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Muchos profesores de las escuelas de Medicina de los cursos del área biomédica utilizamos, cada vez con más frecuencia, las viñetas clínicas como una estrategia docente para que los alumnos puedan integrar el conocimiento biomédico con su práctica clínica. Los profesores sin formación médica, se encuentran con el problema de cómo escribir una viñeta clínica que tenga la información mínima indispensable. También se enfrentan con la limitante de tener que redactarlas en un lenguaje que pueda entender el estudiante de los primeros 2 años de la licenciatura. Esto es porque en la mayor parte de los currículos, las asignaturas del área biomédica se imparten en los 2 primeros años. Bioquímica y Biología Molecular, Biología del Desarrollo, Histología, Microbiología y Parasitología, entre otras, se imparten en ese periodo.
Pero, ¿qué debe contener una viñeta clínica? En algún momento de la vida todos hemos acudido a una consulta médica, ya sea acompañando a un familiar o como pacientes; escuchamos al médico realizar una serie de preguntas, mismas que van orientadas a establecer un diagnóstico presuntivo. La forma en que se documenta esta información tiene una regulación oficial en la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico1, en la cual se obliga a documentar: ficha de identificación, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales no patológicos, antecedentes gineco-obstétricos, antecedentes personales patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas, exploración física detallada, resultados de servicios auxiliares de diagnóstico, diagnóstico y tratamiento.
Si se considera la cantidad de información necesaria para establecer adecuadamente un diagnóstico y ofrecer un tratamiento, el nivel de conocimiento que tienen los alumnos de los primero años y el enfoque dirigido que planteamos proveer, con la finalidad de evitar al máximo los distractores, lo primero que nos debemos preguntar es ¿qué enfermedad plantearemos en la viñeta?, ya que, con base en eso se irán cubriendo los datos indispensables; por ejemplo, un caso clásico en la asignatura de Bioquímica y Biología Molecular es la diabetes mellitus, entonces ¿cómo escribiríamos la viñeta de esta enfermedad?
Paso 1
El padecimiento (en este caso, diabetes mellitus tipo 1, 2, gestacional o de otro tipo). Como notamos, tenemos diferentes tipos de la misma enfermedad y cada uno de ellos se presenta, no sólo en diferentes etapas de la vida, sino también asociado con un sexo en particular. Por esta razón es importante volver a contextualizar para qué quiero esta viñeta y en qué momento del curso la ocuparé.
Paso 2
La Edad. Esta variable es importante, ya que también existen diferencias en el tipo de padecimientos de acuerdo con el grupo etario. Si empleamos a la diabetes mellitus tipo 1, como padecimiento, ésta habitualmente se presenta en edades tempranas; si es gestacional, en qué trimestre del embarazo ocurren los síntomas; si fuera la diabetes mellitus tipo 2, a qué edad aparecen los síntomas.
Paso 3
El Sexo. Hay respuestas diferentes de acuerdo con el sexo del individuo y es importante incluirlo. El hacerlo le da consistencia a la viñeta, pero no es conveniente que se incluya el nombre ya que, aunque éste sea ficticio, en ocasiones contamos con alumnos que llevan dicho nombre y por lo tanto es deseable evitar personalizar los casos.
Paso 4
Los Antecedentes relevantes. Por ejemplo, si el paciente consumió alcohol durante muchos años y acude por hipoglucemia secundaria a la ingesta de hipoglucemiantes orales (sulfonilureas), la hipoglucemia tendrá relación con la insuficiencia hepática alcohólica.
Paso 5
El motivo de la consulta. Aquí se inicia la descripción de lo que uno conoce acerca del padecimiento, siempre apoyado en la literatura médica, tomando en cuenta que muchos de los términos no son claros para los que no son médicos de formación, y lo mismo va a ocurrir para el estudiante, a quien le estamos presentando la información. En el caso de los términos desconocidos, tanto el profesor como el alumno están obligados a consultarlos. Es importante recalcar que se debe incluir sólo la información que ayudará a contextualizar el caso y evitar información que, aun siendo importante, no tiene mayor repercusión en el enfoque de lo que queremos plantear.
Paso 6
Los resultados de los servicios auxiliares de diagnóstico. Evidentemente lo más importante en un caso de diabetes mellitus es la concentración sérica de glucosa; si el enfoque es en el equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico, se anotarán las concentraciones séricas de electrolitos y minerales, así como los resultados de la gasometría arterial. Si el enfoque es sobre la integración metabólica, se deberán agregar los productos azoados (metabolismo nitrogenado) y las pruebas de funcionamiento hepático. Es decir, se debe contextualizar, para evitar confundir al alumno.
Paso 7
¿Qué es importante comunicar? Si vamos a elaborar una viñeta para una clase en la que nos interese que el estudiante entienda el contexto médico de la asignatura de bioquímica, sugerimos una redacción como ésta:
Paciente del sexo masculino de 65 años de edad, que ingresa al servicio médico de urgencias por presentar insuficiencia respiratoria. Los datos de la gasometría son los siguientes: pH 7.2, HCO3- 24 mM, PaCO2 63.5 mmHg.
Esta viñeta corta serviría para que el estudiante comprenda como un problema respiratorio cambia la concentración de dióxido de carbono (CO2) y esto ocasiona un trastorno en el equilibrio ácido-base. En este punto el estudiante no requiere de mayor información para comprender que un problema respiratorio conduce a un cambio en la concentración de la presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) y se reflejará en un cambio del potencial de hidrógeno (pH) sanguíneo. Pero si lo que se busca es que el estudiante sea capaz de calcular y relacionar el cambio de alguno de los parámetros con el tipo de padecimiento, entonces se requerirá una viñeta que contenga más información:
Paciente del sexo femenino de 48 años, con diabetes mellitus de 4 años de diagnóstico en tratamiento con hipoglucemiantes orales, que presenta dolor cólico en flanco derecho, irradiado a fosa iliaca y renal ipsilaterales, acompañado de náuseas y vómito (4/24 horas). Dos días después se agregaron evacuaciones aumentadas en frecuencia (2/24 horas) y disminuidas en consistencia (líquidas), acompañadas de sangre, fiebre de hasta 38.5 ºC, astenia, cefalea y escalofríos. Refiere además polifagia, polidipsia, pérdida ponderal cuantificada en 5 kg/6 meses, mareos, disestesias y edema de miembros pélvicos, tos seca en accesos, leucorrea y polaquiuria. Los datos de laboratorio más destacados son: Na+ 120 mEq/L, K+ 4.1 mEq/L, Cl- 87 mEq/L, glucosa 633 mg/dL, BUN 35 mg/dL, creatinina 1.81 mg/dL, pH 7.47, pCO2 22.2 mmHg, HCO3- 16.3 mEq/L.
Como se puede notar, esta viñeta cuenta con varios parámetros que van a permitir llevar la discusión hacia varios puntos. Desde emplearla para discutir un desequilibrio hidroelectrolítico a la par de uno ácido-base, pero también revisar los procesos del metabolismo de la glucosa y de los compuestos nitrogenados. El uso de hipoglucemiantes en una paciente y el por qué presenta concentraciones elevadas de glucosa aunque esté con tratamiento.
Si después de leer todos los pasos para elaborar una viñeta, aún no se siente usted con suficiente confianza de realizar esta actividad, revise una fuente bibliográfica en un buscador como Pubmed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), en donde se encuentran diferentes historias clínicas que usted podrá traducir para emplearlas durante su clase. Además, con un poco más de trabajo puede evaluar la calidad de sus viñetas, las cuales quedarán como opciones de enseñanza y evaluación para su asignatura2,3.
