Introducción

La ruptura cardíaca es considerada la lesión más grave del trauma cardíaco, con elevada tasa de mortalidad.¹ La disrupción de la pared libre del ventrículo derecho, es la forma más frecuente de presentación de esta entidad y se acompaña de lesiones óseas como son las costillas y el esternón.^2-4 La contusión cardíaca no complicada es la variedad más común en los traumatismos torácicos cerrados. Sin embargo, la ruptura cardíaca generalmente es un hallazgo de la autopsia dada la poca frecuencia con que el enfermo logra llegar vivo al hospital.⁵

Las lesiones cardíacas contusas se relacionan con accidentes ocasionados por altas velocidades, que provocan impactos torácicos severos que se acompañan de lesiones cardíacas debidas a la compresión del corazón entre el esternón y la columna vertebral, durante la diástole o la fase isovolémica de la sístole, lo que aumenta la presión intracardíaca provocando rupturas septales auriculares o ventriculares que, además, pueden ocasionar elongación de músculos papilares y cuerdas tendinosas con la consiguiente insuficiencia tricuspídea o mitral.^6-9 Pocos casos de ruptura cardíaca traumática con supervivencia prolongada han sido descritos en la literatura. El objetivo de presentar este caso es la poca frecuencia en que se dan y el éxito en el tratamiento y la buena evolución del paciente.

Caso clínico

Hombre de 29 años de edad, el cual ingresó al Hospital Central de la Cruz Roja Mexicana por ambulancia, con antecedente de 30 minutos antes presentar derrapamiento en motocicleta y choque contra un poste de concreto. Se realizó manejo avanzado de trauma ATLS (del inglés advanced trauma life soport): vía aérea permeable, control cervical, hipoventilación en hemitórax derecho, palidez de tegumentos y taquicardia, consciente y orientado. TA: 90/60 mmHg, FC: 120X’, FR: 22X’, T: 36 ^oC, Sat. O₂: 99%. A la evaluación secundaria, hipoventilación y matidez en hemitórax derecho, con equimosis en cara lateral de tórax, taquicárdico, pálido y diaforético. Se realizó FAST (del inglés focused assessment with sonography in trauma) con resultado negativo para líquido libre en cavidad peritoneal. En las placas de ingreso se observó en la radiografía anteroposterior de tórax velamiento de pulmón derecho (Figura 1). Se colocó sonda endopleural con gasta 1,800 mL hemáticos, después se trasladó de manera urgente a quirófano, realizándose toracotomía anterolateral derecha con hemotórax de 600 mL coagulado, se evidenció coágulo parcialmente adherido a lesión en cara lateral de pericardio de 5 cm de longitud de donde provenía sangrado activo, se prolonga la lesión de pericardio haciéndose una ventana amplia de 15 cm y se ve lesión sobre la base de la orejuela derecha de 5 cm de bordes irregulares, con sangrado activo, se realizó taponamiento parcial digital y después con sonda Foley #14, haciéndose rafia con surgete continuo con prolene vascular doble armada 4-0 y cierre de pericardio dejando una ventana pericárdica de 3 cm (Figuras 2 y 3).

Figura 1 Velamiento de hemitórax derecho. 

Figura 2 Rafia de la orejuela derecha. 

Figura 3 Ventana pericárdica. 

El paciente pasa a terapia intensiva continuando tratamiento con hemoderivados, con radiografía de tórax adecuada (Figura 4). Al cuarto día de posquirúrgico se extuba y se retiran sondas endopleurales y es dado de alta de terapia. Se realizó ecocardiograma que reporta disfunción ventricular derecha y disminución del volumen de eyección y velocidad, dándose de alta a los 12 días con radiografía de control sin alteraciones (Figura 5).

Figura 4 Posquirúrgico mediato, sondas endopleurales. 

Figura 5 Radiografía AP de tórax el día que se dio de alta. 

Evolucionó de manera favorable manejándose con metoprolol 25 mg VO cada 24 h y con valoración a los 6 meses clase funcional de I, con ecocardiograma sin cambios importantes al previo, insuficiencia funcional I de la válvula tricúspide. Al año y dos meses posterior a la lesión y evento quirúrgico se encuentra realizando actividades deportivas normales y asintomático. Con radiografía normal (Figura 6).

Figura 6 Radiografía al año dos meses de evolución. 

Discusión

La ruptura cardíaca secundaria a traumatismo torácico cerrado (TTC) suele ser un hallazgo en la autopsia, dado que muy pocos casos pueden llegar con vida al hospital. En una serie sobre 546 autopsias realizadas en TTC, el 64% presentaban rotura de una o más cámaras cardíacas. La primera descripción de rotura cardíaca diagnosticada y reparada quirúrgicamente fue realizada en 1955 por Desforges et al.^6-8 Por lo regular, los casos descritos de rotura cardíaca por TTC que llegaron vivos al hospital no sobrevivieron más de 30-60 min¹ y se han descrito pocos casos con supervivencia prolongada.^10-12

La supervivencia de la rotura cardíaca secundaria a TTC es muy inferior a la secundaria a lesión penetrante. Así, en la serie de Baillot et al.^11-13 que incluía roturas cardíacas o de aorta, la mortalidad para los que llegaron vivos al hospital fue de 8.5% en las heridas penetrantes y del 43% en las secundarias a TTC. Si tenemos en cuenta que en ellas se incluían lesiones de aorta y lesiones valvulares, podemos inferir que la mortalidad por rotura cardíaca es notablemente superior.

En cuanto a la localización de la ruptura, todas las series apuntan al ventrículo y, sobre todo, al ventrículo derecho como la cámara más a menudo lesionada en los TTC.^2,3

En lo que se refiere a las lesiones asociadas a las roturas por TTC, lo más frecuente es la presencia de fracturas costales (90%), por lo común las seis primeras costillas izquierdas, fractura esternal (85%) y laceración o contusión pulmonar (50%). En este caso no existieron lesiones óseas asociadas. En cuanto a las lesiones extratorácicas, lo más frecuente es la rotura hepática (60%) y esplénica (30%).^3,7 Este paciente no presentó lesiones abdominales.

El mecanismo del trauma es la contusión de las cámaras cardíacas sobre los fragmentos de costillas o de esternón fracturados; aunque la presencia de casos de rotura cardíaca sin fracturas óseas pone de manifiesto la importancia de los movimientos de aceleración y desaceleración en la génesis de la lesión. La presentación clínica dependerá de la integridad del pericardio. Cuando éste permanece íntegro, la rotura cardíaca se manifiesta con taponamiento cardíaco, el cual conlleva mayor mortalidad y es responsable de la diferencia en dicha mortalidad entre las lesiones contusas y penetrantes que cursan siempre con rotura pericárdica y generalmente sin taponamiento. En ocasiones la rotura pericárdica es aislada, lo cual puede asociarse a herniaciones cardíacas en ocasiones fatales.^8,12 En los casos de rotura pericárdica asociada a la cardíaca, la presentación clínica es el shock hipovolémico por hemotórax masivo.¹⁴

Nuestro paciente presentó ruptura pericárdica, con un coágulo que parcialmente contenía el sangrado con tamponade parcial, por lo cual sobrevivió. Cuando se sospeche que el hemotórax masivo es debido a rotura cardíaca o de aorta, siempre que no provoque insuficiencia respiratoria severa, no existe indicación para la colocación de un drenaje torácico dado que éste liberará el efecto hemostático que la presión del tórax ejerce sobre la rotura cardíaca, facilitando la hemorragia y obligando al pinzamiento del tubo torácico para evitar la exanguinación.

La presencia de hemotórax masivo es una de las indicaciones de toracotomía de urgencia, como lo fue en nuestro paciente que al observar el gasto mayor a 1,500 se decidió operar de urgencia.^9-15 Tras la toracotomía lateral, o bien mediante esternotomía se procede a la reparación quirúrgica de la rotura, la cual requiere en el caso de roturas ventriculares circulación extracorpórea (CEC) frecuentemente, mientras que en el caso de las roturas auriculares pueden ser manejadas sin CEC siempre que se trate de forma adecuada el shock hipovolémico, destacando el papel de la perfusión con adrenalina que mantiene la actividad cardíaca y cierta presión arterial en los casos de exanguinación extrema.

Nuestro abordaje no fue por esternotomía, sino por toracotomía anterolateral derecha, lo que permitió descartar lesión de parénquima pulmonar. Se descubrió lesión pericárdica de 5 cm y lesión de aurícula derecha, haciendo reparación sin CEC y perfundiendo adrenalina para mantener la función cardíaca. No se ha encontrado reporte de caso de lesión cardíaca auricular derecha con reparación y adecuada evolución a largo tiempo con tan poca afectación funcional, pese al grado de lesión como lo fue nuestro paciente; por lo tanto, es de importancia describirlo y registrarlo.

Conclusiones

En pacientes con trauma con sangrado mayor a 1,500 cm³ por sonda pleural, es indicativo la toracotomía de urgencia en quirófano, salvo que presente inestabilidad hemodinámica severa o paro presenciado, entonces se realizará en cubículo de choque como toracotomía de emergencia. Las lesiones por ruptura cardíaca son poco frecuentes con una mortalidad muy alta, éste es un caso extraordinario con muy buena evolución. El ultrasonido extendido a tórax (E-FAST), es una muy buena alternativa no invasiva y rápida para determinar líquido en la cavidad pleural, ahorra la demora de la realización de radiografías y puede servir para determinar la necesidad de colocación temprana de sonda pleural. Este estudio también es muy sensible y útil para determinar derrame pericárdico; tal vez, en este caso, hubiera sido muy útil hacerlo.