Introducción

La influenza es una enfermedad infecciosa que normalmente se caracteriza por presentar un cuadro de inicio súbito caracterizado por fiebre (≥ 39 ^oC), mal estado general (fatiga), cefalea, dolores musculares (mialgias); y con al menos uno de los siguientes síntomas respiratorios: tos, dolor de garganta (odinofagia) o disnea. Por lo general, la provoca uno de dos tipos de virus: influenza A o influenza B (la influenza C provoca infecciones leves en el tracto respiratorio superior o incluso no provoca síntomas. Afecta a personas jóvenes, pero no es tan común como los otros dos tipos).

La mayoría de las personas infectadas con influenza se sienten enfermas por varios días y luego se recuperan pero en algunos casos, la influenza puede conducir a neumonía, otras complicaciones e incluso la muerte; a diferencia del síndrome de infección respiratoria aguda (SIRA), el cual también se manifiesta con inicio súbito de síntomas más uno de los siguientes síntomas respiratorios: tos, odinofagia, disnea o coriza pero sin llegar a causar complicaciones ni mucho menos la muerte del paciente.^1)-(4

De los tres el más patogénico es el virus A, en el siglo XX ocurrieron tres pandemias ocasionadas por el cambio antigénico de cepas de influenza A. La primera pandemia de 1918-1919 (llamada influenza Española a pesar de haber iniciado en Kansas) es el suceso contra el cual se comparan todas las demás, debido a un número sin precedente de víctimas. Hasta 40 millones de personas murieron en todo el mundo por esta pandemia, la enfermedad era propagada de una ciudad a otra (en algunos cálculos se estima que las muertes totales se acercaron a los 70 millones).⁵

La protección de las personas depende de haber estado ya expuestas al virus a través de una infección o de una vacuna contra el mismo. En cualesquier de los casos, el sistema inmunológico «recuerda» el virus y crea anticuerpos específicos para neutralizarlo la siguiente vez que penetre el cuerpo. No obstante, los virus de la influenza pueden mutar o cambiar con mucha rapidez. Una de las maneras en que cambian se denomina «variación antigénica del virus» (antigenic drift). Son pequeños cambios que se producen en los genes de los virus de la influenza A, B y C y que ocurren de manera continua con el tiempo a medida que el virus se reproduce de forma constante durante un año. Comúnmente estos pequeños cambios genéticos producen virus que presentan una relación bastante cercana entre sí, la cual puede ilustrarse mediante la ubicación cercana que tienen en un árbol filogenético.

Casi siempre los virus que están estrechamente relacionados entre sí comparten las mismas propiedades antigénicas, y un sistema inmunitario expuesto a un virus similar normalmente lo reconocerá y responderá (a veces esto se denomina protección cruzada). A veces estos pequeños cambios genéticos pueden acumularse con el tiempo y transformarse en virus antigénicamente diferentes (alejados en el árbol filogenético). Cuando esto ocurre es posible que el sistema inmunitario del cuerpo no reconozca esos virus y se produzca un brote epidémico o potencialmente pandémico.

El otro tipo de cambio se llama «cambio antigénico mayor» (antigenic shift). El cambio antigénico mayor (se puede presentar ≥ 10 años) es un cambio abrupto e importante en los virus de la influenza A que ocurre cuando dos virus de influenza diferentes infectan una misma célula, lo cual da como resultado nuevas proteínas de hemaglutinina o nuevas proteínas de hemaglutinina y neuraminidasa en un nuevo virus de la influenza que produce infección en los seres humanos. El cambio que resulta en un nuevo subtipo de influenza A o un virus con hemaglutinina o una combinación de hemaglutinina u neuraminidasa surgió de una población animal que es tan diferente del mismo subtipo en humanos que la mayoría de las personas no tiene inmunidad al nuevo virus, y puede tener como resultado una enfermedad prevalente y grave. Producto de esta recombinación pueden aparecer cepas con características nuevas, este fenómeno se ha llamado reordenamiento (reassortment).

Una pandemia de influenza ocurre cuando un nuevo subtipo o cepa de virus de influenza se desarrolla a partir del cambio antigénico y se propaga a nivel mundial. Los virus de influenza A sufren ambos cambios, mientras que los virus de influenza B tiene cambios o variaciones antigénicas menores. En 2009 una pandemia menos mortal que la de los brotes del siglo XX fue resultado de una combinación única de cambios genéticos y un reordenamiento molecular o genético causante de la resistencia antiviral.^6-8

El objetivo de este estudio es conocer el comportamiento de la morbilidad asociada a los casos corroborados de influenza a partir de la temporada pandémica hasta hoy.

Material y métodos

Se hizo la revisión de los concentrados anuales de reportes de casos sospechosos (casos recolectados mediante la vigilancia epidemiológica de las USMI [Unidades de Salud Monitoras de Influenza]), que fueron confirmados por el Laboratorio Estatal de Salud Pública (LESP) y que están resguardados en Excel a partir del evento pandémico de 2009 hasta el término de la temporada 2016 (semana epidemiológica 20), por el Departamento de Micobacteriosis y Enfermedades Trasmisibles de la Subdirección de Epidemiología del Instituto de Salud del Estado de México (ISEM). Las muestras analizadas en el LESP fueron obtenidas de hisopado nasofaríngeo y se realizó la determinación viral mediante reacción de polimerasa en cadena (PCR) en tiempo real para determinar si se trataba de influenza A-pdm, influenza A, influenza B (y sus subtipos), influenza AH1 y AH3. Estos reportes o registros fueron con base en la plataforma que se diseñó por la Dirección General de Epidemiología (DGE) como parte de la estrategia de vigilancia centinela de la influenza pandémica.⁹

Se realizó un análisis descriptivo de cada uno de los períodos de tiempo analizados para determinar frecuencia simples y acumuladas de presentación por época y compararlos entre sí, empleando medidas de tendencia central y dispersión. Para la comparación entre los períodos de tiempo analizados se calcularon por igual los porcentajes.

Aunque es un estudio epidemiológico cabe mencionar que se tomaron en cuenta los principios éticos y bioéticos en lo que se refiere al resguardo de la información y confidencialidad de los pacientes.

Resultados

Acorde a nuestra base de datos encontramos que hubo un total de 17,177 casos sospechosos a los cuales, como parte de los lineamientos federales, se les tomó muestra para identificar influenza al 100% de hospitalizados vs. el 10% de los ambulatorios. De éstos sólo 3,829 (22.29%) del total de sospechosos resultaron positivos para algún tipo de virus de la influenza; de ellos, el 20.06% correspondió para hospitalizados (3,447 casos) y el 2.22% para los ambulatorios (383 casos). De acuerdo con la plataforma, la identificación de virus fue la siguiente: AH1N1PDM-09, INF-A, INF-B y AH3; y acorde con nuestra base de datos observamos al inicio que en el total de temporadas acumuladas prevaleció el AH1N1PDM-09 con 2,227 casos (58.16% de 3,829 vs. 12.96% de 17,177 sospechosos), seguido de AH3 con 734 casos identificados (19.16% de 3,829 vs. 4.27% del total de sospechosos), en tercer lugar INF-A registró 475 casos (12.40% de 3,829 vs. 2.76% de los sospechosos), y finalmente el virus que menos se identificó fue el de INF-B con 393 confirmados (10.26% de 3,829 vs. 2.28% de todos los sospechosos). La relación de frecuencias simples y acumuladas por temporada y tipo de virus en los nueve meses analizados se señalan en la Tabla 1.

Tabla 1: Relación de casos confirmados de tipos de influenza por temporada anual y por mes de temporada alta. N = 3,829 

Al determinar el total de virus identificados por cada temporada apreciamos que en las temporadas 2009-2010 y 2015-2016 se registró el mayor número de casos confirmados de influenza, correspondiendo en su mayoría a esta última temporada (903 vs. 871), seguidos de las temporadas 2013-2014 y 2011-2012 con 713 y 664 casos confirmados respectivamente. Las temporadas 2014-2015, 2012-2013 y 2010-2011 relativamente con muchos menos casos confirmados, siendo de 224-220 y 214 respectivamente. Acorde al total de casos corroborados de influenza (3,829), los porcentajes por temporada fueron mayores para la 2015-2016 (23.58%), seguida de la 2009-2010 (22.74%). La relación de frecuencias acumuladas por tipo de virus y porcentajes correspondientes por temporada analizada (octubre a junio) se puede ver en la Tabla 2.

Tabla 2: Relación de frecuencias acumuladas por tipo de virus identificado por temporada y sus porcentajes correspondientes en relación al total identificado: N = 3,829. 

Dado que el protocolo de vigilancia centinela se lleva a cabo en virtud de monitorear el comportamiento de todos los virus de influenza y como tal o principalmente el de la influenza pandémica (AH1N1PDM-09), observamos que los casos confirmados se han comportado a la baja prácticamente desde la temporada posterior a la pandemia, obviamente en ésta el número de casos fue significativo: 801 (91.9%) de 871 eventos de influenza registrados (del total de virus identificados) vs. 35.96% del total de casos acumulados sólo por AH1N1PDM-09 (2,227) (Tabla 1). Posterior a la pandemia los casos fueron a menos en las otras temporadas; no obstante, en las siguientes seis temporadas su curso en relación con la temporada anterior fue de alzas, llamando la atención que esto fue cada 2 años (2011-2012/2013-2014 y 2015-2016); también el hecho de que en las otras temporadas (2010-2011-2012-2013 y 2014-2015) el número total de casos confirmados por temporada fue muy significativo, pero en muchos menos casos 10, 2 y 1 caso, respectivamente. Con independencia de ello, el curso estacional que presentó el virus pandémico desde el 2009-2016 fue durante las temporadas de otoño y todo el invierno sobre todo en esta época en los meses de enero y febrero donde se registraron 735 y 571 casos confirmados que correspondieron a 33.00 y 25.63%, respectivamente, del total de casos por virus pandémico (Tabla 1 y Figura 1).

Figura 1: Casos confirmados de influenza AH1N1-PDM por temporada evaluada en cuanto a presentación por mes de temporada alta. N = 2,227. 

Dentro de la vigilancia centinela que incluye a todos los virus causantes de influenza, encontramos (fuera de la pandémica) que acorde a su prevalencia destacaron: AH3 (734), INF-A (475) e INF-B (393). El primero no tubo relevancia en las primeras tres temporadas dado que se encontró en 1, 55 y 20 casos por temporada (2009-2010/2010-2011 y 2011-2012, respectivamente). Sin embargo, en las otras cuatro temporadas se evidenció un aumento considerable de 113, 103, 153 y 289, respectivamente, para los ciclos 2012-2013, 2013-2014, 2014-2015 y 2015-2016; esto comparado con los virus de INF-A e INF-B, donde INF-A se identificó en 68 casos durante la pandemia y posterior a ella con casos por arriba de 100 en las temporadas 2010-2011 y 2011-2012 (138 y 171 respectivamente), continuando a la baja en las últimas 4 temporadas (17, 41, 12 y 28 casos respectivamente); e INF-B con casos identificados relativamente muy bajos en las primeras seis temporadas de 1, 11, 5, 88, 29 y 58 casos, a diferencia de esta última 2015-2016 donde mostró un número de casos considerable de 201 que correspondió al 51.14% del total de casos confirmados en todas las temporadas. En el global, la relación de frecuencias absolutas con sus porcentajes por tipo de virus así como su asociación a frecuencias relativas y relativas absolutas acorde con el total de casos identificados por virus y su relación con el total de temporadas observadas se muestran en la Tabla 3.

Tabla 3: Relación de frecuencias absolutas, relativas y relativas acumuladas por de tipo de virus identificado por temporada y sus porcentajes correspondientes en relación con número total de cada virus identificado. 

Discusión

Como es de suponerse y acorde a la historia de la influenza, siempre que aparece una nueva cepa capaz de infectar al ser humano se presentará un evento pandémico. A la fecha desde que se tomó interés por investigar la causa de la influenza se han registrado siete pandemias, la primera en 1580 y las otras en los pasados 100 años (comenzando en 1890, 1900, 1918, 1957 y 1968). Se cree que antes de la pandemia de 1918 circularon los virus H3N2 y H2N2 que luego fueron sustituidos en la mayor pandemia de la influenza (Española-1918) por el H1N1, y que de nuevo en la llamada influenza Asiática (1957) circuló un nuevo virus H2N2, que sustituyó repentinamente al virus H1N1 que ya había circulado en la población humana anteriormente. De manera similar, una nueva cepa pandémica llegó en 1968 (la llamada influenza del Hong-Kong) que mostró un cambio a H3N2 y rápidamente sustituyó al virus H2N2 que circuló entre 1957 y 1968. Técnicas seroarqueológicas -probando los anticuerpos de gente que vivió durante estas epidemias- han demostrado que la cepa de 1890 fue un virus H2N8, la cepa de 1900 fue H3N8, y la cepa de 1918 fue un virus H1N1, el cual apareció de nuevo en 1977 y aún está en circulación junto con la cepa H3N2, pero que a partir de un reacomodo o reordenamiento genético mediante un drif y shif antigénico apareció una nueva cepa de H1N1 conocida como cepa porcina, que desencadeno la última pandemia en el 2009.^6,7,10

Como se ha referido, ambos virus tipo A (H1N1 y H3N2) junto con el H1N1PDM y el virus tipo B han estado circulando desde entonces posterior a la pandemia. La vigilancia de éstos en nuestro estado radica en que al hacer el análisis global (de las siete temporadas) no encontramos cambios importantes en cuanto a que la circulación de los virus A y sobre todo el H1N1 pandémico-09 y no pandémico continúan prevaleciendo sobre los virus tipo B y el tipo AH3N2. En conjunto, en todas estas temporadas se han registrado 2,702 casos confirmados por los virus tipo A, siendo 2,227 por AH1N1PDM y 475 por INF-A (presumiblemente H1N1 estacional). Comparado con el AH3N2 que si bien es cierto circula desde 1968 a nivel mundial, en nuestro estado su prevalencia es baja con 734 casos corroborados en estas siete temporadas incluida la pandémica, así como influenza B que en todos estos años registró el menor número de casos con sólo 393, tal como se muestra en la Tabla 2 de frecuencias acumuladas.

Si bien, el total de eventos sospechosos en estas siete temporadas fue de 17,177 casos sospechosos, los casos confirmados tanto de pacientes hospitalizados como manejados de forma ambulatoria representó sólo el 22% (3,829 casos positivos) para alguno de estos tipos de virus. A pesar del cambio que hubo de una nueva cepa pandémica llama la atención que del total de virus identificados su promedio fue de 22.74% en la temporada 2009-2010, en esta última (2015-2016) sin tener un impacto significativo comparado el número de casos de AH1N1pdm del ciclo 2009-2010 (801 casos) vs. 385 de la última temporada, se incrementó el promedio total a 23.58%, resaltando el repunte del virus AH3 (7.54%-289 casos) sobre cualquier otro virus y en cualquier otra temporada (Tabla 2).

En cuanto a frecuencia absoluta y sus porcentajes de prevalencia llama la atención que si vemos los dos polos de la historia en nuestro estado a partir de la pandemia a la temporada actual, tenemos que la influenza pandémica AH1N1 fue de 35.9% vs. 39% de AH3. Por igual y aunque el número de casos en toda la historia de estas siete temporadas han sido los menores de todos, el aumento de casos asociados a influenza B también es significativo observando en ambos polos de las temporadas de influenza un cambio de eventos de 0.25 a 51%. Al hacer el análisis de las frecuencias relativas y relativa acumulada se corrobora que para nuestro estado (Estado de México), los virus que más han prevalecido son el pandémico (AH1N1 y el AH3) (Tabla 3). Finalmente, el objetivo de la vigilancia enfocado a los casos causados por la influenza AH1N1PDM es importante señalar que estos han predominado en los meses de diciembre a marzo o sea finales de la temporada de otoño y todo el invierno, y que han mostrado un curso bianual en cuanto a incremento en los casos confirmados, por lo que podríamos considerar que posiblemente la siguiente temporada 2016-2017 no tengamos un número elevado de casos de influenza pandémica (Figura 1).

Conclusiones

Recordar que «Las pandemias pueden ocurrir cuando tres condiciones están presentes: tiene que darse una carencia de inmunidad al virus por parte de la población; el virus tiene que tener la capacidad de infectar a los humanos; y el virus tiene que desarrollar una manera eficiente de transmitirse entre personas». Haciendo un análisis de estas siete temporadas acorde a sus frecuencias absolutas y relativas acumuladas (Tabla 3) podemos concluir que la influenza pandemia a partir de 2011-2012 ha tenido un comportamiento estable a pesar de que ha tenido ciertas alzas en cuanto a número de casos, pero de forma bianual. Lo que la convierte en una influenza prácticamente estacional. La influenza AH3 que es la segunda en cuestión de prevalencia su mayor número de casos es sólo en la temporada 2015-2016; y que para ambos virus, el mayor número de casos en todas las temporadas fue entre diciembre-marzo vs. enero-abril. La influenza A y B no representan un impacto por el momento, para nuestro estado a pesar de que la B repuntó en esta última temporada (pero no más de 100 casos).