INTRODUCCIÓN

Las fracturas de los huesos del carpo son condiciones poco frecuentes en adultos, y todavía menos frecuente en niños, se estima una incidencia del 8 al 18% en adultos, al ser subestimado su diagnóstico^1,2; dentro de estas, la fractura del pisiforme ocupa el segundo lugar, con una incidencia de 0.2 a 3%, posterior a las fracturas del hueso escafoides, que son las más frecuentes^1,3,4.

La fisiopatologia consiste en una pérdida de la continuidad ósea del hueso pisiforme por 2 causas: impactación de la apófisis estiloides sobre el cuerpo del piramidal, que actúa como un cincel, o por tracción del ligamento extensor cubital del carpo^1,5,6.

El carpo se encuentra conformado por 7 huesos dispuestos en 2 filas; en la fila proximal, el escafoides, semilunar y piramidal, y en la fila distal están el trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso; el pisiforme se encuentra en la fila proximal, se articula directamente con el piramidal y es considerado un hueso sesamoideo.

El piramidal es un hueso esponjoso, es el último del carpo que se osifica aproximadamente entre los 7 y 10 años; tiene forma de una pirámide y presenta 4 carillas articulares y 2 no articulares. Las carillas articulares son: una carilla superior, una carilla inferior y una carilla anterointerna. Las 2 carillas no articulares del piramidal son la anterior y la posterior^4,7.

En la muñeca se distinguen 2 tipos de ligamentos: los ligamentos extrínsecos unen los huesos del carpo al radio o cubito, y los intrínsecos unen a los huesos del carpo entre sí; los más importantes y potentes son los ligamentos extrínsecos de la cara palmar; de estos, los que se insertan en el piramidal son el radiosemilunarpiramidal, el cubitopiramidal y el ligamento colateral cubital. Dentro de los ligamentos intrínsecos, el más potente es el ligamento deltoideo o arcuato, que tiene forma de V y une al hueso grande con el escafoides y el piramidal, también se encuentra el ligamento semilunarpiramidal; en cuanto a los ligamentos intrínsecos dorsales, su funcionalidad es escasa, y el más importante es el ligamento intercarpiano dorsal, que se extiende del piramidal al escafoides^7,8,9.

No existe una clasificación específica para fracturas del escafoides; sin embargo, existe una división mencionada en varios artículos. Las fracturas del piramidal se pueden dividir en 3: fracturas por avulsión dorsales, fracturas del cuerpo y fracturas por avulsión de la cara palmar, de ellas, la fractura dorsal es la más frecuente y es considerada como una lesión ligamentaria^7,10,12. Las fracturas del cuerpo del piramidal se consideran en segundo lugar^1,7, y entre estas son menos frecuentes las palmares, que ocasionan inestabilidad del carpo¹³.

El mecanismo de lesión descrito es una hiperextensión de la muñeca con desviación cubital, que se presenta comúnmente en las caídas de pacientes pediátricos^7,14. Las fracturas del cuerpo son ocasionadas por la impactación de la apófisis estiloides sobre el cuerpo del piramida^l5,6, y se tiene un mayor riesgo de fracturas en los pacientes que presentan una apófisis estiloides muy larga o positiva o, en su caso, una neutralización en la discrepancia ulnar; las fracturas avulsiones de la parte dorsal son ocasionadas por tracción del ligamento extensor cubital del carpo¹.

Clínicamente los datos son mínimos, predominan el dolor y la tumefacción aguda en la región dorsal de la muñeca, limitación de los arcos de mоvimiento y ligera equimosis.

Las radiografías son el estudio de imagen inicial para la valoración y diagnóstico de fracturas, siendo las proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua las principales solicitadas para traumatismos en muñeca y mano; la detección de fracturas del carpo por medio de radiografías es compleja debido a su distribución anatómica^7,14; en niños, las radiografías tienen un fallo del 37% para diagnosticar lesiones de mano o muñeca², algunos estudios mencionan que las fracturas del piramidal se encuentra ocultas en las radiografías en un 80¹, lo que ocasiona un fallo en el diagnóstico y tratamiento de dichas lesiones.

Ante la sospecha de lesión en huesos del carpo, el estudio diagnóstico de elección es una tomografía axial computada, donde se pueden identificar los trazos de fractura o en su caso una resonancia magnética nuclear^7,14.

Una de las preocupaciones de realizar tomografías en niños es la radiación, y la posición de la toma es importante para disminuirla. Una toma de la muñeca sobre la cabeza disminuye la radiación a 0.02 SMV, que equivale a siete días de exposición a radiación solar¹⁴.

CASO CLÍNICO

Varón de 12 años de edad, sin antecedentes patológicos de importancia. Mientras jugaba futbol sufrió una caída desde su plano de sustentación hacia el lateral izquierdo, con su extremidad en extensión y la muñeca en hiperextensión dorsal con desviación cubital. Refirió dolor en la muñeca y dorso de la mano con intolerancia a la movilización, así como limitación funcional y aumento de volumen.

Clínicamente se encontraba con presencia de posición pasiva en flexión de muñeca a 35 grados, aumento de volumen discreto en la región dorsal de mano, sin cambio de coloración (Figura 1), sin arcos de movilidad realizables activos ni pasivos a causa del dolor (el cual incrementa), poca tolerancia a la palpación en la región medial y proximal de la mano, sin alteración de la sensibilidad o irrigación distal.

Fotos otorgadas por los autores

Figura 1 Se muestra la actitud de la mano lesionada y los datos clínicos que se pueden observar a la exploración física. 

En el estudio radiográfico se detectó una imagen sugestiva de lesión en la región dorsal sin identificación precisa del hueso afectado, ni trazo de fractura (Figuras 2a y 2b), por lo que se decidió realizar un estudio de tomografía axial computarizada.

Figura 2 Radiografía lateral (a) y anteroposterior (b) comparativas de muñeca. Se observa en radiografía lateral a nivel de la región dorsal del carpo izquierdo, imagen sugestiva de lesión, sin precisión del tipo de fractura ni hueso lesionado. En proyección anteroposterior no se observan alteraciones estructurales. 

Con cortes tomográficos axiales, coronales y sagitales (Figuras За y 3b), se realizó una reconstrucción tridimensional (Figuras 4a, 4b y 4c) y se integró el diagnóstico de fractura multifragmentada en el cuerpo del hueso piramidal izquierdo, no desplazada.

Figura 3 Tomografía axial computarizada (TAC) de muñeca izquierda en cortes sagital (a) y transverso (b) donde se observan 2 trazos de fractura a nivel del cuerpo del hueso piramidal, sin presencia de desplazamiento. 

Figura 4 Reconstrucción tridimensional de la tomografía axial computarizada en posición anteroposterior (a), lateral (b) y transverso (c), donde se identifican los trazos de fractura a nivel del hueso piramidal, sin desplazamiento de los múltiples fragmentos. 

Se decidió utilizar un tratamiento conservador con aparato de yeso antebraquipalmar corto por 4 semanas. Después de ese periodo se retiró el aparato de yeso, se corroboró la consolidación ósea mediante un estudio tomográfico y se iniciaron ejercicios de rehabilitación física por 2 semanas.

Se revaloró a las 2 semanas y posteriormente al mes, explorando arcos de movimiento, que fueron completos, y se realizó el cuestionario DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand), el cual es un instrumento de medición de la calidad de vida relacionada con los problemas del miembro superior. El cuestionario DAHS aplicado no reportó síntomas o discapacidad para realizar sus actividades.

RESULTADOS

Nuestro paciente tuvo seguimiento hasta 2 meses y medio después del al tratamiento, y resultó sin complicaciones. Al año, el paciente no presentaba limitaciones al realizar sus actividades diarias, y no presentó datos radiográficos que indicaran alteraciones.

DISCUSIÓN

Las fracturas son lesiones que si se diagnostican y tratan de forma adecuada pueden sanar sin presentar secuelas. Las fracturas del carpo son lesiones que pasan inadvertidas a causa de la limitación de los estudios radiográficos, lo que ocasiona disfunción y artrosis temprana de la muñeca, y se refleja en dolor y limitación de las funciones cotidianas. En este caso se presenta un paciente de 12 años, con el que describimos el mecanismo de lesión tipo para este tipo de alteración, que fue diagnosticada y tratada de forma adecuada, sin presencia de limitaciones o complicaciones a un año de seguimiento.

El tratamiento de fracturas del piramidal suele efectuarse mediante la inmovilización con aparato de yeso antibraquipalmar de 3 a 6 semanas sin necesidad de bloquear el codo y los dedos^6,10,12,15. Un tratamiento adecuado para las fracturas por avulsión palmar debe de ser quirúrgico, el tratamiento está encaminado a reparar la inestabilidad, y no como tal a tratar la fractura¹³. La indicación para el tratamiento quirúrgico en fracturas del hueso piramidal son: desplazamiento de algún fragmento o la pseudoartrosis¹².

Es importante tener en cuenta que las complicaciones en las fracturas distales del radio se reportan entre un 6 y 80% de las ocasiones, que pueden estar relacionadas con lesiones del fibrocartílago triangular, lesiones óseas y ligamentarias del carpo no diagnosticadas^16,17. Se recomienda inmovilizar a los pacientes con fractura de radio tratados con reducción abierta y fijación interna, pensando en una posible lesión del carpo, ya que una movilización temprana con una lesión como la descrita ocasionaría complicaciones.

En pacientes tratados de forma conservadora o quirúrgica que continúan con dolor, es aconsejable realizar estudios de tomografía axial computarizada, resonancia magnética o, en su caso, artroscopia para localizar posibles lesiones óseas o ligamentarias que causen inestabilidad del carpo¹¹.

CONCLUSIÓN

La inestabilidad es la causa más importante de dolor que conduce a una limitación funcional de la muñeca. Por esta razón es muy importante realizar un diagnóstico preciso para otorgar el tratamiento adecuado para cada lesión.

No se debe minimizar la importancia de los síntomas de los pacientes y, en caso de que el dolor continúe, es necesario realizar estudios diagnósticos más específicos, con el fin de disminuir las complicaciones.

El mecanismo de lesión y la exploración física son los datos que nos orientarán principalmente a la sospecha de la existencia de este tipo de lesiones.