FEV1 mayor del 80% del predicho), en más del 40% tendrán una DLCO anormal (menor del 80% del predicho) y el 7% de éstos tendrán una DLCO posoperatorio (DLCOpo) menor del valor del corte para definir alto riesgo quirúrgico.4,16,21,22

Así la DLCO en porcentaje del predicho es el predictor más fuerte de riesgo posquirúrgico y al igual que la espirometría un DLCOpo con valor < 30% define alto riesgo quirúrgico.4,23

c) Evaluación de la función pulmonar residual:

Previo al cálculo de la función pulmonar posoperatoria, deberá identificarse el área pulmonar a resecar; conocer el número de segmentos pulmonares que se perderán en la resección permite al clínico estimar los valores posquirúrgicos del FEV1 y DLCO.24

Esto se puede evaluar mediante la TAC de tórax, sin embargo, para conocer la contribución lobar o total del área a resecar se recomienda el escaneo cuantitativo de la perfusión-ventilación. El cálculo de la función pulmonar residual debe realizarse usando los valores absolutos y porcentajes del predicho preoperatorios de FEV1 y DLCO, usando las ecuaciones recomendadas para la población.24

a) Método perfusorio: Este método aporta datos sobre la cantidad de V/Q que recibe cada pulmón, mide la fracción de la perfusión total a resecar, evaluando así la función pulmonar residual, y correlaciona bien con la función pulmonar posquirúrgica. Por otro lado, no todo el parénquima que se planea resecar contribuye a la función pulmonar medido por las pruebas estáticas (espirometría y DLCO), por lo que se prefiere este método cuando la resección planeada es neumonectomía.

FEV1po = FEV1 (1-% contribución de la perfusión del pulmón resecado)

DLCOpo = DLCO (1-% contribución de la perfusión del pulmón resecado)

b) Método anatómico: Si la resección es lobectomía, se prefiere utilizar este método. No se recomienda realizar si la resección es neumonectomía, ya que este tiende a subestimar los valores del FEV1po y DLCOpo reales.

FEV1po = FEV1 * (# segmentos después de la resección/19)

DLCOpo = DLCO * (# segmentos después de la resección/19)

Aunque se han considerado valores corte tanto en FEV1 como para DLCO para contraindicar cierto tipo de resección (Tabla 3), la evaluación de la reserva cardiopulmonar por PECP es necesaria para hacer la decisión final de operabilidad.3,25,26

Tabla 3: Valores de corte de FEV1 y DLCO para contraindicar algún tipo de resección pulmonar. 

FEV1
posoperatorio		 DLCO
posoperatorio
Neumonectomía < 2 L o < 60% predicho < 60% predicho
Lobectomía < 1.5 L < 50% predicho
Resección en cuña o segmentectomía < 0.6 L < 40% predicho

d) Prueba de esfuerzo cardiopulmonar (PECP)

El objetivo de esta prueba es la medición de la reserva cardiopulmonar, en vez de la reserva pulmonar sola, ya que durante el ejercicio el sistema cardiovascular y respiratorio es estresado, simulando el efecto de una cirugía pulmonar mayor, con aumento en el consumo de O2 (VO2), de la producción de CO2 (VCO2) y del gasto cardíaco. Por lo que en esta prueba, estima la reserva fisiológica disponible para la intervención.27

El parámetro más usado y mejor validado de esta prueba es el VO2 máximo (medido de manera continua y precisa) ya que selecciona a los pacientes con alto riesgo de complicaciones y muerte, y predice la capacidad al ejercicio a largo plazo;27 así un paciente con VO2max mayor de 20 ml/kg/min o del 75% del predicho puede ir a una cirugía de resección pulmonar incluso a neumonectomía, con un riesgo bajo de morbimortalidad aceptable (7% de morbilidad respiratoria).4 Sin embargo, un paciente con VO2max menor de 10 ml/kg/min o menor del 40% del predicho, tendría muy alto riesgo de muerte posoperatoria o de complicaciones (13 y 90% respectivamente), por lo que este valor contraindicaría cualquier tipo de resección.28-31

La PECP debería realizarse en pacientes de alto riesgo (función pulmonar menor del 30% del predicho) ya que un VO 2 max bajo correlaciona con pobre pronóstico.4

Directrices de la evaluación preoperatoria

Hoy existen normas internacionalmente aceptadas para la valoración preoperatoria de estos pacientes, las guías ERS/ESTS (European Respiratory Society/European Society of Thoracic Surgeons) y ACCP (American College of Chest Physicians), son similares ya que usan las pruebas funcionales ya descritas y valores de corte similares para definir un paciente de alto riesgo; empero, el orden en que se realiza el abordaje es diferente:

• La guía ERS/ESTS recomienda realizar la PECP a todos los pacientes con función pulmonar basal menor del 80% del predicho (ya sea FEV1 o DLCO) y sugiere contraindicar la cirugía si el VO2max es menor de 10 ml/kg/min (Figura 2).32

Figura 2: Algoritmo de valoración preoperatoria recomendada por la guía ERS/ESTE 2009. 

• La guía ACCP clasifica a los pacientes de acuerdo con la función pulmonar residual (Figura 3):4

Figura 3: Algoritmo de valoración preoperatoria recomendada por la guía ACCP 2013. 

  • Paciente de bajo riesgo: la función pulmonar es mayor del 60% del predicho.

  • Paciente de alto riesgo: la función pulmonar es menor del 30% del predicho, por lo que es candidato a realizarse una PECP, y de acuerdo al VO2max obtenido el paciente es reestratificado en riesgo.

  • Con una función pulmonar entre 30-60% del predicho, se sugiere realizar pruebas de ejercicio de bajo costo (como la caminata o subir escaleras); aunque, estas pruebas no son estandarizadas y el VO2max es calculado. Además, en caso de tener una capacidad funcional baja por estas pruebas, el paciente tendría que ser llevado a la PECP para medir con precisión el VO2max.

  • La guía no contraindica la intervención cuando el VO2max es menor de 10 ml/kg/min; recomienda la evaluación de otras opciones de manejo, los riesgos en el posquirúrgico a largo plazo y el equipo médico junto con el paciente toman una decisión bajo una información fundamentada.

Otros parámetros de la prueba cardiopulmonar

De manera reciente se han evaluado otros parámetros de la PECP que puedan ser útiles para predecir el riesgo quirúrgico en especial en aquellos pacientes con un VO2max entre 10 y 20 ml/kg/min. El parámetro más prometedor es la pendiente de eficiencia ventilatoria (VE/VCO2) que describe el potencial del sistema respiratoria para eliminar el CO2 producido (VCO2) por el organismo, con el incremento el volumen minuto (VE) durante el esfuerzo. Una elevación anormal de esta pendiente suele estar relacionada con enfermedad cardíaca y pulmonar. En un estudio retrospectivo en pacientes con EPOC con neumonectomía, un valor de VE/VCO2 ≥ 34, fue el único predictor de mortalidad (riesgo de 5.5%).33 En otros estudios se observó que un valor de VE/VCO2 > 35 se asoció a un riesgo de complicaciones respiratorias posoperatorias tres veces mayor, así como una mayor mortalidad con independencia de la función pulmonar pre- y posoperatoria.34-36 Por lo que este parámetro podría ser útil en la evaluación de pacientes con un VO2max de 10-20 ml/kg/min (Figura 4).

Figura 4: Algoritmo de valoración preoperatoria recomendada por Salati. 

Conclusiones

Los principales factores de riesgo para complicaciones posoperatorias tras cirugía de resección pulmonar son la extensión de la resección, la presencia de enfermedad cardiovascular concomitante y la disminución de la reserva funcional pulmonar medida por pruebas funcionales respiratorias.

El número y la complejidad de las pruebas están determinados por la extensión de la resección y el resultado de los estudios funcionales iniciales. Idealmente todos los pacientes que vayan a ser llevados a cirugía de resección deberían contar con espirometría y DLCO, si estas pruebas son normales (> 80% del predicho) no se requiere mayor abordaje funcional. En caso de que exista alguna alteración en las pruebas funcionales, debería realizarse la PECP para no rechazar aquellos pacientes que podrían ser beneficiados con la intervención quirúrgica.

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Abreviaturas ACCP = American College of Chest Physicians. ASA = American Society of Anesthesiologists. CO = Monóxido de carbono. CO2 = Bióxido de carbono. cTnI = Troponina cardíaca I. cTnT = Troponina cardíaca T. DLCO = Difusión pulmonar de monóxido de carbono. EPOC = Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ERS = European Respiratory Society. ESTS = European Society of Thoracic Surgeons. FEV1 = Volumen espiratorio forzado en el 1er segundo. MET = Equivalente metabólico. PECP = Prueba de esfuerzo cardiopulmonar. po = Posoperatorio. RMN = Resonancia nuclear magnética. RR = Riesgo relativo. TAC = Tomografía axial computarizada. V/Q = Relación ventilación/perfusión pulmonar. VCO2 = Producción de bióxido de carbono. VE = Ventilación minuto. VE/VCO2 = Eficiencia ventilatoria para el bióxido de carbono. VI = Ventrículo izquierdo. VMI = Ventilación mecánica invasiva. VMNI = Ventilación mecánica no invasiva. VO2 = Consumo de oxígeno. VO2max = Consumo de oxígeno máximo.

Conflicto de intereses. Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Recibido: 10 de Enero de 2018; Aprobado: 23 de Febrero de 2018

*Autor para correspondencia: Dra. Silvia Cid Juárez, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas, Ciudad de México. Correo electrónico: chivis.cid@gmail.com

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