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Introducción
El trauma torácico es causa de muerte en el 25% de los pacientes con trauma sistémico mayor. Uno de los fenómenos patológicos más comunes es la persistencia de las colecciones hemáticas intrapleurales (hemotórax residual).1 El hemotórax residual oscila según las series entre el 1-20% de los hemotórax postraumáticos.2
Hemotórax residual. Se define como la presencia de sangre en la cavidad pleural que no pudo evacuarse a través del drenaje convencional, del mismo modo, persiste visible la zona opaca o densa en la radiografía o TAC del tórax, respectivamente.3,4 Asimismo, es considerado el factor de riesgo principal para el desarrollo de empiema.5
Antes de 1945 todavía se creía que la sangre libre en el espacio pleural no se coagulaba, sino que permanecía líquida por la pérdida de fibrina como consecuencia de los movimientos del corazón, diafragma y en general la pared del tórax.6 Gracias a Burford et al.,7 en 1945 se determinó mediante estudios histopatológicos seriados que la sangre intrapleural se coagulaba de manera generalizada después de su acumulación en la pleura, ya que estos autores observaron la formación de una película de fibrina y elementos celulares que cubrían la superficie de la pleura. Esa cubierta cada vez más gruesa envolvía las superficies parietal y visceral para formar una estructura sacular que contenía el hemotórax. Hacia el séptimo día proliferaban aún más los angioblastos y fibroblastos y la membrana continuaba su engrosamiento por el depósito y la organización del coágulo. En la cavidad se iniciaban los primeros depósitos de calcio, proliferaban aún más los fibroblastos y continuaba el aumento en el grosor de la membrana. Los primeros depósitos bacterianos se iniciaban después del décimo día y, una vez coagulado, era imposible drenarlo por sonda y se requería cirugía para lograr su drenaje.6,7
Los centros con mayor experiencia en el manejo de hemotórax establecen que se requiere un volumen estimado mediante TAC de tórax de 500 ml para decidir la evacuación quirúrgica del hemotórax residual.8 Por otro lado, sugieren un manejo conservador en los casos donde el volumen estimado es igual o menor de 300 ml.9
La estrategia quirúrgica de elección en la actualidad para el drenaje de hemotórax residual es la cirugía toracoscópica videoasistida (VATS, del inglés video assisted thoracoscopic surgery).8,9 La justificación para emplear VATS como estrategia principal incluye: 1) disminución de la estancia intrahospitalaria, 2) menor costo de atención hospitalaria y 3) menor frecuencia de toracotomía por persistencia del hemotórax.10 Incluso existen reportes donde se ha empleado VATS en adultos mayores con resultados satisfactorios, así la edad no es un factor que contraindique el procedimiento.11
El procedimiento de toracotomía se reserva para casos no resueltos por VATS o coexistencia de atrapamiento pulmonar (fibrotórax).3
El presente estudio está basado en nuestra experiencia en el manejo del hemotórax residual postraumático que nos es enviado de hospitales de segundo nivel de atención, sitio en donde no se puede resolver o no tienen los recursos humanos o de infraestructura para hacerlo.
Material y métodos
A través de una estadística descriptiva se analizaron en forma retrospectiva los expedientes de los pacientes con diagnóstico de hemotórax residual postraumático que ingresaron a nuestra unidad hospitalaria y que fueron referidos de un Hospital de Segundo Nivel del Área Metropolitana de la Ciudad de México (CDMX) y estados aledaños, en el período comprendido del 01 de enero de 2015 al 30 de junio de 2017. Las variables evaluadas fueron: unidad de referencia, edad, sexo, modalidad traumática, tiempo desde el trauma inicial hasta la cirugía, comorbilidades, cantidad promedio de hemotórax drenado, lesiones asociadas, estancia hospitalaria (desde el ingreso en unidad receptora a la fecha del alta), tiempo de retiro del tubo pleural, hemitórax afectado, procedimiento quirúrgico realizado, tratamiento antibiótico, tiempo quirúrgico, imagenología utilizada, reoperación, estancia en unidad de terapia intensiva, complicaciones locales y sistémicas y mortalidad (Tabla 1).
Tabla 1: Comparación de abordajes.
| VATS | Toracotomía | |
|---|---|---|
| Sexo | Masc 11 Fem 2 | Masc 15 Fem 1 |
| Edad | 16-61 años | 17-68 años |
| Cantidad drenada | 100 ml-600 ml | 100 ml-800 ml |
| Estancia IH | 4-27 días | 7-21 días |
| Hemitórax afectado | Der 38%-Izq 62% | Der 56%-Izq 44% |
| Drenaje torácico pre | 3 (23%) | 5 (31.2%) |
| Lapso para cirugía | 7 días-8 sem | 2 días-6 sem |
| Morbilidad | 0 | 4 (25%) |
| Mortalidad | 0 | 0 |
| Total | 29 | |
Diferencias entre el grupo con abordaje VATS a la izquierda y el grupo operado por toracotomía a la derecha.
Resultados
Se revisaron 29 expedientes que cumplieron con los requisitos necesarios para incluirse en nuestro estudio, de éstos 10.3% eran del sexo femenino con un rango de edad de 32 a 51 años, 89.6% del sexo masculino con rango de edad de 16 a 68 años. Las principales causas fueron: 13.7%, accidente automotor; 37.9%, caídas; 31%, arma punzocortante; y 13.7%, arma de fuego. El 27.5% presentaba alguna comorbilidad siendo diabetes mellitus la principal con el 75% de las mismas. En 14 pacientes (48.2%) se presentó complicación asociada, donde destacaron: paquipleuritis con 57.1% y lesiones asociadas: fracturas costales en 42.8%. El abordaje fue toracoscópico en el 44.8% de los casos con un tiempo quirúrgico promedio de 134 min (Figuras 1-3); y un abordaje por toracotomía en el 55.1% con un tiempo quirúrgico promedio de 178 min, decidiéndose el abordaje con base en estudios de imagen, tiempo de evolución y comportamiento clínico.
Figura 1: Abordaje mínimamente invasivo para drenaje de hemotórax, sitios de heridas por sondas pleurales previas.
Figura 3: Hallazgos transoperatorios, drenado de material hemático coagulado y fibrina intratorácica con liberación pulmonar.
Se drenó en promedio 400 ml de hemotórax en todos los casos. El hemitórax izquierdo fue el más afectado con un 51.7% mientras el derecho se vio afectado en el 48.3% de los casos. En el 100% de los casos se contó con estudio de imagen previo: tomografía computada y radiografía, asimismo, con una cobertura antibiótica en todos los casos. Se promedió un total de 22.5 días, desde que se presentó la lesión hasta recibir la atención quirúrgica por parte de nuestra área. En tres de los pacientes (10.3%) se había realizado un procedimiento quirúrgico previo en la unidad de referencia, pero fue necesario una reintervención; el 79.3% de los pacientes se manejaron inicialmente con drenaje torácico y en un 10.3% no existió ningún manejo previo sólo el diagnóstico y su referencia. Todos los pacientes fueron manejados en hospitales de segundo nivel, provenientes de los diversos centros hospitalarios de la zona metropolitana de la CDMX y estados aledaños.
En nuestra unidad promediaron un total de 22.5 días de estancia intrahospitalaria (EIH), con un tiempo promedio de la cirugía al retiro de la sonda endopleural (SEP) de cinco días. Existieron complicaciones locales y sistémicas en un 21% (cuatro pacientes) de los casos, siendo un 25% para cada uno de los siguientes padecimientos: infección de sitio quirúrgico superficial, pancreatitis, neumonía y oclusión por adherencias. No se presentó ningún caso de mortalidad u otra complicación mayor en esta revisión.
Discusión
El hemotórax residual es una complicación en la mayoría de los casos de manejo inicial inadecuado de los pacientes con trauma. En este estudio observamos que los pacientes eran enviados de otras unidades hospitalarias en donde no existe cirugía torácica.
En el estudio realizado por Karmy-Jones et al.12 el universo de pacientes fue similar a nuestro estudio, el sexo masculino predominó, las causas fueron similares predominando trauma cerrado; en cuanto a las comorbilidades y cantidad de hemotórax drenado también fue similar. Sin embargo, en las lesiones asociadas y mortalidad su índice fue mayor (9%) en comparación con la de nosotros.
Los estudios preoperatorios, en particular la tomografía computada fue la que determinó la conducta quirúrgica de los casos revisados, se dio cobertura antibiótica dirigida a grampositivos como en otros estudios.13,14 En nuestro grupo predominó la afección del hemitórax derecho y nuestra tasa de empiematización fue mayor a un 55 contra 18%.12 Los pacientes que acudieron a nuestra unidad venían referidos de otros centros hospitalarios con manejo previo y diferimiento en la decisión quirúrgica, lo cual también impactó en la estancia intrahospitalaria con un alargamiento de la misma.
La toracoscopia resulta una alternativa rentable y adecuada para el manejo de estos pacientes siempre y cuando sea posible resolver este padecimiento por esta vía de abordaje. Sin embargo, el manejo inadecuado y el diferimiento en el envío por las unidades de salud emisoras puede resultar en que esta alternativa de abordaje no sea posible, tal como se vio comparativamente en nuestro estudio, pues se recomienda que los pacientes sean sometidos a toracoscopia dentro de las primeras 24 a 72 h del fracaso del drenaje pleural.
Por tanto, en nuestra opinión sugerimos valorar de inicio todos los casos que sean posibles donde se encuentre trauma torácico por el cirujano de tórax dentro de las primeras 24 a 72 h, para tomar las decisiones terapéuticas adecuadas y no retrasar el tratamiento quirúrgico, en caso de ser necesario, con el impacto en la EIH, costos y morbimortalidad que esto implica.15-17
Conclusiones
El hemotórax residual postraumático es una patología aún frecuente en nuestro medio debido en gran parte al desconocimiento en el manejo inicial de los pacientes traumatizados, o bien al manejo inadecuado de los drenajes pleurales. Cuando la resolución con sonda pleural de manera inicial no es posible, el tratamiento quirúrgico temprano bien aplicado en centros especializados disminuye las complicaciones asociadas; y por consiguiente, mejora el pronóstico de pacientes que en su mayoría se encuentran en edades productivas.
Es importante identificar los factores que predisponen al fracaso en el manejo de esta patología y contar con el entrenamiento necesario para la resolución inicial en unidades hospitalarias de segundo nivel con el fin de mejorar la educación quirúrgica básica y evitar la saturación de servicios hospitalarios en unidades de referencia. Cabe mencionar que en nuestro país el manejo del trauma se atiende en el segundo nivel de atención, dejando a los institutos de salud como unidades de referencia para atender las complicaciones. También es importante destacar que hoy, las técnicas toracoscópicas tienen mayor beneficio en este tipo de pacientes.
