PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente del sexo femenino de 30 años. Padecimientos crónico degenerativos negados. Antecedentes quirúrgicos negados.

Acudió por presentar dolor abdominal tipo cólico de una semana de evolución, el cual inició a nivel del hipocondrio derecho y posteriormente migró a la fosa iliaca izquierda. Refirió acudir al médico particular, donde recibió tratamiento sin mejoría, y presentó aumento del dolor, por lo que acudió a valoración a nuestra unidad.

A la exploración física la paciente se encontró en malas condiciones, consciente, orientada, deshidratada, con pérdida de la turgencia de la piel, abdomen distendido, ausencia de peristalsis, dolor generalizado a la palpación media y profunda, rebote positivo.

Signos vitales: presión arterial: 90/40 mmHg; frecuencia cardiaca: 115 lpm; frecuencia respiratoria 20 rpm; temperatura: 36.2 °C; satO₂ 99%.

Dentro de los resultados de laboratorio se encontró: Leu: 4.5; Neu: 81; Hb: 12,6; Hto: 38; Plt: 476; gluc: 116; urea: 244; Cr: 4.2; BT: 1.2; BD: 1.1; TGO: 35; TGP: 87; FA: 160; DHL: 199; albumina: 4.2; 7Na: 124; K: 5.5; Cl: 68; Tp: 15.7; INR: 1.3; TPT: 25.1.

Usg abdominal: Colección sólida en fosa iliaca derecha, heterogénea de 5 x 6 cm y otra adyacente de forma redonda, sólida, hiperecogénica con presencia de líquido libre en la fosa iliaca derecha. Asas intestinales dilatadas, con presencia de abundante materia fecal y peristalsis ausente en su totalidad, sugestiva de oclusión intestinal parcial por probable apendicitis complicada.

Se realizó laparotomía exploradora y se encontró 200 ml de líquido inflamatorio libre en la cavidad, presencia de intususcepción del íleon, aproximadamente 40 cm, con necrosis y perforación a 80 cm de la válvula ileocecal (figuras 1 y 2), así como una lesión de aspecto poliploide pediculada (figura 3 y 4). Se decidió realizar resección del intestino afectado e ileostomía y dar por terminado el procedimiento quirúrgico. La paciente pasó a la UCI intubada y con apoyo de aminas vasoactivas. Horas más tarde falleció.

Munoz Munoz et al

Figuras 1 y 2 Presencia de intususcepción intestinal entero-entérica a 80 cm de válvula ileocecal 

Munoz Munoz et al

Figuras 3 y 4 Presencia de pólipo intestinal con necrosis 

Reporte de patología: lesión polipoide de íleon con estroma edematoso con vasos capilares y denso infiltrado inflamatorio con predominio de eosinófilos, necrosis isquemia extensa. Íleon y yeyuno con edema submucoso, denso infiltrado inflamatorio de tipo agudo y crónico, mesotelio reactivo (figura 5 y 6).

Munoz Munoz et al

Figuras 5 y 6 Cortes de patología 

DISCUSIÓN

El diagnóstico preoperatorio es difícil por la presentación tan poco específica que suele presentar en los adultos⁸.

La mayoría de los pacientes se presentan con síntomas que sugieren obstrucción intestinal. El dolor abdominal es el síntoma más común (93.3%), seguido del vómito y náuseas. La hematoquecia, diarrea, cambios en los hábitos intestinales, estreñimiento y distensión abdominal son otros síntomas no específicos que se pueden presentar⁹.

A la exploración física suele encontrarse presencia de distensión abdominal con datos de irritación peritoneal, ausencia o disminución del peristaltismo y la presencia de una masa abdominal palpable (presente en menos del 9% de los casos). La triada clásica con presencia de masa palpable, dolor abdominal y heces en “jalea de grosella” es poco frecuente y es más común en pacientes pediátricos, si la presentación es crónica con varios días de evolución, el paciente se puede presentar con datos de peritonitis o isquemia intestina con dolor desproporcionado a los hallazgos a la exploración física. También pueden presentarse signos de choque como hipotensión y taquicardia¹⁰.

Los exámenes de laboratorio comúnmente van a revelar elevación de los glóbulos blancos y elevación de los rectantes de fase aguda como la proteína C reactiva. La radiografía de abdomen revelará los signos típicos de obstrucción intestinal o perforación, como distensión de asas intestinales con ausencia de gas en colon⁸.

El ultrasonido representa el principal estudio en pacientes pediátricos, pero también se ha utilizado en pacientes adultos y demuestra el signo característico de la “diana” o de la “dona” que se visualiza con una vista transversal, y de forma longitudinal se observa una masa en forma de salchicha. Recientemente, con el uso creciente de estudios de imagen como la tomografía computarizada/resonancia magnética (TC/RM) se ha incrementado el diagnóstico radiográfico preoperatorio. El estudio más sensible para el diagnóstico en los adultos es la tomografía, con una sensibilidad del 58-100%. Con esta se puede precisar el nivel, sitio y causa de la obstrucción³.

En cuanto al tratamiento, la intususcepción intestinal en adultos se ha tratado quirúrgicamente con la resección primaria debido a la gran probabilidad de origen maligno¹⁰.

Generalmente la resección del segmento afectado con o sin presencia de isquemia con una posterior anastomosis primaria se puede realizar en casos de intususcepción entero-entérica o que involucre al hemicolon derecho asociado a obstrucción, cuando se encuentra involucrado el hemicolon izquierdo se recomienda realizar la resección con un procedimiento de Hartmann o realizar una anastomosis primaria más una ileostomía de protección, que puede ser considerada dependiendo de la situación y los factores de riesgo que puedan precipitar a una fuga de la anastomosis⁶.

CONCLUSIONES

La intususcepción es una patología poco frecuente en adultos y de difícil diagnóstico, que requiere de una amplia sospecha diagnóstica. La tomografía es el estudio de elección para el diagnóstico de la intususcepción intestinal, sin embargo, la verdadera causa de intususcepción se diagnostica con precisión mediante el estudio histopatológico posterior.

El tratamiento es quirúrgico, realizando resección del intestino afectado y valorando la anastomosis primaria según las condiciones del paciente, la cirugía puede realizarse por laparoscopía o abierta, lo que dependerá de las habilidades y experiencia del cirujano.