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INTRODUCCIÓN
El insomnio es uno de los problemas más prevalentes en las personas de edad avanzada, algunos lo han mencionado como un problema de salud pública, vinculado con la modernidad, asociado a cambios en los estilos de vida y a condiciones socioeconómicas. Es más frecuente en mujeres, en personas adultas mayores, se relaciona con la presencia de otras morbilidades y contribuye a la disminución de la funcionalidad en esta etapa de la vida. Los trastornos del sueño en adultos mayores suelen tener poca importancia para los médicos generales, que continúan viendo a la medicina con un enfoque en la enfermedad y no en la persona; por lo que pasan inadvertidos y, por lo tanto, son mal tratados.
El sueño es un proceso fisiológico vital con funciones de restauración, que se compone por las siguientes etapas1:
a) Sueño de movimientos oculares rápidos (sueño MOR). Representa del 20 al 25% del total de sueño; se caracteriza por sueños vividos, aumento de actividad cerebral, incremento de la frecuencia cardiaca y respiratoria e inhibición de la actividad de los músculos voluntarios.
b) Sueño no MOR (NMOR). Se divide en tres estadios:
Etapa 1. Estado de transición, sueño ligero, “se presenta cabeceo”, actividad de ondas cerebrales reducida con movimientos oculares lentos.
Etapa 2. Relajación muscular, disminución de la temperatura corporal y de la frecuencia cardiaca, espigas del sueño y complejos K en el electroencefalograma.
Etapa 3. Sueño profundo, ondas cerebrales de alto voltaje y baja frecuencia; es la etapa de sueño reparador.
Los estados de sueño se alternan en ciclos de 90 a 110 minutos de duración, completar varios ciclos durante una noche (4 al menos) garantiza el descanso del individuo.
Los ancianos están en riesgo de una variedad de trastornos del sueño que van desde el insomnio hasta las alteraciones del ritmo circadiano.
Existe un buen número de factores que contribuyen a su presentación y que deben ser tomados en consideración, sobre todo ante la queja por parte de la persona que lo padece. Existen elementos que incluyen malos hábitos al momento de dormir, cambios asociados al envejecimiento, modificaciones en el ciclo circadiano, patologías y tratamientos de las mismas asociados. Además existen consecuencias adicionales a los problemas médicos, como costos en su vida social, laboral y económicos. La pertinencia del conocimiento y manejo de consecuencias a largo plazo en la vida diaria del anciano y su familia hacen indispensable su conocimiento, y de ahí esta pequeña revisión del tema.
El insomnio es un término utilizado para describir la percepción subjetiva de un sueño insuficiente o no restaurador, que comprende:
a) Dificultad para iniciar, mantener el sueño o despertar temprano.
b) Las alteraciones producen un déficit en la función diaria.
Fatiga o malestar general.
Deterioro de la memoria, concentración o atención.
Pobre desempeño escolar, social o profesional.
Cambios en el estado de ánimo.
Somnolencia diurna.
Disminución de la motivación, energía e iniciativa.
Propensión a errores y accidentes.
Tensión, cefalea, síntomas gastrointestinales.
Preocupación por el sueño.
c) Las dificultades para dormir se presentan a pesar de tener las circunstancias y oportunidades adecuadas para dormir2.
Se clasifica en tres tipos:
a)Insomnio a corto plazo
También denominado insomnio de ajuste, agudo, relacionado con estrés pasajero, su presentación es en los últimos 3 meses, como un factor independiente para el paciente. Suele corregirse al desaparecer el factor estresante que lo produce o cuando se ha adaptado al mismo.
b)Insomnio crónico
Cuando los síntomas están presentes al menos 3 veces por semana durante 3 meses o más y no están relacionados con problemas para dormir o un ambiente inadecuado. El insomnio debe incluir una latencia de sueño de 30 minutos o más en adultos mayores, o períodos de vigilia de 30 minutos o más en adultos mayores. La queja del despertar temprano es debido a la terminación del sueño 30 minutos antes de lo deseado.
EPIDEMIOLOGÍA
Un estudio de pacientes en el primer nivel de atención mostró que 69% de los pacientes padecía de insomnio, 50% en forma ocasional y 19% en forma crónica. Otro maneja que 35% lo presentó en el último año, y la revisión de estudios encontró que 10% desarrollaban insomnio crónico con repercusiones diurnas3-5. Estas diferencias están dadas por las diversas formas de considerar el diagnóstico de insomnio, y son una prueba de la variabilidad con la que se conforma el conocimiento médico en los diferentes niveles de atención. Considerándose que 50% de los adultos mayores, y con mayor prevalencia en las mujeres, en aquellos que no tienen empleo, los divorciados, viudos, separados o con un estatus socioeconómico bajo6.
CAMBIOS DURANTE EL ENVEJECIMIENTO7
d)El inicio del sueño es más difícil.
e)El tiempo total y la eficiencia del sueño es menor.
f)El sueño profundo (NMOR etapa 3) se reduce.
g)El sueño es fragmentado por un incremento en despertares.
h)Pasan más tiempo en cama y provoca una percepción errónea de no dormir lo suficiente.
i)Cambios en el ritmo circadiano por condiciones sociofamiliares, van más temprano a la cama y se despiertan más temprano.
j)Incremento en el número de siestas y períodos de somnolencia diurna.
k)La duración del sueño MOR suele conservarse, la fase 1 se incrementa y la fase 3 se reduce.
FACTORES DE RIESGO
Siete personas de cada 100 desarrollan síntomas de insomnio, es más frecuente en personas psicológicamente vulnerables, en aquellas que ya han desarrollado insomnio en el pasado, con antecedentes familiares, con pobre estado de salud y problemas que originan dolor.
Hay una gran cantidad de entidades nosológicas que las favorecen, ya sea a través de ellas mismas o de su manejo farmacológico, los cuales modifican los patrones de sueño y provocan insomnio (Tabla 1).
Tabla 1 Asociación con otras enfermedades
| Alt. psiquiátricas | Alt. neurológicas | Alt. médicas | Otras |
|---|---|---|---|
| Depresión | Demencias | EPOC | RSL |
| Trastorno de ansiedad | Alzheimer | Insuficiencia cardíaca | SAOS |
| Abuso de sustancias | Enfermedad de Parkinson | Cardiopatía isquémica | Trastorno del ciclo circadiano |
| Alcoholismo | Neuropatía periférica | Enfermedad renal crónica /uremia | Mala higiene del sueño |
| Estrés postraumático | Eventos vasculares cerebrales | Patologías que cursan con dolor (OAD, AR, polimialgia reumática) | Fenómeno del atardecer |
| Duelo | Traumatismo cráneoencefálico | Cáncer y quimioterapia | |
| Epilepsia | Reflujo gastro-esofágico | ||
| Cefalea (migraña) |
AR: artritis reumatoide; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; OAD: osteoartropatía degenerativa; SAOS: Síndrome de apnea obstructiva del sueño; RSL: síndrome de las piernas inquietas.
Modificado de: Barczi SR. Sleep and Medical Comorbidities. En Avidan AY, Alessi CA, editores. Geriatric Slepp Medicine. New York: informe Healthcare, 2008; pp 19-36.
También son factores de riesgo el hacer siestas durante el día, acostarse temprano en la cama o usarla para otras actividades, las cenas copiosas o la falta de ejercicio; se asocian con condiciones ambientales como exceso de ruido o luz, temperaturas extremas, poca exposición al sol, cama incomoda. En las instituciones de salud se encuentra además el problema de las visitas o supervisiones que se realizan con frecuencia (vigilancia de enfermería).
De acuerdo con Taylor8, las enfermedades neurológicas son las que más frecuentemente producen insomnio, ya que 66.7% de los enfermos se quejan de este trastorno, seguidas de las enfermedades respiratorias (59.6%), problemas gastrointestinales (55.4%), las que producen dolor (48.6%), y cardiovasculares (44.1%). En el anciano se debe considerar al insomnio como una combinación de distintos factores. Siempre será conveniente investigar causas específicas; sin embargo, la mezcla de factores en cada caso particular deberá ser considerada, así como la evaluación psicosocial, ya que el deterioro de las capacidades mentales, la sintomatología psicoafectiva en su relación con la educación, la red de apoyo familiar y el nivel socioeconómico, juegan un papel importante en cuanto a la posibilidad de perpetuar o precipitar cuadros de insomnio en la persona de edad avanzada.
Gran parte de las personas que sufren de insomnio toman medicamentos por otros motivos, y estos pueden interferir con los patrones de sueño (Tabla 2).
Tabla 2 Fármacos que pueden provocar o exacerbar el insomnio
|
|
Corticoides: prednisona, betametasona, etc. | Broncodilatadores: salbutamol Teofilina |
| Hormonas tiroideas | Antihistamínicos de primera genración: clorfenamina, hidroxicina, etc. | Alcohol y nicotina |
| Fenitoina | Pseudoefedrina | Levodopa, biperideno |
| Quimioterapia | Anfetaminas | Estimuladores del sistema nervioso: metilfenidato, modafinilo |
| Fármacos con efecto anticolinérgico | Hormonas tiroideas (en exceso) | Inhibidores de recaptura de serotonina |
| Efecto de rebote: haloperidol, risperidona, olanzapina | Uso crónico de benzodiacepinas | herbolaria |
| Laxantes |
Como podemos observar, tanto los factores psicosociales, los aspectos médicos, así como su manejo, pueden ser responsables de la aparición de insomnio.
DIAGNÓSTICO
El insomnio es un trastorno subjetivo, el diagnóstico se realiza mediante la observación clínica; en éste sentido, es un síndrome semejante al dolor9.
El diagnóstico de insomnio se basa principalmente en las quejas proporcionadas por el paciente, familiares o cuidadores, y determinado por la entrevista clínica, en conjunto con otras herramientas, como el registro diario de sueño del paciente10. El sujeto refiere que su sueño es inadecuado, ya sea por ser demasiado corto (dificultad para conciliar el sueño al acostarse o despertarse muy temprano por la mañana, antes de lo planeado), con demasiadas interrupciones (despertarse frecuente durante la noche), o bien no es suficientemente reparador, y en muchos pacientes existe una combinación de todos estos factores. A consecuencia del trastorno del sueño, la capacidad para desempeñar las actividades diarias se ve afectada.
La evaluación del insomnio debe tener un enfoque amplio, englobando las características médicas, psicológicas y sociales del paciente. Al considerar la fisiopatología del insomnio, es importante destacar que este puede ser de naturaleza biológica, ambiental, de conducta o psicosocial. Asimismo, los factores que causan y perpetúan el insomnio están interrelacionados con factores sociales, profesionales y familiares.
Evaluación médica
Ésta debe iniciar con una rigurosa y detalla historia médica, en la que se registran todos los síntomas, incluyendo el inicio del insomnio, su progresión a condición crónica, junto con los tratamientos que ha recibido y las repercusiones que tiene el trastorno en el patrón de su sueño durante su vida diurna, tal como somnolencia, cansancio, fatiga y disminución de la atención, concentración y memoria11.
a)Los hábitos nocturnos que deben ser registrados incluyen:
Hora de acostarse.
Actividades en la cama.
Apagado de luces.
Tiempo transcurrido para quedarse dormido.
Calidad del sueño.
Tiempo que le toma despertar durante la mañana.
Tiempo que le toma levantarse de la cama.
Veces que despierta por la noche.
Tiempo que dura despierto durante la noche.
Reporte de ronquidos y movimientos de piernas.
Evaluación psicosocial
Ésta tiene el propósito de investigar con mayor detalle, el principal factor que precipita y perpetúa el insomnio. La evaluación psicosocial debe de ser llevada a cabo, tomando en cuenta un enfoque sistémico; por ejemplo, los síntomas de insomnio son analizados dentro del contexto de las vidas de los pacientes y qué es lo que los síntomas cubren o permiten12.
Exámenes complementarios
Cada paciente con insomnio debe someterse a exámenes complementarios cuando existe la sospecha clínica de una enfermedad sistémica.
Cuestionarios
El uso de un diario de sueño así como otros cuestionarios es fundamental para la terapia cognitivo-conductual.
Polisomnografía
Se recomienda como un método auxiliar para el diagnóstico del insomnio, siempre que sea posible, con la finalidad de investigar comorbilidades como apnea obstructiva del sueño y para realizar una evaluación objetiva del sueño en casos de duda diagnostica13.
CLASIFICACIÓN
En relación con la clasificación sobre trastornos del sueño (2005), el insomnio se subdivide de las siguientes maneras: insomnio agudo, insomnio psicofisiológico, insomnio paradójico, insomnio idiopático, insomnio asociado con trastornos mentales, insomnio asociado con enfermedades sistémicas e insomnio asociado con hábitos inadecuados14.
Insomnio agudo, transitorio o de ajuste
El elemento esencial para este diagnóstico es la presencia de síntomas de insomnio agudo precipitados por un factor causal desencadenante, claramente identificado en un individuo que previamente tenía un patrón de sueño normal, sin síntomas de insomnio previos. Esta condición clínica no dura más de un mes.
Insomnio primario crónico
Éste a su vez se divide en psicofisiológico, idiopático y paradójico. El insomnio psicofisiológico se presenta de forma concomitante con un estado hiperalerta, caracterizado por ansiedad, relacionado con el acto de dormir y la presencia de síntomas neurocognitivos como fatiga e irritabilidad. El insomnio idiopático inicia antes de la pubertad, persiste durante toda la edad adulta, y frecuentemente existe una historia familiar de insomnio. En el insomnio paradójico, el paciente expone quejas subjetivas en relación con un sueño de mala calidad, a pesar de la falta de alteraciones objetivas en la polisomnografía. Este tipo de insomnio está relacionado con una mala percepción del sueño.
Insomnio asociado a otras condiciones
a) Trastornos mentales
El factor esencial en este tipo de insomnio, es la relación temporal y causal con un trastorno mental subyacente. Trastornos del estado de ánimo: depresión, distimia, ciclotimia, trastorno bipolar, ansiedad, esquizofrenia y trastorno somatomorfo.
b) Higiene de sueño inadecuada
Está relacionado con hábitos que son inapropiados para obtener una buena calidad de sueño; por ejemplo actividades psicológicamente estresantes, consumo de cafeína, nicotina, alcohol y comidas copiosas, actividad física vigorosa poco tiempo antes de ir a dormir, lapsos inconstantes para ir a dormir y levantarse, largas siestas o tardías (poco tiempo antes de ir a dormir por las noches).
c) Condiciones médicas.
Al estar asociado con ciertas condiciones médicas: síndromes dolorosos, infecciones, enfermedades metabólicas, hipertiroidismo y enfermedades neurológicas entre otras.
d) Uso de sustancias o medicamentos.
Se relaciona con las drogas o sustancias, como el alcohol, estimulantes (anfetaminas y derivados) o antidepresivos.
Comorbilidades
a)Apnea obstructiva del sueño (SAOS)
En 1973, Guilleminault y cols.15 describieron la asociación entre insomnio y apnea obstructiva del sueño, y le llamaron “síndrome de apnea, sueño-insomnio”.
La relación entre estos 2 trastornos del sueño tan comunes es compleja y poco clara. Existe una incidencia más alta de trastornos de la respiración en pacientes con insomnio que en la población general16. La severidad de los síntomas de insomnio se correlaciona fuertemente con la de la apnea, caracterizando de ese modo una comorbilidad.
Las mujeres en el periodo menopáusico y premenopáusico tienen mayor probabilidad de presentar trastornos del sueño o quejarse de síntomas asociados a este, que las pacientes en edad fértil. La terapia hormonal conjugada (estrógenos y progesterona) ha demostrado de manera eficaz mejorar las quejas asociadas a problemas de sueño, así como síntomas de insomnio y SAOS. Las benzodiacepinas están asociadas con disminución del insomnio, reducción del tono muscular de las vías aéreas y decremento de la respuesta ventilatoria a la hipoxemia. Por lo tanto, estos fármacos se consideran inapropiados para tratar esta comorbilidad. El uso de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) o dispositivos orales también interfiere de forma negativa con la calidad del sueño, particularmente durante la fase de adaptación.
b)Fibromialgia
Este tipo de pacientes presentan cansancio y fatiga persistente, asociado con sueño no reparador y dolor muscular difuso. Usualmente, tienen la percepción de padecer un trastorno del sueño asociado con la fatiga. El tratamiento farmacológico consiste principalmente en antidepresivos tricíclicos y ciclobenzaprina17.
c)Trastornos del ritmo circadiano
El síndrome de retraso en la fase de sueño es un desorden del ritmo circadiano caracterizado por dificultad para conciliar el sueño y para despertar por las mañanas. Esta condición usualmente inicia durante la infancia y adolescencia, y rara vez es malinterpretada como insomnio, particularmente insomnio idiopático18.
d)Síndrome de piernas inquietas y movimiento periódico de extremidades durante el sueño
El síndrome de las piernas inquietas (RSL) se caracteriza por un trastorno sensitivo que afecta principalmente a las extremidades inferiores, particularmente antes de iniciar el sueño, y conduce a tener dificultades para conciliar el sueño. El movimiento periódico de extremidades durante el sueño (PMLS) usualmente acompaña al RLS, conduciendo a un patrón de sueño fragmentado, el cual afecta la calidad del mismo. Los movimientos periódicos de las extremidades inferiores se pueden presentar durante el sueño, independientemente de la presencia del síndrome de las piernas inquietas. En estos casos, las repercusiones en el patrón de sueño, con insomnio o hipersomnia diurna, deben ser analizadas uno por uno en cada caso19.
En muchas ocasiones no contamos con un contexto claro sobre la alteración del sueño y es difícil clasificarla, hay una serie de preguntas que pueden ayudar al clínico a determinar el tipo de insomnio que padece el paciente, algunas de ellas en relación con su probable causa:
e)Síndrome de apnea obstructiva del sueño
¿Es una persona que ronca mucho?
¿Su pareja le ha dicho que en ocasiones deja de respirar por las noches?
¿Mueve las piernas en forma continua o no puede mantenerlas quietas cuando está recostado en la cama?
Síndrome de piernas inquietas, movimiento periódico de extremidades durante el sueño.
¿Durante la noche despierta con sensación de hormigueo (disestesias/parestesias) o entumecimiento (sensación de piernas dormidas)?
f)Narcolepsia:
¿Se ha quedado dormido profundamente durante el día inesperadamente?
¿Ha presentado colapsos (síncope) o debilidad muscular extrema desencadenada por una emoción, por ejemplo cuando se ríe?
Trastorno del ritmo circadiano del sueño.
¿Tiende usted a dormir bien, pero no a la hora apropiada y son regulares estos lapsos para dormir y despertar?
g)Parasomnias:
MANEJO
El tratamiento del paciente debe individualizarse en función de las preferencias personales, la capacidad de recibir o no terapia conductual, la severidad del insomnio, el impacto que produce en la calidad de vida, los potenciales riesgos, costos e inconvenientes que pueda producir.
El conocimiento del medio ambiente psicosocial y familiar de la persona en conjunto con un conocimiento de su estado físico y de la autonomía permitirán evaluar las características de cada caso y determinar el mejor manejo de la persona. Ya que al tratar un solo problema (insomnio) podríamos poner en riesgo comorbilidades, disminuir la autonomía, favorecer caídas e incrementar riesgos de muerte, como en los pacientes con alteraciones pulmonares (EPOC), en los que presentan insuficiencia cardíaca y otros.
También es cierto que aquellos en los que mejora el insomnio, tendrán una mejoría en su vida diaria con una sensación de mejor calidad de vida.
Tratamiento no farmacológico
En este rubro se incluye la higiene del sueño, educación general, control de estímulos, técnicas de relajación, terapia de restricción del sueño, terapia cognitiva y conductual.
a)Higiene del sueño20 , 21 , 22 23
Dormir de 7 a 8 horas, tiempo necesario para sentirse descansado y después levántese.
Mantener un horario regular. Despertarse a la misma hora.
Evitar las bebidas que contengan cafeína después de la comida.
Evitar tomar bebidas que contengan alcohol en la tarde-noche.
Evitar el tabaquismo cerca de la hora de dormir.
Considerar el medio ambiente, ruido, luz, radio y disminuir su estímulo al máximo.
Tratar de evitar el uso de pantallas (televisores, tabletas, smart phones) antes de acostarse.
Dejar las ocupaciones y preocupaciones para poderse acostar.
Realizar ejercicio regularmente, cuando menos 20 minutos y no cerca de la hora de acostarse (4 a 5 hora antes).
Evitar las siestas durante el día, sobre todo si son mayores a 20-30 minutos.
b)Control de estímulos
Debe de quitarse la asociación del cuarto y cama con el hecho de no dormir, debe de irse al cuarto hasta que tenga sueño; no usar la cama para leer, ver televisión, cenar, etc. Si no se ha dormido 20 minutos después de acostarse, deberán levantarse de la cama y salir del cuarto; realizar alguna actividad relajante como leer o escuchar música, la televisión puede ser un estímulo de acuerdo con el contenido que los despierte. Considerar que el despertador debe estar de todas maneras a la misma hora en las mañanas, incluidos los fines de semana y no deben permitirse las siestas24.
c)Relajación
De preferencia debe realizarse antes de iniciar el sueño: la relajación progresiva muscular donde se aprende a relajar parte por parte los músculos del cuerpo empezando en la cara, contrayendo uno por uno y relajándolo, posteriormente cuello, brazos, pecho, abdomen, nalgas, muslos, pantorrilla y pies. La relajación como respuesta a llevar los pensamientos a una imagen pacífica (el campo, la playa) donde mentalmente se tranquiliza el aire o las olas con el pensamiento, observando mentalmente un atardecer25.
d)Terapia de restricción del sueño
Consiste en restringir el tiempo en cama (incluye las siestas o actividades diversas) a no menos de 5 horas diarias. Cuando la persona logra dormir más del 85% del tiempo pasado en la cama, se alarga el período que se le permite estar en cama de 15 a 30 minutos; cada vez que se logra obtener el 85% del tiempo se vuelve a aumentar el tiempo permitido, y así sucesivamente. Se debe explicar el motivo y la forma de proceder para que se cumpla el objetivo. Considere que al principio puede haber un aumento de la somnolencia diurna y de los tiempos de reacción; hay que tener cuidado en los pacientes con patología bipolar, ya que pueden desencadenarse períodos de excitación26.
e)Terapia cognitiva
Las personas que no duermen bien tienen miedo de que al día siguiente no tengan el rendimiento adecuado; esto dificulta el dormirse y aumenta la preocupación. En conjunto con un terapeuta se trabaja contra la ansiedad y el pensamiento catastrófico y se establecen expectativas realistas.
f)Terapia cognitivo-conductual
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es una combinación de los diferentes enfoques presentados, se pretende que cada persona complete registros de sueño mientras aprenden las diversas estrategias, proporcionándoles herramientas para el futuro. Se recomienda sobre todo para aquellos que los medicamentos están contraindicados o tienen posibilidades de que estos les produzcan efectos secundarios (caídas, empeoramiento pulmonar, etc.)27.
Tratamiento farmacológico
Cuando se considera utilizar medicamentos para tratar el insomnio, siempre deberá ser a la menor dosis y por el menor tiempo posible. Debemos considerar que el fármaco debe tener ciertas características: rápido de acción y eliminación, que realmente ayude a conciliar y mantener el sueño, y que éste sea de calidad, que no afecte el estado de alerta ni la conciencia durante el día, que tenga mínimos efectos secundarios e interacciones farmacológicas y que tenga muy poco potencial de causar dependencia.
Hay que recordar que en general los estudios farmacológicos pocas veces consideran poblaciones de adultos mayores y que por lo tanto no se conoce con exactitud del beneficio o de los efectos secundarios en la población de más de 60 años.
Los efectos secundarios de la farmacoterapia del sueño en los adultos mayores consideran a las caídas, delirum o confusión, somnolencia diurna, mareo, cefalea y relajación muscular entre otras.
Los agentes farmacológicos a utilizar y que se encuentran aprobados incluyen a las benzodiacepinas, hipnóticos no benzodiacepinas, agonistas de la melatonina, antidepresivos y antipsicóticos, estos últimos más por su efecto secundario de sedación y ansiolítico28.
Hay que tener en mente que las personas adultas mayores con frecuencia tienen morbilidades adicionales que habrá que considerar, como la falla hepática, renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, síndrome de apnea obstructiva del sueño, y que habrá que ajustar o modificar la elección del fármaco al considerar la presencia de estas patologías.
Las benzodiacepinas son fármacos liposolubles; en los adultos mayores el incremento de grasa corporal promueve que el volumen de distribución sea mayor, lo que aumenta la vida media y el riesgo de acumulación, por lo que aquellas de vía media larga como el diazepam o el flurazepan no deben aconsejarse; siempre será difícil retirarlos, pero debemos intentarlo.
Al seleccionar el medicamento a utilizar se debe considerar el tipo de insomnio que se presenta. Para un insomnio de inicio, un medicamento de acción corta para obtener un efecto residual menor, aquellos con efecto menor a 8 horas como el zolpidem hipnótico no benzodiacepínico, triazolam o lorazepan; para aquellos donde el problema es mantener el sueño requerimos de un efecto más prolongado, como el zolpidem en su presentación sublingual o estazolam29.
La melatonina se sintetiza a partir de la serotonina, su liberación depende del ritmo circadiano y sus niveles disminuyen con el envejecimiento; la activación de sus receptores tiene un papel importante en la regulación del sueño en el ciclo vigilia-sueño; la administración de esta sustancia o sus análogos promueve el sueño.
Los antidepresivos pueden afectar a una gran cantidad de receptores cerebrales; la doxepina y la amitriptilina -como antidepresivos tricíclicos-, tienen efecto sobre el sueño y pueden ser utilizados en algunos casos. De los inhibidores de la recaptura de serotonina, el principal efecto secundario de la mirtazapina es que promueve el sueño, y dentro del grupo de los atípicos, la trazadona y la mianserina producen como efecto secundario principal la sedación y estimulación del sueño por su gran efecto sedativo.
Los antidepresivos con efecto sedante que provocan sueño son útiles principalmente en los pacientes que tienen la asociación depresión e insomnio.
En lo referente a los antipsicóticos, la quetiapina y la olanzapina mejoran el insomnio primario, pero no se recomiendan como primera línea de tratamiento30.
Respecto a los antihistamínicos, que tienen un efecto sedante y se venden libremente, no hay pruebas realizadas en adultos mayores; sin embargo su uso y lo relatado por los pacientes que los consumen es que sí funcionan por un periodo corto; el más conocido es la difenhidramina, sin embargo, la hidroxizina también es utilizada pero su vida media (más prolongada) puede provocar efectos secundarios (boca seca, retención urinaria, visión borrosa, estreñimiento).
La valeriana, es una planta de la que no se sabe como actúa con precisión, posiblemente es agonista GABAérgica o en receptores de HTP-5 y la adenosina, no ha demostrado efectividad, sin embargo, en algunas personas ayuda sicológicamente el saber que se está tomando algo.
La Tabla 3 muestra una lista de los medicamentos que hemos mencionado (que existen en México), sabemos que existen muchas otras sustancias frecuentemente utilizadas, como el alprazolam y el bromazepan (dentro de las benzodiacepinas); así como varios de los antidepresivos inhibidores de recaptura de la serotonina que también tienen cierto efecto somnífero -pero más como un efecto secundario-, como la paroxetina. De igual forma, pueden el facilitar el sueño los antipsicóticos haloperidol y risperidona, que suelen utilizarse para disminuir las alteraciones del delirium o de ansiedad dentro de cuadros sicóticos. No contamos con los estimuladores de receptores de melatonina (ramelteon) y no mencionamos otros antihistamínicos que de igual forma producen somnolencia debido a que en la literatura que consultamos no se mencionan31.
Tabla 3 Medicamentos utilizados para tratar el insomnio
| Benzodiacepinas | Hipnóticos no benzodiacepínicos | Antidepresivos | Antisicóticos | Estimuladores de la melatonina | antihistamínicos |
|---|---|---|---|---|---|
| Triazolam | Zolpidem | Mirtazapina | Quetiapina | Melatonina | Difenhidramina |
| Midazolam | Trazadona | Olanzapina | Hidroxizina | ||
| Lorazepan | Mianserina | ||||
| Estazolam |
CONCLUSIÓN
El insomnio es un padecimiento frecuente, no solo en los adultos mayores, e involucra una gran cantidad de factores: fisiológicos, morbilidades, aspectos psicológicos, sociales o ambientales. El sueño es necesario para el mantenimiento cerebral, ya que se consolidan recuerdos y se produce la eliminación del amiloide, entre otras cosas; permite sentirse bien al día siguiente y no tener problemas de somnolencia, falta de atención, concentración o simplemente falta de deseo de realizar las actividades diarias.
Cuando se trate de personas adultas mayores habrá que considerar muchos otros factores: algunos se quejan de no poder dormir bien, y realmente estamos ante el problema de ocupación del tiempo libre, ya que quieren dormir de 10 a 12 horas porque no tienen actividades o compañía; por lo tanto, hablar, educar y enseñar actividades que les den satisfacción puede ser la mejor terapia. El acostarse a las 8 de la noche y querer levantarse a las 9 de la mañana (dan un sinnúmero de pretextos: “es que hace frío”, “no veo bien y no puedo leer o ver televisión”, “es que la muchacha que me ayuda se va a las 8 y regresa al día siguiente…) no es sano ni para el cuerpo ni para la mente; hay que convencer y ayudar a buscar alternativas, y no solo ofrecer la tableta para que duerma.
Las consecuencias de un mal manejo del verdadero insomnio o del “trastorno” que refieren tener puede llevar a consecuencias graves: caídas, alteraciones de la memoria, confusión, además de boca seca, estreñimiento, retención urinaria o incontinencia nocturna, deshidratación; los efectos medicamentosos propios de la droga de elección, sus interacciones con otros fármacos, así como la automedicación o polifarmacia del paciente adulto mayor requiere de un amplio conocimiento de farmacología.
Seamos conscientes de los problemas. Una buena historia clínica, la valoración geriátrica integral, un amplio sentido de humanidad y ética son la base para el manejo adecuado de cualquier persona por parte de un médico preparado.
