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Introducción
La tráquea tiene como función llevar el aire inspirado hacia las zonas de intercambio gaseoso. Este órgano es un tubo semirrígido flexible que se extiende desde el borde inferior del cartílago cricoides, después entra a la cavidad torácica, transita por el mediastino y a nivel de las vértebras torácicas 4a o 5a se bifurca en dos bronquios principales (hasta la carina). La tráquea normalmente tiene una longitud de 10-11 cm, con variaciones por edad, sexo y raza.1 Para la población mexicana en mujeres, la longitud media es de 8.6 ± 0.5 cm (16.6 ± 0.7 anillos), y en hombres 9.1 ± 0.9 cm (17.9 ± 1.6 anillos).2
La estenosis traqueal (ET) posintubación es la reducción del área transmural de la vía aérea, producto de la respuesta inflamatoria y cicatrización, secundaria a necrosis inducida por pérdida de flujo sanguíneo regional.3,4 La estenosis traqueal es una enfermedad debilitante y en muchas ocasiones pone en riesgo la vida del paciente.5
En cuanto al tratamiento, cuando la zona afectada por la estenosis es única, no abarca más de 50% de la longitud de la tráquea y si las condiciones generales del paciente lo permiten, la mejor opción terapéutica es la resección completa de la estenosis y la anastomosis terminoterminal de la tráquea proximal y distal a la lesión, 6,7 con resultados satisfactorios que oscilan del 87-95%.3),(8)-(10
El tratamiento implica un abordaje multidisciplinario que requiere una adecuada selección y preparación del paciente, además de una técnica meticulosa. A pesar de lo cual, la morbilidad general luego de la resección traqueal es de 17 a 45%,8 la recurrencia de la estenosis del 5 al 22% y la mortalidad es de 1.8 a 5%. Siendo los factores predictores de recurrencia encontrados, la infección del sitio de la anastomosis, traqueostomía previa, el que la estenosis afecte la laringe y la tensión, así como resección traqueal previa.5,9,11-14
El presente estudio permitirá conocer los factores predictores de recurrencia de estenosis en la cirugía de resección traqueal, con el fin de prevenir y minimizar las complicaciones y reestenosis en el grupo de pacientes de riesgo.
Material y métodos
Se trata de un estudio observacional, retrospectivo realizado en el Servicio de Cirugía de Tórax del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas de la Ciudad de México, centro terciario de formación y referencia para patología traqueal.
Se incluyeron los datos de pacientes con diagnóstico de estenosis traqueal y/o laringotraqueal, sometidos a resección traqueal y reconstrucción en el período del 1 de enero 2008 al 31 de diciembre del 2012. Se realizó la revisión del expediente clínico de 155 pacientes. Fueron incluidos los expedientes de pacientes con estenosis traqueal confirmada operados de resección y anastomosis traqueal y laringotraqueal y mayores de 15 años. Se excluyeron los expedientes incompletos y perdidos durante el seguimiento.
La técnica quirúrgica fue descrita previamente por Grillo, Pearson y Couraud,3,10 (Figura 1) se colocó un punto mentoesternal para conservar la posición de flexión cervical forzada, el cual se mantuvo durante seis días, el egreso se dio al séptimo día.
Figura 1: Técnica quirúrgica de la anastomosis traqueal. A) Anastomosis terminoterminal con puntos separados, sutura absorbible. B) Nudos por fuera de la anastomosis.
Seguimiento
El seguimiento se realizó por consulta externa a los 15, 30, 60 y 90 días, posteriormente cada tres meses hasta completar dos años de seguimiento. Se tomaron los siguientes criterios para considerar recurrencia de estenosis: mejoría temporal seguida de nueva ocurrencia de síntomas y evidencia clínica de estrechamiento de la luz de la vía aérea central, confirmado por espirometría, tomografía y/o fibrobroncoscopia que requiriera nueva dilatación para obtener mejoría de los síntomas.
Definimos los resultados como: a) satisfactorios: cuando el paciente cursa sin síntomas o los mismos no limitan el desempeño de su vida habitual, con la vía aérea permeable sin utilizar dispositivos artificiales de protección como cánulas de traqueostomía, férulas de Montgomery o stent traqueales de forma permanentes; b) insatisfactorios: si el paciente requiere algún dispositivo de forma permanente para garantizar la vía aérea permeable.
Recolección de los datos
Se realizó la revisión retrospectiva del expediente clínico. Se evaluaron variables de filiación, antecedentes médicos y quirúrgicos cervicales, así como la realización de traqueostomía previa a la resección, tipo de resección, compromiso laríngeo, número de anillos y la ubicación de la estenosis. Las variables para evaluar el resultado terapéutico incluidas fueron: complicaciones, morbilidad y mortalidad.
Análisis de datos
El programa empleado para el análisis fue IBW SPSS versión 20.0. Las variables categóricas fueron presentadas en número y porcentaje; las variables continuas como media y desviación estándar. Para los factores predictores de recurrencia se realizó un análisis de regresión logística univariado y multivariados. Las diferencias fueron consideradas estadísticamente significativas cuando se encontró una p < 0.05.
Resultados
Pacientes
Se reclutó para el análisis un total de 155 pacientes (Figura 2). Con predominio del sexo masculino en 66.5% (103/155). La edad media del grupo fue de 32.8 años ± 13.2 (desviación estándar). La etiología encontrada de la estenosis fue secundaria a intubación (incluyendo postraqueotomía) en el 96.8% (150/155) de los casos, y en un 3.2% (5/155) la etiología fue inmunológica/reumática. En el 34.8% (54/155) de los casos presentaron antecedentes médicos. El antecedente de traqueotomía se presentó en el 33.5%(52/155).
La severidad de la estenosis evaluada por Cotton fue: Tipo I: 14.2% (22/155); tipo II: 20.6% (32/155); tipo III: 56.1% (87/155), y tipo IV: 9% (14/155). La afectación de la laringe por la estenosis se presentó en el 38.1% (59/155). El componente dinámico (malasia) se presentó en el 6.5% (10/155). La longitud media resecada fue de 2.9 cm ± 1.05 cm (1.5-5.5 cm). El número medio de anillos resecados fue 4.17 ± 1.5 (2-7 anillos). La estenosis se encontraba ubicada en el tercio proximal de la tráquea en el 76.1% (118/155) del tercio distal en el 10.3%(16/155). La tensión de la anastomosis se reportó en el 14.1% (22/155). La cirugía posterior a una resección traqueal sólo se realizó en 1.9% (3/155), con 2 eventos de recurrencia.
Evolución
La frecuencia de complicaciones fue de 33.5% (52/155), siendo la más frecuente la reestenosis en el 21% (33/155), en segundo lugar la dehiscencia parcial de la anastomosis con un 2.5% (4/155). Las complicaciones menores reportadas fueron infección del sitio quirúrgico, neumonía, hematoma cervical y enfisema cervical. El resultado final fue satisfactorio en el 94.2% (146/155), en el 5.8% (9/155) se requirió empleo de cánula de traqueostomía o férula de Montgomery de forma permanente. La mortalidad perioperatoria (30 días) no se presentó en esta serie. Cabe mencionar que en el análisis retrospectivo revisado no se reporta la identificación o no de nervio laríngeo recurrente. Se completan la revisión de las características generales y evolución de este grupo en la Tabla 1.
Análisis univariado y multivariado
Con el propósito de analizar los potenciales factores asociados a recurrencia de estenosis, realizamos un análisis de regresión logística que incluyó a las siguientes variables independientes: el compromiso laríngeo por la estenosis (OR: 3.27, IC 95%:1.47-7.25, p = 0.002) y la longitud de la resección mayor de 4 cm (OR: 2.55, IC 95%: 1.07-6.07, p = 0.03). En la Tabla 2 se incluye el resto de las variables evaluadas).
Tabla 2: Análisis univariable de los factores de predicción de reestenosis.
IC = Intervalo de confianza; OR = Odds ratio a Chi-cuadrado de Pearson asintótico. b APP: Antecedentes pasados patológicos (diabetes mellitus). c Meyer-Cotton (grado I = 0-50%, grado II = 50-70%, grado III = 70-99%, y grado IV = 100%).
En el análisis mutivariado el único factor identificado estadísticamente significativo fue el compromiso laríngeo (OR 2.915, IC 95%: 1.278-6.651, p = 0.011) (Tabla 3). No se incluyó en el análisis el grupo de pacientes reoperados por la baja frecuencia de los mismos.
Discusión
Para los pacientes que tienen estenosis traqueal la resección y anastomosis representa el estándar de oro del tratamiento. En el presente estudio la frecuencia de complicaciones fue del 33%, siendo la recurrencia de la estenosis la más frecuente con 21%, la mortalidad fue nula. La morbilidad global luego de la cirugía de resección traqueal oscila entre 17% y 45%,8 y la mortalidad del 0 al 2.4%.6,8
Para los casos de reestenosis existe una alta frecuencia de variabilidad que va del 2.5% al 22%,6,8,12 la causa es multifactorial. La definición heterogénea de la misma es un factor que afecta los reportes, en muchas ocasiones no se reporta la recurrencia de la estenosis, en otras ocasiones la necesidad de dilatación posoperatoria no es considerada recurrencia.6 Nosotros definimos recurrencia de la ET como mejoría temporal seguida de síntomas recurrentes y clínica con evidencia de estrechamiento recurrente, comprobado por espirometría, tomografía y/o fibrobroncoscopia, que requiriera nueva dilatación. Las complicaciones anastomóticas, particularmente la reestenosis producto por la producción de tejidos de granulación en el sitio de la anastomosis.8 Mutrie et al. reportan que el 17% de sus pacientes requirieron dilataciones posoperatorias.9
Bibas et al. reportaron un 44% de complicaciones, siendo la reestenosis la más frecuente con 16%, identificando como factores para complicaciones la presencia de comorbilidades, resección traqueal previa y las resecciones extensas superiores a los 4 cm.8
De la misma manera Nakache et al. evaluaron 136 pacientes sometidos a resección traqueal y laringotraqueal, identificando como predictores de éxito en la intervención: el compromiso laríngeo (subglótico), el grado de obstrucción grado IV de Meyer-Cotton, la presencia de traqueotomía previa y patología secundaria de la vía aérea.15
Wright et al. tuvieron 9% de complicaciones de la anastomosis en 901 pacientes. Demostraron que la mortalidad es de 7.4%, la cual es superior a los pacientes que no presentan complicaciones anastomóticas con sólo un 0.01% (OR 13.0, p = 0.0001). Los factores identificados como predictores de complicaciones anastomóticas fueron la reoperación, diabetes mellitus, longitud de la resección mayor de 4 cm, resección laringotraqueal, edad menor de 17 años y la necesidad de traqueostomía antes de la cirugía.6
En nuestro análisis multivariado el compromiso laríngeo (OR: 2.91, IC 95%: 1.2-6.6, p = 0.011) es el único factor de riesgo que se asoció al de recurrencia de ET. Para los pacientes operados en nuestra institución con compromiso del cricoides se le ofrece cirugía tipo Pearson.16 Macchiarini et al.17 reportaron un 41% de complicaciones tempranas (antes de los 30 días) con una tasa de éxito del 95%, para dicha técnica.
La longitud de la resección superior o igual a 4 cm, así como la tensión de la anastomosis fueron factores de confusión que no llegaron a ser significativos, pero con una fuerte tendencia estadística. Se ha demostrado que una longitud mayor de resección se correlaciona con una mayor tensión en la anastomosis. Se sugirió un límite de seguridad para la resección de 4.5 cm (lo que corresponde a 1,000 g de tensión) con el fin de minimizar complicaciones de la anastomosis.6
Los reportes de éxito para la cirugía de resección traqueal se encuentran entre el 86% al 100% (Tabla 4), nuevamente se plantean criterios variables para definir éxito. Para nosotros un resultado satisfactorio fue la ausencia de limitación física habitual y el no necesitar de dispositivos artificiales para garantizar la permeabilidad de la vía aérea, para la cual tuvimos una tasa de éxito del 94%. Únicamente el 5.8% de los casos requirió del empleo definitivo de algún dispositivo artificial que garantizara la permeabilidad de la vía aérea.
La cirugía de resección traqueal es un reto para los cirujanos torácicos, los buenos resultados son producto de una adecuada selección de pacientes, cooperación de los pacientes, realización cuidadosa y meticulosa de la cirugía, y de los cuidados posoperatorios estrictos que minimicen e identifiquen factores adversos para la evolución.
Limitaciones del estudio
La principal limitación de nuestro estudio es su naturaleza retrospectiva, a pesar de lo cual seleccionamos objetivos y variables de resultados muy definidos, con un número importante de pacientes reclutados, lo que hace a nuestros resultados de gran utilidad. Otra debilidad la representa la definición de éxito no estandarizada, donde no se incluye la función laríngea o la calidad de vida, y se basa únicamente en la ausencia de una nueva intervención, el cual es un aspecto anatómico netamente.
Conclusiones
La estenosis traqueal requiere un abordaje multidisciplinario. La resección y anastomosis terminoterminal ofrece buenos resultados en los pacientes posintubación. La extensión de la estenosis que compromete la laringe, representa el factor de riesgo que hemos identificado como predictor de recurrencia.
