Presentación del caso

Mujer de 37 años con sobrepeso (talla: 1.58 m; peso: 72 kg; índice de masa corporal [IMC]: 28.84), sin antecedentes familiares de importancia, acudió al servicio de urgencias, ya que desde hace 8 horas presentaba dolor tipo cólico en hipocondrio derecho (después de haber consumido tostadas con crema), así como naúseas y vómito. Refirió que no es la primera vez que tiene un dolor así, sólo que esta vez no había cedido con la administración de butilhioscina, como en otras ocasiones.

La dieta de la paciente consiste en azúcares refinados, grasas y pocos vegetales, casi no toma agua sino que toma refrescos, y además no realiza ejercicio debido a que se lo impide un problema en la rodilla derecha.

A la exploración física, destacó un área de hipersensibilidad en hipocondrio derecho y la palpación manual durante la inspiración profunda a ese nivel produce dolor y cese inspiratorio (signo de Murphy positivo); el resto de la exploración resultó física sin alteraciones.

En los exámenes de laboratorio destacó: leucocitosis, con aumento de la fosfatasa alcalina y bilirrubina a expensas de la bilirrubina directa; el resto se encontraba dentro de los límites normales, por lo que se solicitó un ultrasonido de urgencia al servicio de radiología e imagen del hospital.

Se confirmó el diagnóstico de colecistitis crónica litiásica y se decidió intervenir quirúrgicamente a la paciente, que evolucionó favorablemente y egresó a su domicilio sin complicaciones.

Discusión y análisis del caso

La colecistitis crónica es la inflamación aguda de la vesícula biliar, provocada en el 90% de los casos por la obstrucción del conducto cístico por un lito. La vesícula obstruida se distiende y su pared sufre una inflamación química que se manifiesta como edema y engrosamiento¹.

Etiología y epidemiología

En la mayoría de los pacientes la causa es litiasis biliar. Los dos factores que determinan la progresión de la enfermedad son:

Si la obstrucción es parcial y de corta duración, sólo se experimentará cólico biliar³. En cambio, si esta obstrucción es completa y duradera, se produce un aumento en la presión intravesicular, asociada a la irritación de la mucosa, activación de la respuesta inflamatoria aguda y la disminución del flujo vascular de la pared secundaria a la distención. Sólo la mitad de los pacientes presenta una sobreinfección de la bilis, por lo que se cree que tiene un papel secundario.

La colecistitis aguda es una de las causas principales de consulta en el servicio de urgencias y en la consulta externa de cirugía general, cerca de 3-10% de todos los pacientes con dolor abdominal^4,5.

De acuerdo con la literatura médica, se reportan factores de riesgo y factores protectores, los cuales se enlistan a continuación:

Cuadro clínico

Suele ser asintomático^2,3. El síntoma principal es el dolor abdominal agudo constante en el hipocondrio derecho, de duración mayor de 5 horas, normalmente irradiado a la espalda, y que se acompaña frecuentemente de náuseas, vómito y fiebre de entre 37.5 y 39 ^oC.

En la exploración física destaca un área de hipersensibilidad en el hipocondrio derecho y la palpación manual durante la inspiración profunda a ese nivel produce dolor y cese inspiratorio (signo de Murphy), resistencia muscular a la exploración. Los pacientes ancianos, sobre todo si son diabéticos, pueden no presentar dolor^2,3.

Las manifestaciones clínicas al presentarse una complicación pueden ser vesícula palpable, fiebre mayor de 39 °C, escalofríos e inestabilidad hemodinámica, así como sospechar de una perforación con peritonitis generalizada cuando existe distensión abdominal, taquicardia, taquipnea, acidosis metabólica o choque.

En los estudios de laboratorio se reporta: leucocitosis, aumento de bilirrubinas y fosfatasa alcalina. En el examen general de orina (EGO) se puede presentar aumento en la excreción de urobilinógenos.

Diagnóstico

Se integra con el interrogatorio, la exploración física, los estudios de laboratorio y los métodos de imagen. De éstos, el ultrasonido es la prueba no invasiva de primera elección⁶.

Diagnóstico diferencial

Entre las posibilidades diagnósticas que hay que descartar están la úlcera péptica perforada, apendicitis aguda, obstrucción intestinal, cólico renal, hepatitis aguda y herpes zóster^2,3.

Tratamiento

El manejo de la colecistitis aguda precisa de ingreso hospitalario, reposo en cama, dieta absoluta, fluidoterapia, antibioticoterapia y analgesia, recomendándose el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que como efecto colateral pueden alterar la historia natural de la enfermedad además de aliviar el dolor. La colecistectomía es el tratamiento de elección (20% de los pacientes que presentan un cuadro agudo biliar que se resuelve espontáneamente, vuelven a presentarlo), se debe realizar de forma temprana (7 días desde la aparición de los síntomas) no incrementa la morbimortalidad respecto a la cirugía diferida^1,4.

En las Figuras 1 y 2 se pueden apreciar las imágenes ultrasonográficas correspondientes al caso clínico que se presenta.

Figura 1 Ultrasonido de la paciente en escala de grises con transductor convexo, donde se muestra una imagen compatible con lito dentro de la vesícula, la cual genera sombra acústica posterior. Así como un engrosamiento de la pared de la vesícula. 

Figura 2 Ultrasonido de esta misma paciente en escala de grises con transductor convexo, donde se muestra un lito dentro de la vesícula biliar que no se moviliza al cambio de posición, lo cual nos habla de un proceso agudo.