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OBJETIVO
Revisar un caso obstétrico en el que se presentó una hemorragia que se resolvió de manera quirúrgica. Durante el puerperio la paciente evolucionó con datos compatibles con tromboembolia pulmonar.
MOTIVO DE LA QUEJA
Paciente menor de edad con embarazo a término, quien no recibió la atención médica oportuna y especializada que requería, y presentó complicaciones que provocaron su fallecimiento.
CASO CLÍNICO
Se trata de una paciente de 14 años que ingresó a las 13:30 horas del 8 de julio de 2014 al Hospital “I”, en la unidad tocoquirúrgica con el diagnóstico de: primigesta con embarazo de 40.2 semanas de gestación, obesidad, presentación pélvica, oligohidramnios severo y probable restricción del crecimiento intrauterino por ultrasonido. A las 15:15 horas se decidió la interrupción del embarazo por vía abdominal. Se realizan exámenes de laboratorio donde se reportó hemoglobina de 14.9 g/dL, hematocrito 44.3%, plaquetas 151,000 /uL, leucocitos 10,490 /uL, TP 9.9 s, TPT 33.1 s, Grupo y Rh A (+), glucosa 76 mg/dL, BUN 8 mg/dL, urea 17 mg/ dL y creatinina 0.6 mg/dL.
Se indicó y efectuó cesárea tipo Kerr, donde se obtuvo producto masculino único, vivo, en presentación pélvica, a las 16:52 horas, sin complicaciones, con sangrado de 400 mL. La paciente se encontró hemodinámicamente estable, pasó a recuperación, donde se observó ligero sangrado de la herida quirúrgica, por lo que se indicó hielo y vendaje compresivo, y a las 19:30 horas se envió a hospitalización.
El día 9 de julio del 2014 a las 7:38 horas se encontró con TA de 80/50 mmHg y frecuencia cardiaca de 102 lpm. A la exploración física se encontró con palidez de tegumentos +++, herida quirúrgica con sangrado activo, disnea y desorientación. Fue enviada a la unidad de tococirugía para tratamiento quirúrgico. Se reportaron laboratorios con hemoglobina de 6.6 g/dL, hematocrito de 19.5%, plaquetas de 158,000 /uL, leucocitos de 12,820 / uL. Se realizó laparotomía exploradora, en la que se encontraron 2000 cm3 de sangre en la cavidad peritoneal, hematoma de 6-7 cm en la comisura izquierda y de 3 cm en la comisura derecha, hematoma disecante en aponeurosis y músculo. Durante el evento quirúrgico se reportó la pérdida de líquidos con un total de 3,690 mL y se realizó la reposición de estos con 1100 mL de solución salina, 2200 mL de solución Hartmann, 500 mL de almidón, 750 mL de paquetes globulares y 180 mL de plasma fresco congelado; dando un total de ingresos de 4,550 mL. En sitio de histerorrafia se encontraron puntos sangrantes, por lo que se realizó sutura de BLynch; se encontraron vasos sangrantes en el espacio de Retzius que se ligaron, al igual que las arterias perforantes. Al término, la paciente fue trasladada al hospital general “T” a Terapia Intensiva.
A las 11:15 horas, en hospital general “T”, se activó el Código Mater y pasó a la Unidad de Cuidados Intensivos. A su ingreso se encontró intubada con una TA de 137/92 mmHg, tensión arterial media de 102 mmHg, frecuencia cardiaca de 88 lpm, frecuencia respiratoria de 16 rpm y saturación de O2 de 100%. Se reportaron estudios de laboratorio con hemoglobina de 12 g/dL, HTO 38%, plaquetas 74000 /uL, leucocitos de 35000 /uL, neutrófilos de 86%, TP 10.4 segundos, INR 1.08, TTP de 32 segundos. Se colocó catéter venoso central y se informó a los familiares el estado de gravedad de la paciente.
A las 17 horas se encontró hemodinámicamente estable, sin aminas, con hipoperfusión tisular y bradicardia. TA 110/85 mmHg, TA media de 95, FC de 88 lpm, FR 16 rpm, SO2 100%. Se dejó con apoyo ventilatorio mecánico bajo analgesia.
A las 20:00 horas se encontró con TA de 110/70 mmHg, FC de 50 lpm, FR de 17 rpm; se tomó gasometría, que reportó: pH 7.45, pO2 187 mmHg, FiO2 80%, pCO2 14 mmHg y HCO3 de 9.7 mmHg, déficit de base -14 por lo que se administra solución cristaloide ante el déficit de base para optimizar precarga ventricular. Se tomaron nuevos estudios de laboratorio que reportaron: TP de 11.9 segundos, TTP de 27 segundos, leucocitos de 22000 / uL, hemoglobina de 11.5 g/dL, HTO de 33.9%, plaquetas de 52000 uL.
El 10 de julio de 2014 se progresó hasta extubarla y mantenerla con nebulizador en sistema abierto con saturación de oxígeno de 98%. A las 11:00 horas inició súbitamente con taquicardia de 150 lpm, disnea, dolor torácico e hipotensión, se le tomó un electrocardiograma en el que se identificó una taquicardia sinusal, por lo que se inició manejo con soluciones y aminas. Persistió con deterioro hemodinámico hasta el paro cardiorrespiratorio. Se reinició el manejo avanzado de la vía aérea y reanimación. Después de 50 minutos de RCP se declaró paro irreversible, a las 12:23 horas.
Los diagnósticos de defunción son:
ANÁLISIS TEÓRICO
Embarazo adolescente
Embarazo adolescente El embarazo en la adolescencia es la gestación que ocurre durante los 2 años posteriores al inicio de la menarquía. La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que el embarazo adolescente es por definición un tipo de gestación prematura, y por ende de riesgo, no solo por las posibles dificultades durante la gestación y el parto sino por la interrupción de su proceso de maduración biológica. Estos embarazos ocurren mayoritariamente en comunidades de franca vulnerabilidad donde es latente la falta de cuidados o de acceso a los mismos, su elevado costo o su escasa calidad, lo cual resulta determinante ante el riesgo elevado de sufrir lesiones, hemorragias, infecciones, abortos, eclampsia, o complicaciones derivadas de enfermedades preexistentes que durante el embarazo se agravan y pueden desencadenar la mortalidad materna e infantil.1
La maternidad adolescente es considerada un problema de salud pública en México, pues se ha documentado que la maternidad a edades tempranas representa un mayor riesgo para la madre y su producto, tanto durante el embarazo como en el parto. Esto debido a que, a nivel mundial, las dificultades durante el embarazo y parto son la segunda causa de muerte entre las mujeres adolescentes de 15 a 19 años, en tanto que los bebés de madres menores de 20 años enfrentan 50% más de probabilidades de mortalidad perinatal que los bebés de mujeres de 20 a 29 años. Asimismo, los bebés recién nacidos de madres adolescentes tienen mayor probabilidad de registrar bajo peso. El embarazo adolescente tiene un particular impacto en el deterioro de las condiciones de vida en las mujeres adolescentes, por desventajas sociales que favorecen la transmisión intergeneracional de la pobreza y acentúan los procesos de desigualdad y exclusión social1.
Oligohidramnios
El oligohidramnios es la reducción anormal del volumen del líquido amniótico. Se asocia con complicaciones maternas y fetales. Complica 1 a 2% de los embarazos. El diagnóstico ecográfico del oligohidramnios se basa en un índice de líquido amniótico (ILA) ≤ 5 cm o en el saco individual más profundo del líquido amniótico ≤ 2 cm2.
Cuando el volumen del líquido amniótico disminuye hasta cifras anormales a finales del segundo trimestre o en el tercer trimestre, es más probable que se relacione con restricción del crecimiento fetal, algún problema placentario o una complicación materna, como preeclampsia o enfermedad vascular2.
La disminución del líquido amniótico está asociada con un incremento de la morbimortalidad del recién nacido. La principal consecuencia es una mayor compresión sobre el abdomen fetal, lo que conlleva a una disminución en el movimiento del diafragma fetal, que puede desencadenar una limitación en el desarrollo del tejido funcional pulmonar, conllevando problemas en la transición respiratoria en la vida extrauterina del infante. El oligohidramnios como condición que complica el embarazo se observa en el 3 al 5% del total de los embarazos2.
(RCIU)
Es la incapacidad del feto para alcanzar un potencial genético de crecimiento de acuerdo a las condiciones propias de la gestación y del entorno. El peso fetal estimado por abajo del percentil 10 es el principal factor de riesgo para muerte fetal3.
Es uno de los mayores problemas en la obstetricia, pues incrementa la morbilidad y la mortalidad en los recién nacidos independientemente de la edad gestacional al nacimiento y afectando hasta el 15% de los embarazos3.
Diagnóstico por ultrasonido
La datación del embarazo se debe realizar comparando la edad gestacional por la fecha de la última menstruación (FUM) y una ecografía del 1º trimestre.
En caso de no tener ecografía del 1º trimestre, se debe hacer curva de crecimiento con nueva valoración de peso fetal ecográfico como mínimo de 2 semanas4.
Una nueva clasificación que permite estandarizar el seguimiento y la conducta en fetos con RCIU es la basada en los cambios a nivel del Doppler.3
La conducta en los fetos con RCIU depende del peso fetal estimado (PFE), de una evaluación hemodinámica fetal y materna por ultrasonido Doppler. En los casos en los que se identifica la RCIU posterior a las 37 SDG, está indicada la interrupción del embarazo3.
Presentación pélvica
La presentación pélvica es aquella en la que un feto en situación longitudinal está en contacto con el estrecho superior de la pelvis materna. Se asocia con una mayor morbilidad perinatal en función de una mayor frecuencia de parto pretérmino, bajo peso al nacimiento, malformaciones fetales, placenta previa, prolapso de cordón, parto distócico y elevada incidencia de cesárea2.
Existe una clasificación para los tipos de presentaciones pélvicas que incluyen la presentación pélvica pura, simple o franca (la más frecuente 65-70%), incompleta (25-30%) y completa (5%)2.
Diagnóstico
Para identificar la situación, presentación y el dorso de cualquier feto, es necesario realizar las maniobras de Leopold. En el caso de la presentación pélvica, se encontrará descrito como lo señala la (tabla 1)2.
Tabla 1 Identificación de presentación pélvica con maniobras de Leopold1
| Primera maniobra se encontrará la cabeza, redonda, dura y flotante del feto ocupando el fondo1 |
| Segunda maniobra se detecta la espalda hacia un lado del abdomen y las partes pequeñas en la otra1 |
| Tercera maniobra, si el feto no se ha encajado, las nalgas del feto se pueden mover por arriba del estrecho superior de la pelvis1 |
| Una vez que se encaja, la cuarta maniobra demuestra que las nalgas se encuentran bajo la sínfisis1 |
La presentación pélvica se resuelve mediante cesárea, ya que se considera una indicación absoluta para con esta5.
Interrupción abdominal del embarazo
La cesárea es el procedimiento quirúrgico para la extracción del feto y anexos ovulares después de las 28 semanas de gestación, que se realiza a través del corte de la pared uterina (histerotomía) y de la pared abdominal (laparotomía)2.
Originalmente fue diseñada como un procedimiento para extraer el feto en casos de urgencia, debido al aumento en la seguridad de los procedimientos quirúrgicos actualmente ha llegado a ser una técnica electiva para el nacimiento2.
En la tabla 2 se incluyen algunas de las indicaciones para realizar una operación cesárea. Más de 85% de los procedimientos quirúrgicos se realiza por 4 causas: cesáreas previas, distocia, peligro para el producto o presentación fetal anormal2.
Tabla 2 Indicaciones para practicar una cesárea1
| Maternas | Cardiopatía o neumopatía |
| Cesárea anterior | Aneurismas o malformaciones arteriovenosas cerebrales |
| Placentación anormal | Cuadros patológicos que requieran cirugía intrabdominal simultánea |
| Solicitud de la gestante | Cesárea perimórtem |
| Histerectomía clásica previa | Maternofetales |
| Cicatriz uterina de tipo desconocido | Desproporción cefalopélvica |
| Dehiscencia de la incisión uterina | Fracaso del parto vaginal quirúrgico |
| Miomectomía previa de espesor total | Placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta |
| Masa que obstruye el tracto genital | Fetales |
| Cáncer cervicouterino invasor | Estado fetal muy preocupante |
| Traquelectomía previa | Presentación anormal |
| Cerclaje permanente | Macrosomía |
| Cirugía reconstructiva pélvica previa | Anomalías congénitas |
| Deformidad pélvica | Anormalidades del estudio Doppler del cordón umbilical |
| Infección por HSV (virus del herpes simple) o VIH (Virus de inmunodeficiencia humana) | Trombocitopenia |
| En un parto anterior, traumatismo del recien nacido durante el parto |
La frecuencia de algunas complicaciones maternas aumenta con la cesárea, en comparación con el parto vaginal. Al practicarse las cesáreas deberán valorarse los riesgos y los beneficios que este procedimiento conlleva, se recomienda confirmar la edad gestacional o la madurez pulmonar antes de realizar una cesárea electiva2.
Hemorragia postparto (HPP)
La hemorragia postparto se refiere a la pérdida sanguínea de más de 500 ml después del nacimiento sin importar la vía obstétrica de resolución. En el 2006, el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) también la definió como la disminución del nivel de hematocrito de 10% o el 10% de pérdida del volumen sanguíneo6.
Se considera como hemorragia postparto primaria si ocurre dentro de las primeras 24 horas posteriores al nacimiento y su causa es la atonía uterina en el 80% de los casos6.
La hemorragia postparto puede ser subclasificada como se muestra en la tabla 3.6
Tabla 3 Clasificación de la hemorragia postparto5
| Menor | 500-1,000 mL | |
| Mayor | Más de 1000 mL | |
| Moderada: 1,001-2,000 mL | Severa: Más de 2,000 mL | |
La hemorragia obstétrica grave se define como la pérdida sanguínea de origen obstétrico, con presencia de alguno de los siguientes componentes: pérdida del 25% de la volemia, caída del hematocrito mayor de 10 puntos, presencia de cambios hemodinámicos o pérdida mayor de 150 mL/min.6
En México en el año 2015 la hemorragia obstétrica ocupó el primer lugar (22.3%) con una tasa de 31.7 x 100 mil nacidos vivos, como causa directa de muerte materna6.
Entre las causas obstétricas de sangrado existen aquellas que se presentan antes del parto, durante trabajo de parto y posterior a éste (tabla 4)7. Existe una nemotecnia para recordar las principales causas de HPP (tabla 5)7.
Tabla 4 Causas de la HPP6
| Anteparto | Intraparto | Postparto |
|---|---|---|
| Idiopática | Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta | Atonía uterina |
| Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta | Placenta previa | Restos placentarios |
| Placenta previa | Rotura uterina | Placenta anormal |
| Rotura vasa previa | Rotura uterina | |
| Inversión uterina | ||
| Lesiones de cuello y vagina | ||
| Coagulopatía |
Tabla 5 Nemotecnia de las “4T”6
| Causas | Frecuencia | |
|---|---|---|
| Tono | Atonía o inercia uterina | 70% |
| Trauma | Trauma uterino (rotura e inversión uterina) y laceraciones de cuello y vagina | 19% |
| Tejidos | Retención de restos placentarios y coágulos y placentación anormal | 10% |
| Trombina | Coagulopatías congénitas o adquiridas | 1% |
Para realizar el diagnóstico de hemorragia postparto el personal médico debe saber que la estimación visual periparto es incorrecta, por lo que deben tomar en cuenta: signos y síntomas de hipovolemia y cuantificación objetiva del sangrado, como pesar gasas y compresas. Se debe monitorear la presencia de datos clínicos de choque hipovolémico. En el embrazo, el pulso y la presión arterial generalmente se mantienen dentro del rango normal hasta que la pérdida sanguínea supera los 1000 ml; taquicardia, taquipnea y una disminución leve de la presión arterial sistólica se producen con una pérdida de sangre de 1000-1500 ml. Una presión arterial sistólica por debajo de 80 mmHg, asociada con una mayor taquicardia, taquipnea y alteración del estado mental, generalmente indica una hemorragia postparto superior a 1500 mL6.
MANEJO FARMACOLÓGICO
Atonía uterina
Las guías más actualizadas recomiendan el siguiente algoritmo de uterotónicos en hemorragia postparto (HPP) por cesárea6:
Iniciar bolo 3 UI oxitocina IV, en un tiempo no menor de 30 segundos.
A los 3 minutos revalorar el tono uterino y, en caso de no tener tono adecuado, administrar un segundo bolo de 3 UI de oxitocina IV, en un tiempo no menor de 30 segundos.
Si el tono uterino no es adecuado, iniciar la administración de un uterotónico de segunda línea ergonovina, 0.2 mg intramuscular.
A los 12 minutos se revalora el tono uterino minutos misoprostol 600 microgramos vía oral.
MANEJO DE LA PÉRDIDA SANGUÍNEA
La pérdida masiva de sangre disminuye la perfusión y oxigenación de los tejidos que llevan a la falla orgánica múltiple y a la muerte6.
Se deben solicitar pruebas de laboratorio biometría hemática, grupo, Rh y pruebas de coagulación. Para restaurar volumen circulante se puede utilizar inicialmente una infusión rápida de cristaloides o coloides. La cantidad recomendada de cristaloides se da en una proporción de 3:1 con relación a las pérdidas medias o estimadas6.
Se debe realizar una transfusión de paquete globular cuando se ha perdido un volumen sanguíneo de 30 a 40%, o si las concentraciones de hemoglobina son < 6 g/dL o menores a 10 g/dL y existe conjuntamente una pérdida rápida de sangre6.
En una paciente con sangrado y plaquetas de 75,000/mm3 se recomienda realizar una transfusión de plaquetas, su dosis recomendada es una unidad de plaquetas por cada 10 kg de peso corporal6.
Se pueden presentar deficiencias en los factores de coagulación cuando se utiliza el reemplazo de volumen con cristaloides y paquetes globulares. La disminución al nivel crítico de fibrinógeno, se alcanza después de una pérdida del 150% del volumen sanguíneo. Por lo que se deben monitorizar las pruebas de coagulación de manera constante. Se debe considerar la transfusión de plasma fresco sanguíneo y la cantidad debe ser suficiente para mantener los niveles de coagulación por arriba de su valor crítico, la dosis de plasma fresco congelado es de 10 a 15 mL/kg peso6.
Si los valores de fibrinógeno permanecen bajos (100 mg/dL o 1.0 g/dL), se debe considerar el tratamiento con crioprecipitados, utilizando unidades que provean 3.2 a 4 g de fibrinógeno, además que también contienen factor VIII, XII y factor de von Willebrand6.
MANEJO QUIRÚRGICO
Cuando el sangrado no cede ante el manejo farmacológico, se usan diversas técnicas quirúrgicas. Dentro de estas se encuentran las suturas compresivas (B-Lynch), pinzamiento, balón de Bakri, ligaduras de arterias hipogástricas e histerectomía (figura 1).
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
La enfermedad tromboembólica venosa (TEV) engloba entidades como la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP), es causa indirecta de muerte materna. Se considera una urgencia cardiopulmonar ya que la oclusión del lecho arterial pulmonar puede condicionar una insuficiencia ventricular derecha aguda, que pone en riesgo la vida de la paciente8.
Las principales causas informadas de muerte materna en países desarrollados son: la enfermedad hipertensiva asociada al embarazo (16.1%), la tromboembolia pulmonar (TEP) (14.9%) y la hemorragia obstétrica (13.4%).
La incidencia para TEP en mujeres embarazadas comparadas con las que no lo están es de 0.76 a 1.72/1,000 embarazos. En México, la incidencia de TEP es de 4.7 casos por 10,000 consultas obstétricas, y la mortalidad reportada por esta causa es de 6.6%.8 Existen factores de riesgo para esta patología como son: preparto (obesidad, trombosis venosa superficial e inmovilización); intraparto (cesárea, hemorragia y preeclampsia) y postparto (infección, hemorragia y preeclampsia)8.
El embarazo es un estado fisiológico en el que ocurren una serie de eventos que conllevan un alto riesgo para desarrollar complicaciones tromboembólicas, como lo son: estasis venosa, daño endotelial, incremento de factores procoagulantes etc. Por lo que cada criterio referido por Virchow como generador de trombosis participa como riesgo para desarrollar TEP durante el embarazo y el puerperio9 (tabla 6).
Tabla 6 Cambios cardiovasculares y de coagulación durante el embarazo
| Periodo de embarazo | Incremento progresivo de factores procoagulantes como el factor de Von Willebrand, V, VII, IX, X, XII y fibrinógeno |
| Resistencia adquirida al anticoagulante endógeno proteína C activada, y una disminución en la proteína S, cofactor de la proteína C | |
| Estasis venosa que se mantiene así hasta alcanzar su punto máximo en las 36-38 semanas de gestación | |
| Daño endotelial en los vasos pélvicos secundario a la compresión de la vena cava inferior y las venas ilíacas por el útero grávido | |
| Parto y puerperio | El volumen sanguíneo (VS) aumenta en 50% |
| Aumenta el gasto cardíaco en un 30 a 50% |
Se ha reportado que el final del tercer trimestre y el posparto inmediato, es el período de mayor riesgo para la enfermedad tromboembólica venosa, y es el período del posparto inmediato el de mayor riesgo para desarrollar TEP9.
El diagnóstico de esta entidad inicia con la sospecha clínica. Esta patología puede cursar con síntomas y signos inespecíficos, sin embargo, los signos y síntomas más frecuentes son: disnea (100%), dolor torácico (63.3%), taquicardia (93.3%) y taquipnea (93.3%). Por lo anterior, el diagnóstico durante el embarazo se realiza por combinación de probabilidad clínica y por resultados de pruebas diagnósticas objetivas9.
El electrocardiograma es anormal hasta en el 90% de las mujeres embarazadas con TEP; el hallazgo más común es la taquicardia sinusal. Puede existir una inversión inespecífica de la onda T, depresión del segmento ST y bloqueo de rama derecha del haz de His. El patrón electrocardiográfico S1, Q3, T3 (McGinn White) es poco frecuente en TEP y embarazo; cuando se presenta es por cor pulmonale agudo asociado a hipertensión arterial pulmonar y TEP mayor. En cuanto a la radiografía de tórax, cuando menos el 50% de los casos es normal9.
El uso del dímero-D durante el embarazo es controversial. Varios estudios han confirmado su alta sensibilidad, pero baja especificidad porque pueden estar asociados a otras situaciones clínicas diversas.
Cuando la determinación de dímero-D es normal, puede descartarse el diagnóstico de TEP (valor predictivo negativo de 97%); pero cuando es altamente positivo, no lo descarta (sensibilidad 96.8%), y es necesario realizar otros estudios para confirmarlo9.
La arteriografía pulmonar es considerada el estándar de oro para el diagnóstico, pero su uso es cada vez menor debido a que requiere de equipo y personal capacitado; se reserva para un pequeño subgrupo de pacientes en quienes el diagnóstico de TEP no puede establecerse por medios menos invasivos9.
La tomografía computada (TC) helicoidal, especialmente la modalidad multicorte, ha llegado a ser una de las mejores herramientas en el diagnóstico. En la mayoría de los casos se prefiere el estudio tomográfico por su gran exactitud en el diagnóstico de trombosis pulmonar central, otorgando, además, la oportunidad de estudiar el resto de los órganos adyacentes9.
TRATAMIENTO
La heparina no fraccionada (HNF) es el fármaco de elección para la profilaxis y el tratamiento de la TEP durante el embarazo y el puerperio9.
Antes de iniciar la terapia anticoagulante, se deben determinar: biometría hemática, pruebas de coagulación, urea, creatinina, electrólitos séricos y pruebas de función hepática.
El manejo hospitalario con heparina no fraccionada intravenoso está indicado para la anticoagulación inicial, sobre todo cuando existe compromiso hemodinámico8.
Las dosis de heparina no fraccionada son: dosis de carga de 80 UI/kg, seguido de infusión IV continúa de 18 UI/kg/h; tomar tiempo parcial de tromboplastina 4-6 h después de la dosis de carga y ajustar la dosis8.
REFORZAMIENTO
Oligohidramnios
Reducción anormal del volumen del líquido amniótico. Se asocia con complicaciones maternas y fetales. A mayor compresión sobre el abdomen fetal, disminuye el movimiento del diafragma fetal, limitando el desarrollo del tejido funcional pulmonar, lo que incide en problemas en la transición respiratoria en el infante.
Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)
Principal factor de riesgo para muerte fetal. Es la incapacidad del feto para alcanzar un potencial genético de crecimiento estimado arriba del percentil 10.3
Interrupción abdominal del embarazo
La cesárea es el procedimiento quirúrgico para la extracción del feto y anexos ovulares después de las 28 semanas de gestación, se realiza a través del corte de la pared uterina (histerotomía) y de la pared abdominal (laparotomía)2.
Originalmente fue diseñada como un procedimiento para extraer el feto en casos de urgencia; actualmente debido al aumento en la seguridad de los procedimientos quirúrgicos, su aplicación se ha extendido por ser una técnica electiva para el nacimiento2.
Hemorragia postparto (HPP)
Se refiere a la pérdida sanguínea de más de 500 ml después del nacimiento (primeras 24 horas), sin importar la vía obstétrica de resolución. En el 2006, el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG), la definió como “la disminución del nivel de hematocrito de 10% o el 10% de pérdida del volumen sanguíneo. En 80% de los casos la causa es la atonía uterina” 6.
El diagnóstico se debe hacer a partir del monitoreo de signos y síntomas de hipovolemia y cuan-tificación objetiva del sangrado (pesar gasas y compresas). En el embarazo, la taquicardia, taquipnea y una disminución leve de la presión arterial sistólica y alteración del estado mental generalmente indica una hemorragia postparto superior a 1,500 ml6.
Atonía Uterina
Las guías más actualizadas recomiendan el siguiente algoritmo de uterotónicos en HPP por cesárea:6
Iniciar bolo 3 UI de oxitocina IV, en un tiempo no menor de 30 segundos.
A los 3 minutos, revalorar el tono uterino y, en caso de no tener tono adecuado, administrar un segundo bolo de 3 UI de oxitocina IV, en un tiempo no menor de 30 segundos.
Si el tono uterino no es adecuado, iniciar la administración de un uterotónico de segunda línea ergonovina 0.2 mg intramuscular.
A los 12 minutos se revalora el tono uterino minutos misoprostol 600 microgramos vía oral.
Tromboembolia pulmonar
El diagnóstico de la enfermedad tromboembólica venosa (TEV) engloba entidades como la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP), es causa indirecta de muerte materna. Se considera una urgencia cardiopulmonar ya que la oclusión del lecho arterial pulmonar puede condicionar una insuficiencia ventricular derecha aguda que pone en riesgo la vida de la paciente8.
Los signos y síntomas más frecuentes son: disnea (100%), dolor torácico (63.3%), taquicardia (93.3%) y taquipnea (93.3%). Por lo anterior, el diagnóstico durante el embarazo se realiza por combinación de probabilidad clínica y por resultados de pruebas diagnósticas objetivas9.
El electrocardiograma es anormal hasta en el 90% de las mujeres embarazadas con TEP; el hallazgo más común es la taquicardia sinusal. Puede existir una inversión inespecífica de la onda T, depresión del segmento ST y bloqueo de rama derecha del haz de His. El patrón electrocardiográfico S1, Q3, T3 (McGinn White) es poco frecuente en TEP y el embarazo; cuando se presenta es por cor pulmonale agudo asociado a hipertensión arterial pulmonar y TEP mayor. En cuanto a la radiografía de tórax, cuando menos 50% de los casos es normal9.
El uso del dímero-D durante el embarazo es controversial. Varios estudios han confirmado su alta sensibilidad, pero baja especificidad porque pueden estar asociados a otras situaciones clínicas diversas.
Cuando la determinación de dímero-D es normal, puede descartarse el diagnóstico de TEP (valor predictivo negativo de 97%); pero cuando es altamente positivo, no lo descarta (sensibilidad 96.8%), y es necesario realizar otros estudios para confirmarlo9.
La modalidad multicorte de la tomografía computada (TC) helicoidal, es una herramienta de diagnóstico de gran exactitud en el diagnóstico de trombosis pulmonar central, además permite estudiar los órganos adyacentes9.
Tratamiento
El fármaco de elección para la profilaxis y el tratamiento de la TEP durante el embarazo y el puerperio es la heparina no fraccionada (HNF)9.
RECOMENDACIONES POR NIVEL DE ATENCIÓN
Primer nivel
Tromboembolia pulmonar
Promoción de la salud en mujeres en edad reproductiva, con factores de riesgo como obesidad y tabaquismo8.
Segundo nivel de atención
Hemorragia postparto
A partir de la inducción del trabajo de parto, el personal del área de tococirugía deberá detectar factores de riesgo para hemorragia posparto6.
En caso de realizar cesárea, se recomienda la extracción de la placenta con tracción controlada de cordón umbilical6.
La oxitocina es el uterotónico recomendado para prevenir la hemorragia postparto. La aplicación de 5 UI de oxitocina IV estimula la contracción uterina y disminuye la pérdida sanguínea6.
La carbetocina se recomienda como primera elección en cesáreas electivas, en dosis de 100 mcg IV en bolo6.
El personal de enfermería deberá detectar durante la recuperación de la paciente obstétrica la presencia fiebre, dolor pélvico o sangrado activo6.
Se debe realizar masaje uterino en el tratamiento de la hemorragia postparto.
Se recomienda el uso de compresión uterina bimanual como medida temporal6.
El pinzamiento de arterias uterinas vía vaginal debe ser parte del protocolo de contención en hemorragia postparto6.
El taponamiento intrauterino con balón hidrostático es una intervención quirúrgica apropiada en mujeres con atonía uterina6.
El manejo quirúrgico conservador para la hemorragia postparto consiste en: ligadura de arterias uterinas, suturas compresivas, desarterialización uterina y, por último, la ligadura de arterias hipogástricas6.
Si los métodos conservadores fallan y el sangrado continúa en forma potencialmente mortal, la histerectomía obstétrica es el procedimiento recomendado6.
Tromboembolia pulmonar
La evaluación de los factores de riesgo para formación de un trombo deberá realizarse antes de una cesárea y determinar la necesidad de tromboprofilaxis8.
Para prevenir el estancamiento sanguíneo en miembros inferiores, posterior a cualquier procedimiento quirúrgico pélvico en obstetricia que requiera de un periodo de inmovilización prolongada, se recomienda el uso de medidas de higiene venosa8.
Toda paciente que recibe manejo profiláctico durante el embarazo deberá continuar con este en la etapa de puerperio8.
Tercer nivel
Tromboembolia pulmonar
Favorecer la profilaxis con establecimiento de los factores de riesgo en todos los pacientes.
Toda paciente con alta probabilidad de TEP requiere un manejo en Unidad de Cuidados Intensivos8.
CONCLUSIONES POR PARTE DE LA CONAMED PARA LA RESOLUCIÓN
Al ingreso de la paciente a la unidad tocoquirúrgica el 8 de julio de 2014, se identificaron los factores de riesgo para un embarazo con alto riesgo de complicaciones: paciente adolescente, presentación pélvica, obesidad, oligohidramnios severo y restricción del crecimiento intrauterino. Por lo que no se advierte mala práctica por parte del médico que revisó a la paciente en urgencias tocoquirúrgicas.
El médico que atendió a la paciente en el hospital “I” decidió la interrupción del embarazo por vía abdominal en apego a la lex artis, al actuar en consecuencia al riesgo identificado previamente.
La interrupción del embarazo fue llevada a cabo de manera diligente y no se presentaron complicaciones durante esta. Por lo que no se encuentran elementos de mala práctica en el personal que atendió a la paciente en quirófano.
La paciente pasó a recuperación, en donde hubo una evolución a la mejoría, por lo que fue enviada a hospitalización a las 19:30 horas. Esta acción estuvo bien indicada en apego a la lex artis.
El 9 de julio de 2014 a las 7:38 horas, no se advirtieron elementos de mala práctica ya que se identificaron los datos sugerentes de una hemorragia obstétrica durante el puerperio, por lo que fue sometida a una laparotomía exploradora en la que se realizan suturas de B-Lynch, ligaduras de vasos sangrantes y arterias perforantes, en apego a lo que marcan las guías de práctica clínica de la especialidad.
Se advirtió un mal manejo de líquidos, ya que al identificar 2,000 cm3 de sangre en la cavidad peritoneal se consideró un choque hipovolémico grado IV, el cual debe ser reanimado con derivados hemáticos y no con soluciones cristaloides. No obstante, el estado hemodinámico de la paciente logró revertir con el manejo de soluciones otorgado.
Se sugiere a la autoridad solicitante, indagar si de las 19:30 horas a las 07:38 del 9 de julio de 2014 la paciente presentó datos de hipotensión, ya que de haber sido así el personal de enfermería estaba obligado a reportarlo al personal médico, y este a actuar en consecuencia, evitando la dilación y optimizando la atención de la complicación hemorrágica. No se advierten elementos de mala práctica al referir a la paciente a una unidad que cuenta con los recursos necesarios en una Unidad de Cuidados Intensivos para su atención.
No se advierten elementos de mala práctica al progresar el manejo ventilatorio de la paciente hacia la extubación. La paciente evolucionó hacia la mejoría tanto en sus estudios de laboratorio, como en los parámetros gasométricos.
Se advierten elementos de mala práctica atribuibles al personal médico al no identificar correctamente los factores de riesgo (maternidad, obesidad y cesárea), datos clínicos (taquicardia, dolor torácico, disnea e hipotensión) ni electrocardiográficos que orientaban al diagnóstico de una tromboembolia pulmonar.
Se advierten elementos de mala práctica atribuibles al personal médico de la UCI al no haber otorgado el tratamiento según lo marca la lex artis para la TEP, en su lugar iniciaron tratamiento con soluciones y aminas permitiendo que la patología progresara hasta el paro cardiorrespiratorio y la muerte.
