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INTRODUCCIÓN
En diciembre de 2019, una infección respiratoria aguda grave causada por el nuevo Coronavirus 2019 (SARS COV-2, COVID-19), comenzó a extenderse desde Wuhan a toda China, y de ahí a todo el mundo. Hasta el 01 de junio 2020 se han reportado 6’679,668 de casos confirmados, dentro de los que se incluyen 374,247 muertes1.
Entre los posibles medios de transmisión se encuentra la vía respiratoria, por gotas de flush, generadores de aerosol y contacto con fómites. Se ha descrito transmisión fecal-oral, sin evidencia contundente al respecto2.
Los trabajadores de la salud están expuestos continuamente a este virus, lo que implica que tienen una elevada propensión a enfermarse. La infección en personal de salud, además de representar un costo relevante, genera una disminución de los recursos humanos disponibles para atender a una población en crisis.
La atención quirúrgica es un pilar fundamental en cualquier sistema de salud, tanto por los procedimientos electivo, como por los procedimientos de urgencia que se realizan.
Por lo anterior, ante una emergencia médica como la pandemia del COVID-19, surge la importancia de capacitar, preparar y educar al personal médico para protegerse y prevenir contagios.
Considerando la importancia de capacitar al personal de salud, específicamente a médicos y residentes de especialidades quirúrgicas, se ha realizado esta revisión con la experiencia publicada por nuestros colegas alrededor del mundo. El objetivo de este trabajo es describir las medidas de protección que deben seguirse de una manera clara y sencilla, dirigida al personal quirúrgico de nuestro país, así como especificar las indicaciones para procedimientos quirúrgicos de urgencia y electivos durante la pandemia.
PROTOCOLO DE SEGURIDAD DEL PERSONAL QUIRÚRGICO
El elemento principal del protocolo de seguridad durante la pandemia es el uso adecuado del Equipo de Protección Individual (EPI). Este debe ser utilizado en cualquier intervención quirúrgica o procedimiento que se lleve a cabo en la sala de quirófano.
El conocimiento y capacitación sobre la colocación y retiro del equipo es tan importante como el uso del equipo completo. Por este motivo se presenta a continuación, la lista de los elementos que incluye el EPI, así como también la secuencia, paso a paso, de la colocación y retiro del equipo.
Equipo de protección individual (EPI)
Los elementos que deben incluirse en el EPI, de acuerdo a la recomendación de la Asociación Española de Cirujanos, son los siguientes (figura 1):
Foto: Otorgada por los autores
Figura 1 Equipo de protección individual. (a) Bata de manga larga impermeable, (b) mascarilla tipo N95, (c) cubrebocas tricapa, (d) gafas tipo google, (e) pantalla de cobertura facial completa (careta), (f) guantes de nitrilo largos (un par), (g) gorro quirúrgico desechable (h) segundo gorro quirúrgico desechable, y (i) botas quirúrgicas.
Bata de manga larga impermeable.
Mascarilla tipo N95. Nota: La mascarilla quirúrgica convencional no ofrece protección si existen aerosoles. En condiciones ideales, se prefiere el uso de mascarilla sin válvula, ya que las mascarillas con válvula no protegen al paciente de nuestros microorganismos.
Cubrebocas tricapa.
Equipo de protección ocular ajustada para evitar el riesgo de contaminación por aerosoles. Nota: Se recomienda el uso de gafas de protección tipo google.
Pantalla de cobertura facial completa o careta. Nota: El uso de careta protege contra el riesgo de salpicaduras de fluidos tales como sangre, vómito u otros líquidos biológicos. La pantalla se coloca sobre la cabeza y posee un mecanismo de ajuste para su adecuada sujeción en la parte posterior. En caso de utilizar gafas graduadas para la correcta visión, se deben mantener y colocar el dispositivo de protección sobre las mismas.
Guantes de nitrilo largos (un par).
Gorro.Nota: En condiciones ideales todo el personal con cabello largo se lo debe recoger y sujetar adecuadamente, con el objetivo de facilitar la colocación del equipo de protección y reducir las molestias y sudoración cuando se lleva puesto el equipo. Se recomienda también afeitarse la barba para favorecer la adecuada fijación y funcionamiento de las mascarillas.
Segundo gorro quirúrgico desechable.
Calzado exclusivo para la zona o actividad. Nota: El calzado debe ser cerrado y sin perforaciones.
Colocación del EPI
Los pasos que se describen a continuación deben realizarse en el orden establecido y sin omitir ninguno de los pasos mencionados.
Paso 1
Retiro en vestidor de todos los objetos personales, anillos, pulseras, aretes, teléfonos celulares, llaves o collares, así como accesorios que se encuentren dentro del pijama quirúrgico.
Paso 2
Ingreso a quirófano con uniforme quirúrgico habitual fajado, gorro quirúrgico habitual desechable, botas de tela bien amarradas y con el pantalón dentro de ellas. Las mujeres deben ingresar con cabello recogido dentro del gorro; hombres con cabello corto y barba afeitada por completo. Todos ingresan al área de quirófano con mascarilla tipo N95 perfectamente colocada y sellado en dorso de nariz con cinta adhesiva.
Paso 3
Durante el periodo perianestésico y hasta que el paciente está anestesiado, el cirujano y los ayudantes permanecen fuera de la sala quirúrgica y durante ese tiempo el cirujano realiza los siguientes pasos:
Colocación del equipo de protección ocular (gafas de protección tipo google); este se coloca por encima de las gafas graduadas, en caso de contar con ellas.
Colocación de segundo gorro quirúrgico sobre el gorro mencionado en el paso 2.
Colocación de segundas botas quirúrgicas desechables sobre las botas previamente colocadas en el paso 2.
Colocación de cubrebocas tricapa sobre el N95 previamente colocado.
Colocación de pantalla de cobertura facial completa o careta.
Higiene quirúrgica de manos, secado con papel secante y colocación de primer guante quirúrgico.
Colocación de primera bata quirúrgica y cierre de la misma con ayuda.
Lavado de manos (sobre guantes) con solución alcoholada.
Paso 4
Entrada a sala quirúrgica.
Nota: Las enfermeras y los enfermeros quirúrgicos, circulantes y anestesiólogos seguirán los procesos establecidos por su servicio, pero antes de ingresar el paciente a sala, todos los miembros del equipo quirúrgico deberán tener el equipo de protección individual colocado correctamente.
Paso 5
Una vez dentro de la sala quirúrgica se realizan los siguientes pasos:
Retiro del EPI
Los pasos que se describen a continuación deben realizarse en el orden establecido y sin omitir ninguno de los pasos mencionados.
Paso 1
Limpieza de guantes externos con compresa húmeda y colocación de solución alcoholada. Una vez limpios, se deben retirar los guantes externos con técnica aséptica habitual.
Paso 2
Retiro de la bata quirúrgica con técnica aséptica.
Paso 3
Lavado de los guantes internos con solución alcoholada.
Paso 4
Retiro de careta, cubrebocas externo y botas externas.
Paso 5
Lavado de los guantes con solución alcoholada.
Paso 6
Retiro de gafas de protección tipo google y de gorro externo.
Nota: Los googles se deben colocar en un contenedor previamente asignado con este propósito.
Paso 7
Lavado de los guantes con solución alcoholada.
Paso 8
Salida de sala de quirófano.
Lavado de googles con cepillo y jabón durante 1 minuto y secado con papel.
Retiro de mascarilla N95 y aplicación de solución al 5% de hipoclorito de sodio con atomizador y secado al aire ambiente.
Paso 9
Retiro de segundos guantes y bata quirúrgica interna con técnica estéril
Nota: La bata se debe dejar en bolsa de ropa reutilizable (puerta de quirófano).
Paso 10
Salida del área de quirófano.
Nota: El uniforme quirúrgico se debe devolver en Central de Equipos y Esterilización (CEYE).
Paso 11
Baño en regaderas.
Nota: Únicamente en cirugías de casos confirmados de COVID-19 el equipo quirúrgico deberá bañarse en baños de vestidores con agua y jabón.
ACTUACIÓN EN EL QUIRÓFANO
Debido al poco conocimiento que se tiene sobre el virus, su transmisión y su comportamiento, hay controversia sobre los protocolos perioperatorios que se deben seguir durante la pandemia.
Existen recomendaciones para realizar de forma rutinaria pruebas de detección del virus antes de una intervención quirúrgica urgente o electiva; sin embargo, debido a su limitada disponibilidad en nuestro país, generalmente sólo se realizan si se trata de un paciente sospechoso.
Ante la imposibilidad de realizar una prueba a todos los pacientes que requieren cirugía y la necesidad de proteger al personal de salud y al paciente, se han buscado opciones diagnósticas para la detección del virus.
Se ha descrito que la tomografía computarizada (TC) de tórax es un estudio útil, ya que el virus desarrolla patrones radiológicos característicos. Se considera un estudio diagnóstico de utilidad en pacientes que requieren cirugía urgente; sin embargo, no está indicada su realización de forma rutinaria.
Ante la ausencia de diagnóstico confirmado, se asume que todos los casos sospechosos son positivos, por lo que el personal de salud debe utilizar EPI completo y llevar a cabo las medidas descritas para colocación y retiro de equipo en todos los casos.
Adicionado a lo anterior, todos los procedimientos deben contar con una lista de comprobación (checklist) sobre el material disponible y el EPI empleado por el personal.
Otro de los cambios que se sugieren implementar durante la pandemia, es la designación de un quirófano y todo su equipo exclusivamente para pacientes COVID-19. Esta sala debe ser independiente o estar alejada de los demás quirófanos.
Sumado a la designación de una sala especial, se debe planificar un circuito adecuado de traslado de estos pacientes desde el área de aislamiento en donde se encuentren hasta el área quirúrgica3,4.
A continuación, se enlista una serie de sugerencias para mejorar la seguridad dentro del área de quirófano, durante y después de la cirugía, durante la pandemia.
Recomendaciones durante la cirugía:
Se sugiere limitar al máximo el número de profesionales que se encuentran en el interior del quirófano y sus movimientos para reducir el riesgo de contaminación.
Se sugiere utilizar todo el material desechable que sea posible.
Se sugiere mantener cerradas las puertas del quirófano, salvo para la circulación del personal, de los pacientes y del instrumental.
Se sugiere minimizar el uso de instrumentos cortantes/punzantes; las manipulaciones se realizarán con instrumental, nunca con las manos.
Se sugiere utilizar órdenes verbales para el intercambio de instrumentos, evitando el paso de mano a mano (utilizar bandeja ad hoc).
Se sugiere no depositar instrumental cortante o punzante en mesa de Mayo (salvo que se establezca como zona neutra previamente).
Se sugiere utilizar al máximo sistemas de corte alternativo (electrobisturí).
Se sugiere priorizar suturas mecánicas.
Se sugiere colocar el material punzante en el contenedor correspondiente al acabar.
Recomendaciones posteriores a la cirugía:
Se sugiere reanimar al paciente en el mismo quirófano.
Se sugiere trasladar al paciente al área de aislamiento de recuperación con las mismas medidas iniciales.
Se sugiere desechar toda la medicación y dispositivos de las bandejas de medicación e intubación no utilizados.
Se sugiere realizar limpieza exhaustiva del quirófano (mínimo una hora entre procedimientos) con descontaminación de todas las superficies, pantallas, cables, monitores y máquina anestésica.
Se sugiere la vaporización con agua oxigenada para descontaminar el quirófano.
Se sugiere ajustar la prescripción postoperatoria a las necesidades del paciente aplicando protocolos de tratamiento.
INDICACIONES PARA CIRUGÍA DURANTE LA PANDEMIA
Durante la pandemia, es necesario modificar la forma de trabajo de los hospitales, ya que la mayoría de la capacidad hospitalaria y del personal está dedicada a la atención de la infección por COVID-19. Sumado a esto, existe riesgo de contagio intrahospitalario para los pacientes, por lo que se deben minimizar los procedimientos quirúrgicos.
Dado lo anterior, se plantea una reestructuración sobre la forma de trabajar de los quirófanos durante la pandemia. A continuación, se describen cuáles son los procedimientos que se deben cancelar o posponer, así como los procedimientos que deben continuar sin cambios.
Cirugía electiva
Cada hospital, sistema de salud y cirujano debe hacer una revisión minuciosa sobre los procedimientos electivos programados con un plan para minimizar, posponer o cancelar las cirugías electivas, endoscopias y otros procedimientos invasivos hasta superar el punto de inflexión estimado en la gráfica de la pandemia y estar seguro de que la infraestructura del sistema de salud permite el manejo adecuado de cada uno de los pacientes4.
Se recomienda minimizar el uso de recursos esenciales en el manejo de todos los pacientes, incluyendo camas de terapia intensiva, equipo de protección personal, equipo de limpieza y ventiladores. Es importante recordar que hay pacientes asintomáticos con capacidad de contagio a pacientes hospitalizados y personal de salud, por lo que debe ser cauteloso en la toma de decisiones.
Es conveniente mencionar que cuando se habla de una “revisión minuciosa” de los procedimientos electivos, no se hace referencia a cancelar todos los procedimientos. La incertidumbre en el tiempo de duración de la pandemia por COVID-19 implica que puede haber pacientes sin atención médico-quirúrgica por muchos meses. Por este motivo, resulta valioso tomar las decisiones contemplando todo el escenario. Se estima que alrededor del 50% de los pacientes con cirugía programada podrían ser perjudicados en caso de cancelación o retraso de su procedimiento5. Hay pacientes cuya condición fisiológica es vulnerable y puede empeorar rápidamente en ausencia de un procedimiento quirúrgico. Este deterioro en la salud de algunos pacientes los vuelve incluso más susceptibles a la infección por coronavirus.
Muchos de los procedimientos electivos no urgentes pueden convertirse en procedimientos urgentes a lo largo de la pandemia, por lo que se debe individualizar cada caso.
Los procedimientos electivos deben estratificarse en esenciales y no esenciales. Los procedimientos se denominan esenciales cuando existe un elevado riesgo de complicaciones asociadas al retraso en el manejo quirúrgico. Se denominan no esenciales los procedimientos donde el tiempo no es determinante. En la tabla 1 se propone una estratificación de procedimientos emergentes, urgentes, electivos urgentes, electivos esenciales y no esenciales6. Para todos los procedimientos es fundamental evaluar la utilización de recursos y requerimientos posteriores a la cirugía.
Tabla 1 Ejemplos de tipos de procedimientos quirúrgicos estratificados por indicación y urgencia
| Tipo de cirugía | Tiempo | Ejemplos |
|---|---|---|
| Emergente | < 1 hora | |
| Urgente | < 24 horas | |
| Urgente-electiva | < 2 semanas | |
| Electiva esencial | 1-3 meses | |
| Electiva no esencial | > 3 meses |
Tabla modificada de: Stahel P. Patient Safety in Surgery, 2020.
De acuerdo con las características de cada paciente, se deberá determinar la importancia de cada procedimiento y la necesidad de disminuir el tiempo de espera antes de la cirugía. Por lo anterior, todos los procedimientos electivos no esenciales se deberán posponer hasta concluido el pico de la pandemia. En caso de procedimientos esenciales, se deberá individualizar el caso y sopesar la posibilidad de muerte por COVID-19 frente a la mortalidad oncológica o deterioro funcional del paciente asociado a la patología de base7 (algoritmo/figura 2).
*El uso de cirugía laparoscópica en pacientes confirmados o con sospecha de COVID-19 es controversial
Algoritmo/Figura 2 Algoritmo de decisión quirúrgica durante pandemia por COVID-19
No es necesario realizar prueba para COVID-19 en pacientes que serán sometidos a intervención quirúrgica electiva inaplazable en pacientes no sospechosos.
En caso de tratarse de un paciente confirmado con COVID-19, se deberá posponer procedimiento electivo hasta resolución de la enfermedad8.
Cirugía urgente
La patología quirúrgica urgente es de suma importancia durante una pandemia como la que vivimos, ya que su tratamiento no debe ser demorado o suspendido (algoritmo/figura 2).
En estos casos, donde no hay duda sobre la posibilidad de retraso de la cirugía, el objetivo principal radica en la protección del personal sanitario y los pacientes hospitalizados, así como la preservación de la actividad asistencial vital. Se denomina emergente al procedimiento que amerita atención en la primera hora por comprometer la vida de forma inmediata; se denomina urgente al procedimiento que requiere ser realizado en las 24 horas posteriores al diagnóstico de patología quirúrgica (tabla 1).
Existe controversia en cuanto a las indicaciones para cirugía urgente. En algunos centros se ha recomendado el manejo conservador en la medida de lo posible8; sin embargo, existe el riesgo de una evolución no satisfactoria que condicione mayor necesidad de recursos. Por este motivo, se recomienda de forma general no cambiar las indicaciones quirúrgicas habituales9.
Se recomienda minimizar el número de profesionales de la salud necesarios para la cirugía de acuerdo con las posibilidades. A su vez, debe participar el personal con mayor experiencia y capacitación.
No hay indicación clara para realizar pruebas diagnósticas a todos los pacientes que requieren cirugía urgente; sin embargo, en una situación ideal, con los recursos disponibles, sí es aconsejable.
Debe realizarse prueba a todos los pacientes sospechosos de COVID-19 que presenten síntomas respiratorios, fiebre o disnea, así como alteraciones radiológicas en tele de tórax. Generalmente el interrogatorio y los estudios se hacen en el área de urgencias; sin embargo, los cirujanos deben corroborar la información.
En caso de paciente sospechoso, sin diagnóstico confirmado por ausencia de pruebas o por necesidad de manejo inmediato por patología tiempo-dependiente, se deben seguir las medidas de seguridad considerando al paciente como positivo.
MEJOR ABORDAJE QUIRÚRGICO DURANTE PANDEMIA
Una vez dejando claro qué procedimientos se deben realizar durante la pandemia, entra en controversia cuál es el mejor abordaje para cada uno de los procedimientos.
Si bien se ha descrito que hay mayor riesgo de dispersión de partículas virales a través de los aerosoles generados por medio de laparoscopia10, también existe información relacionada con el empleo del electrocauterio y la aerosolización en procedimientos abiertos, así como mayor contacto con los guantes que podrían generar ruptura sobre los mecanismos de barrera11.
Por este motivo y debido a la escasa información con la que se cuenta, hay autores que sugieren la elección del abordaje más benéfico para el paciente, independientemente de la infección por COVID-194,9 (algoritmo/figura 2).
Se recomienda valorar riesgos y beneficios sobre el empleo del abordaje laparoscópico en el paciente con urgencia quirúrgica y coinfección o sospecha de infección por COVID-19.
En caso de optar por la vía laparoscópica, debe cumplirse de forma estricta el protocolo de protección individual, deben emplearse dispositivos para filtrar el CO2 liberado y se debe disminuir al mínimo posible la presión del neumoperitoneo. Otras recomendaciones descritas incluyen evitar la fuga de gas a través de los puertos, aspirar el neumoperitoneo al terminar la cirugía y utilizar de forma limitada las fuentes de energía para disminuir la producción de humo8,12. El equipo de protección individual incluye el uso de bata impermeable, cubrebocas N95 o FFP2/FFP3, googles, pantalla de cobertura facial, guantes y zapatos exclusivos para la zona o actividad, sin perforaciones (figura 1).
En cualquier escenario se debe realizar el mayor beneficio posible con el menor gasto quirúrgico y seleccionar aquél que origine menor posibilidad de complicaciones postquirúrgicas.
La cirugía debe ser realizada con el personal mínimo indispensable y debe ser liderada por el cirujano con mayor experiencia. El objetivo es minimizar riesgos, complicaciones y tiempo de exposición en el quirófano.
CONCLUSIONES
En esta época de pandemia por el virus SARS CoV-2, continúan existiendo pacientes que requerirán de un procedimiento o cirugía de urgencia, con el riesgo que representa para el personal de salud el estado del paciente, ya sea positivo al virus, portador asintomático o sano. Aún se desconoce el mecanismo por el cual actúa este virus, y el estado de inmunidad que pudiera generar; por este motivo, es necesario el conocimiento del personal médico sobre las medidas de seguridad en el proceso perioperatorio. No podemos dejar de realizar procedimientos quirúrgicos de urgencia o aquellos en los que su retraso pudiera generar más complicaciones en la enfermedad del paciente, es por ello que debemos tomar en cuenta las medidas de protección para evitar contagios e implementarlo de manera rutinaria en todo procedimiento quirúrgico, ya sea invasivo o no invasivo que se deba realizar en esta época.
En cuanto avance el conocimiento acerca de este virus, los protocolos en el actuar quirúrgico podrán modificarse; sin embargo, consideramos que siempre se debería de actuar de una forma responsable para evitar contagios durante el procedimiento, tanto del personal hacia el paciente y viceversa, es por ello que actuar bajo un protocolo nos permitirá reducir contagios de esta y otras enfermedades que vengan en el futuro.
