Introducción

El trauma durante el embarazo, aunque implica aparentemente a un paciente, son dos vidas las que están en riesgo, envueltas en un complejo escenario. Aunque existen muchas publicaciones en relación con el trauma y el embarazo, pocas estudian los problemas secundarios a éste en el tercer trimestre, incluidas las indicaciones y los resultados de las cesáreas de emergencia¹.

La cesárea perimortem es un acontecimiento inusual en la vida profesional, pero que cuando se realiza, es el único recurso para obtener un recién nacido vivo, por lo que debe realizarse con la menor pérdida de tiempo². Cuando existe paro cardiorrespiratorio el producto ha presentado hipoxia prolongada, por lo que la cesárea perimortem está indicada después de 4 a 5 minutos del inicio del paro cardiorrespiratorio³.

Históricamente, de acuerdo con la mitología Griega, el médico Asklepios fue recibido por su padre, Apollo, del útero de la difunta Koronis; la primera referencia real de una cesárea postmortem exitosa es de Plinio el antiguo, quien relata el nacimiento de Scorpio Africanus en 237 a. C., el emperador romano que venció a Aníbal. El termino cesárea proviene de la regla ordenada por Numa Pompiluis, el segundo rey romano, quien en 715 a. C. decretó que, si una mujer fallecía embarazada, el infante debería ser removido de su abdomen. Esta regla se convirtió en parte de la Lex Regia, que bajo los emperadores se convirtió en la Lex Cesare⁴.

Caso clínico

Mujer de 19 años de edad, quien ingresó transportada por sus familiares en un automóvil, con antecedente de agresión por terceras personas y herida por proyectil de arma de fuego en el tórax posterior (Figura 1). Ingresó al cubículo de choque en estado de paro cardiorrespiratorio y embarazo de aproximadamente 36 semanas de gestación. A su ingreso se le colocó una mascarilla laríngea para asegurar la vía aérea; presentaba ventilación comprometida por estado de paro, por lo que se inició ventilación con bolsa-válvula mascarilla. Su estado hemodinámico era de paro cardiorrespiratorio, sin frecuencia cardiaca, pulsos ni tensión arterial. Neurológicamente con escala de coma de Glasgow 3.

Figura 1 Herida por proyectil de arma de fuego. 

Exploración física: inconsciente, sin signos vitales, midriasis, con herida por proyectil de arma de fuego (orificio de entrada) en región de tórax posterior aproximadamente a nivel de T3 paramedia derecha, tórax sin movimientos respiratorios, sin ruidos cardiacos, abdomen globoso a expensas de útero grávido, con producto único sin lograr auscultarse frecuencia cardiaca fetal, no se mide fondo uterino, tacto vaginal diferido, extremidades con palidez y ausencia de pulsos.

La paciente ingresó en estado de paro con tiempo de inicio de reanimación cardiopulmonar a las 15:40 h. Se realizaron 4 ciclos sin retorno a circulación espontánea, por lo que se decidió realizar cesárea de emergencia perimortem por cirujano general en el área de choque.

Se realizó asepsia con yodo, y posteriormente laparotomía e histerotomía, en un tiempo total de 2 min (Figura 2). Se obtuvo un recién nacido vivo, del sexo masculino (Figura 3), a las 15:50 h, y se le entregó al pediatra. Se realizó el alumbramiento y se continuó con la reanimación cardiopulmonar durante 5 minutos más sin evidencia de retorno a circulación espontánea, por lo que se declaró la defunción materna, posterior a la toma de electrocardiograma con trazo isoeléctrico, a las 15:55 h.

Figura 2 Herida quirúrgica de laparotomía exploradora. 

Figura 3 Recién nacido vivo, con peso de 2.56 kg. 

El reporte pediátrico refirió a un recién nacido con antecedentes prenatales desconocidos. Se obtuvo por vía abdominal (cesárea de emergencia), flácido, en apnea, con frecuencia cardiaca de 55 lpm, se iniciaron maniobras de reanimación, intubación orotraqueal y se inició ventilación mecánica asistida, con un Capurro de 36.5 semanas de gestación, APGAR 3-8, sin esfuerzo respiratorio, peso de 2.56 kg, talla de 46 cm, perímetro cefálico de 29 cm, perímetro torácico de 30 cm, perímetro abdominal de 25 cm. Se trasladó a otra unidad hospitalaria con Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, manteniendo informes del mismo. Se extubó a los 5 días del procedimiento sin aparentes secuelas neurológicas. Se realizó ultrasonido (USG) transfontanelar sin evidencia de hemorragia. El paciente egresó a los 20 días de dicha unidad hospitalaria en buenas condiciones.

Discusión

La muerte materna como resultado directo del embarazo ha disminuido de manera importante en años recientes. En los Estados Unidos de Norteamérica, el riesgo de muerte relacionada con el embarazo actualmente se estima en 11.8 muertes por 100,000 nacimientos; una reducción en el riesgo de muerte de 99% desde 1900. En contraste, el trauma ha surgido como la principal causa de muerte durante el embarazo, acercándose a 50% de las muertes maternas en los Estados Unidos y alrededor de un millón de muertes anuales a nivel mundial. Se estima que de 6 a 7% de los embarazos se complica por trauma, y solo 0.4% de los embarazos requiriere manejo intrahospitalario^5),(6.

La evaluación integral de estos pacientes incluye la valoración del producto. El médico tratante debe estar consciente de los signos de sufrimiento fetal, y de igual manera, debe ser capaz de realizar intervenciones rápidas con el fin de salvar tanto a la madre como al infante⁷.

El trauma penetrante en el embarazo y el riesgo de muerte es menor que en pacientes no embarazadas, debido a que el útero es elegido con más frecuencia como blanco que otros órganos abdominales. La muerte materna posterior a heridas por proyectil de arma de fuego es poco común, ya que solo de 20 a 30% de ellas tienen heridas extrauterinas. En contraste, las heridas por proyectil de arma de fuego en el abdomen superior pueden resultar en daño materno importante, ya que existe vasculatura importante comprimida en este espacio. Más de 70% de los fetos presentará lesiones posteriores a heridas por proyectil de arma de fuego, mientras que 30% morirá; esto dependerá del grado de lesión y la prematuez del producto. Si el proyectil lesionó el útero y al producto, está indicada la cesárea y el abordaje quirúrgico al producto, si es necesario⁸.

En el trauma obstétrico, cuando se presente un paro cardiaco, ¿se debe realizar un intento de salvamento fetal mediante cesárea? Muchos médicos obstetras dudarían en operar bajo estas circunstancias por temor a recibir un neonato que sobreviva, pero con secuelas neurológicas posteriores. Es necesario tener una visión clara de cuándo realizar la operación en dichas circunstancias⁹.

La técnica quirúrgica clásica es una incisión en la línea media y una incisión longitudinal de 12 a 15 cm en el útero, a través de la línea media de la pared uterina para la correcta rotación. La mayoría de las cesáreas hoy en día son en el segmento inferior mediante una incisión transversal en la pared uterina, incidiendo el peritoneo en la porción más superior para evitar lesiones, entre otras ventajas. Cuando lo más importante es la velocidad del procedimiento, no hay duda de que el abordaje clásico es rápido, asociado a la diástasis natural de los rectos abdominales que ocurre durante el embarazo^10)-(12. No existen guías para la cesárea post mortem, pero la mayoría de los textos citan que el método clásico es el indicado como, el que se realizó en nuestra paciente¹³.

La estimación de la edad gestacional debe realizarse por clínica (un útero palpable por encima de la cicatriz umbilical coincide con una edad gestacional aproximada de 20 semanas o más). Sin embargo, es necesario recordar que la primera razón para realizar una cesárea perimortem debe ser la supervivencia de la madre. Como se trata de una emergencia, no es necesario invertir tiempo en verificar la viabilidad fetal^14),(15.

El equipo de urgencias debe estar preparado para reanimar a la madre y al producto. En casos especiales, en los que debido a la patología materna la posibilidad de supervivencia es nula, la cesárea perimortem podrá realizarse para salvar la vida del producto, tomando en cuenta la edad gestacional)¹⁶.

Conclusión

Consideramos que el realizar este procedimiento requiere de una toma de decisión importante y rápida, ya que al momento de notar la ausencia de signos de vida maternos se debe decidir el realizar el procedimiento, que en este caso se logró obtener al producto con vida de forma exitosa. Hay que destacar lo relevante que resultó que se realizara en un centro de trauma, donde se contaba con salas de choque especializadas para realizar procedimientos de emergencia con mayor rapidez, sin necesidad de trasladarse a un quirófano y donde se pueden obtener resultados satisfactorios.