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Introducción
La otitis media aguda (OMA) es la inflamación del oído medio de inicio súbito. Se caracteriza por la presencia de líquido en la cavidad del oído medio y se asocia con signos y síntomas de inflamación local. Está relacionada íntimamente con otras infecciones de vías aéreas superiores (IVAS) y constituye una de las principales infecciones respiratorias agudas (IRA) en la edad pediátrica, particularmente durante los primeros años de vida1. Es más frecuente en pacientes varones y en los meses de inverno, por lo que la mayor parte de la población sufre por lo menos un episodio de OMA en algún momento de la infancia, de tal manera que representa una causa importante de consulta en atención primaria en todo el mundo2.
Factores de riesgo
El desarrollo de OMA se ve favorecido por la falta de lactancia materna, especialmente en menores de 3 meses de edad. Es más frecuente en niños que utilizan objetos de distracción oral como el chupón y en aquellos que acuden a la guardería. Existe una asociación directa entre la exposición al humo del tabaco (en la mayoría por tabaquismo de los padres) y el desarrollo de otitis media y su recurrencia (Tabla 1)1.
En algunas anormalidades craneofaciales se desarrolla ОМА y en niños con paladar hendido se observa casi de manera universal. El reflujo gastroesofágico y el síndrome de Down se asocian al desarrollo de ОМА2.
Una pequeña cantidad de pacientes que sufren ОМА coexiste con anormalidades del sistema inmunitario, como la deficiencia de inmunoglobulinas, neoplasias malignas, tratamiento inmunosupresor y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida)1. Otros factores de riesgo incluyen edad menor a 2 años, antecedentes familiares de ОМА y nivel socioeconómico bajo2.
Etiología
Las infecciones virales representan el 41% de los casos de OMA. Los virus sincitial respiratorio (74%), parainfluenza (52%) e influenza (42%), constituyen el 81% de los patógenos virales. La bacteria que ocasiona con mayor frecuencia OMA es el Streptococcus pneumoniae (52.2%). En México, los serotipos más frecuentes de S. pneumoniae que ocasionan ОМА son 6B y 19F (16.6%), у 6A, 14 y 23F (15.2%). El 64% de estos serotipos están incluidos en la vacuna conjugada 7-valente, 68.1% en la 10-valente y 83-3% en la 13-valente. Le siguen en frecuencia Haemophilus influenzae no tipificatile (31-9%) y Moraxella catarrhalis (9-4%). Otros agentes bacterianos que se identifican con menor frecuencia incluyen Streptococcus del grupo A, Staphylococcus aureus y microorganismos gramnegativos, como Pseudomonas aeruginosa3.
Fisiopatología
El oído medio consiste de una cavidad ubicada en la porción petrosa del hueso temporal limitada lateralmente por una membrana que lo separa del conducto externo y medialmente se comunica con la faringe a través de la trompa faringotimpánica (TFT), o de Eustaquio. La membrana timpánica es un tejido compuesto de ectodermo, mesodermo y endodermo que está inervada en su parte externa por el V nervio craneal, mientras que la inervación interna depende del IX par4.
La trompa faringotimpánica parece tener un papel central en la patogenia de todas las modalidades de otitis media, posiblemente con excepción del colesteatoma. Las actividades fisiológicas de la trompa de Eustaquio son: 1) mantener la presión dentro de la hendidura del oído medio a un nivel aproximado al de la presión atmosférica, 2) prevenir el reflujo del contenido de la nasofaringe hacia el oído medio, y 3) eliminar secreciones del oído medio mediante el transporte mucociliar y una "acción de bomba" de la trompa de Eustaquio. La falla de cualquiera de estas funciones normales de TFT puede resultar en el desarrollo de un cuadro de ОМА2.
Tanto la obstrucción anatómica como funcional de la trompa de Eustaquio producen una falla de la regulación normal de la presión del oído medio. La obstrucción anatómica está ocasionada en su mayor parte por inflamación de la mucosa de la TFT por tabaquismo pasivo, alergias o infecciones virales en las vía aérea superior (VAS), o compresión extrínseca por un tumor o adenoides grandes. Es usual que la obstrucción funcional se presente como consecuencia de la falla en el mecanismo muscular normal de la apertura de la trompa, como se observa en el paladar hendido, o la rigidez insuficiente de la porción cartilaginosa de la trompa, con frecuencia vista en lactantes y preescolares. Por esta razón, la otitis media es más frecuente en estos grupos etários.
En pacientes pediátricos se observa un ángulo más agudo de la TFT en comparación con los adultos. Esto puede generar disfunción en la apertura y cierre de la trompa. Si ésta se encuentra abierta o corta de manera anómala, su función protectora normal contra el reflujo del contenido nasofaríngeo se pierde. Estas alteraciones se observan con frecuencia en pacientes con síndrome de Down, lo que explica la alta tasa de otitis media en esta poblción particular. La función normal de la trompa de Eustaquio también depende de la función ciliar; por tanto, cualquier afección que altere la eliminación por el movimiento mucociliar, como una infección viral, las toxinas bacterianas o las alteraciones heredadas de la estructura ciliar puede predisponer a otitis media.
En la mayoría de los casos de OMA, el antecedente de infección viral de las vías aéreas superiores lleva a la alteración de la función de la trompa de Eustaquio y a la inflamación de la mucosa del oído medio, que origina un exudado, mismo que no se puede eliminar a través de una trompa de Eustaquio obstruida. Dicho exudado propicia un medio favorable para la proliferación de agentes patógenos bacterianos, los que alcanzan al oído medio desde la faringe a través de la trompa de Eustaquio. Aunque la infección viral es importante en la patogenia de la ОМА, la mayoría de los sujetos desarrolla colonización bacteriana subsiguiente, y por tanto, la ОМА se debe considerar como una infección de predominio bacteriano2.
Cuadro clínico
Antes del inicio de los síntomas de la OMA, es frecuente que el paciente presente síntomas de una infección de VAS. Los niños mayores con frecuencia se quejan de otalgia que interfiere con las actividades normales del paciente, mientras que los lactantes se vuelven irritables y tiran del oído afectado. El cuadro puede incluir síntomas sistémicos de infección, como hiporexia, vómito, alteraciones del sueño y diarrea, y con frecuencia la fiebre alta está presente.
La otoscopía muestra una membrana timpánica hiperémica engrosada clásica, e inmóvil a la otoscopía neumática5.
Diagnóstico
Los criterios de diagnóstico clínico de certeza para ОМА incluyen: el inicio súbito de los síntomas, líquido en oído medio y signos y síntomas específicos de inflamación del oído medio. Los síntomas no específicos de ОМА, como fiebre, cefalea, irritabilidad, tos, rinitis, anorexia, vómito y diarrea son comunes en infantes y niños pequeños. La aparición de otalgia tiene una relación directamente propor-Clonal con la edad: es menos frecuente en niños menores de 2 años y más común en adolescentes y adultos.6
Una adecuada semiología acompañada de una exploración juiciosa es esencial para integrar el dianóstico de OMA. La inspección y exploración por otoscopía del conducto auditivo externo, del tímpano y, a través de sus defectos, de la caja del tímpano, brindan datos esenciales para el diagnóstico.
Para la correcta realización de la otoscopía es preciso sostener el mango del otoscopio con la mano que coincida con el lado del oído explorado. Por ejemplo, al explorar el oído derecho del paciente, se sostiene el otoscopio con la mano derecha y a su vez, con la mano contraria, enderezar el conducto auditivo externo por medio de una tracción del pabellón hacia arriba y atrás para la introducción del otoscopio. En el lactante y en el niño pequeño se desplaza el pabellón auricular hacia abajo y hacia atrás para poder rectificar el conducto auditivo e introducir el otoscopio. Se deben utilizar espéculos acordes con el tamaño del conducto auditivo.
En la imagen otoscópica normal el tímpano aparece con una coloración perlada, grisácea o amari-Henta en su pars tensa; superficie lisa y motilidad al ejercer presión neumática hacia ella y referencias anatómicas específicas (Figura 1)7.
Fotos: Archivo
Figura 1 Exploración otoscópica normal. a) 1) mango del martillo, 2) umbo, 3) apófisis corta del martillo, 4) pars tensa, 5) pars flácida, 6) triángulo luminoso, 7) ligamento tímpano-maleolar. b) Membrana timpánica normal.
El uso de la otoscopia neumática es el método diagnóstico de ОМА más eficiente, aunque en ciertos casos y en ausencia de otoscopio neumático, se puede optar por otoscopía simple en combinación con timpanómetro o reflectómetro8. Los hallazgos otoscópicos que sustentan el diagnóstico de ОМА son abombamiento y enrojecimiento de la membrana timpánica9, sin embargo, el hallazgo de líquido en el oído medio por otoscopía es la clave para establecerlo6. Otros hallazgos patológicos que se pueden encontrar en la exploración son: membrana timpánica opaca o amarilla, en posición neutral o retraída y con disminución de la movilidad1. El hallazgo de estos signos y síntomas dependerán del estadio del cuadro clínico (Tabla 2)9.
Tratamiento
Existen 2 metas en el tratamiento de la OMA: la primera es la resolución de los síntomas, en donde el dolor es el síntoma más relevante y la segunda, la reducción de las recurrencias. La mayoría de los pacientes tienen resolución espontánea en un periodo de 7 a 14 días, sin embargo, los antibióticos no se deben prescribir rutinariamente, ya que sólo se justifica su uso en niños menores de 2 años con compromiso bilateral y en pacientes con Otorrea6,8,10.
El manejo del dolor es importante en los primeros 2 días posteriores al diagnóstico; las opciones incluyen paracetamol e ibuprofeno. Se pueden usar en forma tòpica y sistèmica, aunque el uso tòpico por sí solo no ha demostrado resultados superiores al tratamiento concomitante. Se sugiere que si el dolor se asocia con fiebre, el paracetamol o el ibuprofeno oral son suficientes para aliviar el dolor en las dosis de control de fiebre6,8.
Los antibióticos son recomendados para todos los pacientes menores de 6 meses de edad; en pacientes de 6 meses a 2 años de edad cuando se tiene diagnóstico de certeza (inicio súbito, signos y síntomas de inflamación del oído medio y líquido o derrame en oído medio), y en niños mayores de 2 años con diagnóstico de certeza en enfermedad grave. Los antibióticos se deben diferir en pacientes de 6 meses a 2 años de edad con síntomas leves o con diagnóstico incierto (Tabla 3) 1,6,8.
Tabla 3 Selección del tratamiento de acuerdo con las características clínicas del paciente
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IM: intramuscular; VO: vía oral.
aDiagnóstico de certeza: Inicio súbito, signos y síntomas de inflamación de oído medio y líquido o derrame en el oído medio.
bEnfermedad no grave: Presencia de otalgia moderada y fiebre < 39 ºC en las últimas 24 h.
cEnfermedad grave: Presencia de otalgia moderada a grave y fiebre > 39 ºC en las últimas 24 h.
dFalla terapéutica: Sin mejoría de síntomas en 48-72 horas.
En la actualidad en el caso de enfermedad no grave o con sospecha diagnóstica se opta por la estrategia de "esperar y ver", que consiste en el uso de analgésicos sistémicos y la subsecuente revaloración en 48-72 horas; esto se debe a que la mayoría de los casos de OMA se autolimitan gracias a su naturaleza etiológica. El uso de antibióticos inmediatamente después de iniciado el cuadro no proporciona beneficio sintomático, sino hasta después de las primeras 24 horas, cuando los síntomas se están resolviendo. La estrategia de "esperar y ver", ha demostrado disminuir la incidencia de diarrea comparado con el grupo tratado con antibióticos y demostró la disminución de la prescripción de antimicrobianos en un 76%11,12. Cuando después de 48-72 horas de la estrategia de "esperar y ver" no hay mejoría en los síntomas, se opta por el uso de antibióticos1,11,12. El antibiótico de primera elección es la amoxicilina a dosis elevadas (80-90 mg/kg) durante 5 a 10 días. En caso de falla terapéutica con amoxicilina a las 72 horas y en pacientes con enfermedad grave (otalgia grave o fiebre ≥ 39 °С) o con microorganismos betalactamasa positivos (H. influenzae y M. catarrhalis) se debe agregar ácido clavulánico (6.4 mg/kg/ día en 2 dosis) durante 5 a 10 días. La combinación amoxicilina con ácido clavulánico ha demostrado que disminuye los síntomas a los 7 días en un 80%, sin asociación de colonización nasofaríngea por S. pneumoniae resistente1,5. Otras alternativas de tratamiento en pacientes alérgicos a la penicilina son la claritromicina, clindamicina y azitromicina, ya que alcanzan una adecuada concentración en el oído medio1,6,8. La ceftriaxona a dosis única (50 mg/ kg) se puede usar en niños con vòmito y en aquellos pacientes que han presentado falla terapéutica con amoxicilina y otro antimicrobiano, donde la complicación es una preocupación1,6.
El uso de otros tratamientos como descongestionantes, esferoides y antihistamínicos en conjunto con antibióticos no está recomendado8 (Tabla 4)1,5,7,9-20.
Complicaciones y referencia
La incidencia de complicaciones que se pueden encontrar en la OMA es baja. Éstas se pueden clasificar como extra e intracraneales. Dentro de las primeras están la ОМА recurrente, perforación timpánica e hipoacusia conductiva. La mastoiditis, infección del hueso temporal, meningitis e infección en cerebro son complicaciones intracraneales que se observan con más frecuencia en lugares con acceso médico limitado1,5.
Los pacientes que presentan parálisis facial, mastoiditis, perforación de la membrana timpánica, hipoacusia conductiva, paresia facial, meningitis e inmunocompromiso, deben ser referidos inmediatamente al tercer nivel de atención para evaluación y manejo integral. Los pacientes menores de 2 meses de edad, niños que acuden a guardería, con antecedentes de ОМА en la familia, tienen alto riesgo para el desarrollo de complicaciones, por lo cual deben ser sometidos a un seguimiento más estrecho1.
Conclusión
La OMA es, sin duda, una patología con amplia distribución mundial y en nuestro medio no es la excepción; se presenta principalmente en pacientes pediátricos debido a que posee, entre otros factores, una relación íntima con otras infecciones de vías aéreas superiores, por lo tanto, su diagnóstico, clasificación y tratamiento deben ser del dominio del médico de primer contacto. En el tratamiento de esta patología se deben tener presentes varios factores relacionados entre sí, como los posibles agentes etiológicos, la edad del paciente, el estadio clínico, el tiempo de evolución y si existe tratamiento previo, ya que del análisis de estas variables dependerá la adecuada selección del manejo inicial, que puede ser desde el conservador "esperar y ver", hasta la referencia al otorrinolaringólogo, pasando por el uso de una amplia variedad de antimicrobianos. En la actualidad sabemos que debido a la etiología predominante en la ОМА, un gran porcentaje de casos se autolimitarán, un grupo menor infectado principalmente por Streptococcus pneumoniae requerirá manejo con amoxicilina a dosis altas y un grupo aún más reducido de pacientes infectados por Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis, requerirá de agentes inhibidores de betalactamasas para obtener éxito en la resolución del cuadro.
La finalidad del tratamiento adecuado de la ОМА radica en acortar la duración de los síntomas, evitar recurrencias y las potenciales complicaciones intra y extracraneales, ya que éstas implican una importante comorbilidad e incluso riesgo de muerte.
