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ANTECEDENTES HISTÓRICOS Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) no es un trastorno inventado o nuevo; en el siglo XVIII se encuentran los primeros registros de un médico escocés, Sir Alexander Crichton, que describió manifestaciones clínicas en el comportamiento de los niños, que actualmente se conceptualizan como TDAH, refiriendo que los pacientes presentaban incapacidad para atender con constancia y un estado de inquietud mental (mental restlessness). Más tarde, en 1845, el Dr. Hoffman, que además era escritor e ilustrador de cuentos, representa las dificultades en la atención, hiperactividad y torpeza motora a través de un cuento llamado Felipe el inquieto.
Posteriormente, a principios del siglo pasado, en 1902, el pediatra británico George Still estudió los síntomas, denominando a este conjunto de manifestaciones como “defecto del control moral” y falta de inhibición volitiva. Veinte años más tarde, alrededor de 1917 y 1918, se observó que los niños sobrevivientes de la epidemia de encefalitis letárgica presentaban un cuadro clínico similar al descrito por Still. Desde ese entonces hasta los años cincuenta, el TDAH se denominó como “daño cerebral”; años más tarde se dieron cuenta que no todos los niños tenían evidencia de haber sufrido un daño cerebral, por lo que se pensó que este grupo de síntomas correspondía a una disfunción cerebral general, denominándose “daño cerebral mínimo”, y después “disfunción cerebral mínima”.
En la transición de los años cincuenta y sesenta surgen nuevos planteamientos centrados en la hiperactividad como síntoma principal, y el nombre cambió a “síndrome hipercinético”, enfoque influenciado por la escuela conductista. A finales de los sesenta este trastorno aparece en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Academia Americana de Psiquiatría, segunda edición (DSM-II), y lo denominó “reacción hiperkinética de la infancia”.
En la década de los setenta, un grupo de especialistas, en especial Virginia Douglas, precisaron que la dificultad para prestar atención y el déficit en el control de impulsos eran también síntomas muy importantes, además de la hiperactividad1. Esto cobra relevancia ya que en la tercera edición del DSM en 1980, se incluyen estos síntomas, cambiando nuevamente su nombre a trastorno por déficit de atención con y sin hiperactividad. En el DSM III-R (1988) se describe una lista de 14 síntomas, y se requería sólo de la presencia de ocho de éstos para establecer un diagnóstico1,2.
En 1995, el DSM IV lo clasifica como trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y lo agrupa según el predominio de la desatención o hiperactividad/impulsividad en tres tipos:
El TDAH con predominio de déficit de atención.
El TDAH con predominio hiperactivo impulsivo.
El TDAH combinado.
Otro aspecto es la edad de inicio, que establece la aparición de síntomas antes de los siete años; sin embargo, algunos autores difieren de este criterio, comentando que se puede diagnosticar a partir de la etapa preescolar (4-6 años)3.
El DSM-IV-TR conserva los tipos de clasificación del trastorno por déficit de atención del DSM-IV e indica una nota de codificación para adultos y adolescentes que actualmente presentan síntomas y no cumplen totalmente los criterios, lo cual debe de especificarse como remisión parcial. Cabe señalar que a pesar de que se menciona la presencia del TDAH en los adultos, esta nota resulta ser poco clara para determinar el diagnóstico en esta etapa de la vida4.
En 2013 se edita la quinta edición del DSM 5 y se establecen cambios importantes: la inclusión del trastorno en la categoría de trastornos del neurodesarrollo, ya que antes formaba parte de la categoría de los trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador; se modifican los criterios de edad de inicio (antes de los 12 años con un umbral a los 17), se cambia a presentaciones y parece obedecer a la baja estabilidad temporal de los mismos5. En los adultos, considera que los mayores de 17 años deben cumplir cinco criterios en al menos una de las áreas de inatención o de hiperactividad-impulsividad presentes durante seis meses y que debieron iniciar antes de los 12 años6.
La figura 1 muestra gráficamente la evolución histórica del TDAH.
ETIOLOGÍA
Estudios de genética han reportado un elevado grado de agregación familiar en poblaciones de gemelos con TDAH, con valores de concordancia de 50-80% en gemelos monocigóticos, y alrededor del 30% en dicigóticos, lo que permite estimar valores de heredabilidad de 60-70%7,8. Otros estudios señalan esta fuerte contribución genética en los padres con antecedentes de TDAH, que tienen un riesgo de más del 57% de tener descendencia con este trastorno9.
Los trabajos en genética molecular han identificado varios genes involucrados en las vías dopaminérgicas (DRD4, DRD5, DRD3, DAT), noradrenérgicas (NET, SLC6A), serotoninérgicas (HTR1B, HTR2A, HTT, SCLC6A4) y en las neurotrofinas, como el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF)10,11. También se han realizado investigaciones que consideran distintos factores ambientales pre, peri y posnatales, de los cuales los más consistentes son bajo peso/prematuridad al nacer, exposición a cigarrillo y alcohol durante el embarazo y adversidad psicosocial12.
Por ello, se puede decir que el TDAH es un trastorno complejo cuya etiología no sólo se explica por la suma de factores, sino que debe estudiarse la interacción de estos factores genéticos, bioquímicos, ambientales, geográficos, etc., que generan elementos emergentes y en los que hay procesos epigenéticos que actúan como mediadores entre el medio ambiente al que se ve expuesta una persona y la información contenida en sus genes13. La acción combinada de variantes polimórficas funcionales en un cierto número de genes crearía una susceptibilidad al trastorno que no se expresaría en todos los ambientes14.
DEFINICIÓN
El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por manifestaciones persistentes de inatención, hiperactividad e impulsividad que no corresponden al nivel de desarrollo de las personas y una persistencia de por lo menos seis meses, con un deterioro clínicamente significativo en al menos dos áreas de su vida (casa, escuela, trabajo, relaciones sociales, etc.), lo que impacta en el funcionamiento psicosocial.
EVIDENCIA ANATOMOFUNCIONAL Y NEUROPSICOLÓGICA
Las investigaciones de neuroimágenes apoyan la evidencia del retraso en maduración cerebral en los niños y adultos con TDAH a nivel de las conexiones frontoestriatal, frontocerebelosa y frontoparietotemporal. Se han descrito diferencias en el espesor de las trayectorias corticales en personas con diagnóstico de TDAH desde la infancia, así como un retraso en la maduración prefrontal15. Estudios prospectivos han reportado una reducción de la materia gris en adultos con TDAH en la infancia, refiriendo que las regiones más afectadas son las asociadas a las funciones de control atencional, regulación emocional y motivación16.
Estos hallazgos de disfunción morfológica y de conectividad en distintos circuitos y redes apoyan los modelos neurocognitivos del TDAH, los déficits neuropsicológicos descritos se relacionan con la disfunción en las redes frontoestrial, dorsolateral y frontoparietal, y las fallas son en el control inhibitorio motor, atención sostenida, memoria de trabajo, planificación y flexibilidad cognitiva. Otros circuitos y funciones implicados en el TDAH se relacionan con la percepción y valoración del tiempo, que es mediado por el circuito frontocereberal. Las dificultades en el retraso de la gratificación y motivación también se han identificado en este trastorno, las que son mediadas por la estructura paralímbica orbitomedial y frontolímbica ventromedial17.
PREVALENCIA Y CURSO
Algunos autores refieren que las tasas de TDAH en el adulto se han incrementado en las dos últimas décadas, lo que está relacionado probablemente con la evidencia sobre la persistencia de los síntomas en la edad adulta. De los niños diagnosticados en la infancia, 76% mantiene el trastorno en esta etapa de la vida18-20. Esto último ha incrementado el interés por parte de los clínicos así como el número de trabajos para conocer sobre el trastorno, identificarlo y establecer el diagnóstico y tratamiento en esta edad21. Diversos estudios internacionales han estimado que la prevalencia de TDAH en la edad adulta oscila entre 2.5 y 4.4% en población abierta19,22.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El diagnóstico de TDAH en el adulto debe considerar no sólo los criterios del DSM sino otras manifestaciones clínicas. En la década de los noventa, Wender consideró no sólo la triada sintomática de inatención, hiperactividad e impulsividad, sino otras características asociadas a las funciones ejecutivas como la planificación-organización y regulación emocional23. En una cohorte de 1977 a 1999 se identificaron síntomas característicos de TDAH en adultos en aquellos que fueron diagnosticados en la infancia y que aún presentaban el trastorno, entre los que se mencionan la impaciencia ante la espera, impulsividad en la toma de decisiones, fácil distracción con pensamientos irrelevantes, fallas en la memoria, dificultad para mantenerse alerta o despierto en situaciones aburridas y para recordar sucesos de la infancia, problemas para iniciar proyectos o tareas, no leer o escuchar atentamente las instrucciones, y deficiente mantenimiento de la concentración en la preparación de clase o en actividades laborales. Dado que este trastorno presenta una alta comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, en otro estudio derivado de esta cohorte se observó que la distracción, la impulsividad, la falta de concentración, los problemas de memoria y la desorganización en el trabajo son indicadores para diferenciar el TDAH en adultos de otros trastornos como la depresión y ansiedad, y que los síntomas de hiperactividad no son discriminativos24.
En la tabla 1 se observan las principales quejas que manifiestan los adultos con TDAH y la sintomatología reportada en los estudios de Barkley y colaboradores24.
COMORBILIDAD E IMPACTO PSICOSOCIAL
Se ha estimado que 70% de los adultos con TDAH presenta al menos un trastorno comórbido25. Los adultos con TDAH presentan mayor riesgo de labilidad emocional, depresión, trastorno de ansiedad generalizada26, trastorno de estrés postraumático, fobias específicas, trastornos de personalidad27, abuso de alcohol y sustancias, trastorno bipolar y trastornos de conducta22. Por otro lado, se ha descrito la asociación entre el TDAH y sobrepeso u obesidad en adultos, argumentando que la desinhibición conductual que caracteriza al TDAH puede tener implicaciones en términos de regulación del peso; ya que se requiere del control e inhibición conductual para evitar respuestas reactivas como los atracones28.
El TDAH por sí mismo y los trastornos psiquiátricos comórbidos que frecuentemente se presentan en el adulto afectan la calidad de vida y su nivel de funcionamiento; el rendimiento es deficiente en relación a lo esperado de su capacidad intelectual y nivel educativo. Frecuentemente se observan conflictos en las relaciones familiares, de pareja y sociales. Otras manifestaciones asociadas al funcionamiento psicosocial de los adultos con TDAH son el incremento de accidentes laborales y automovilísticos, conductas delictivas, y el uso y abuso de alcohol y sustancias29-31.
TDAH Y UNIVERSITARIOS
En la literatura se encuentra gran variedad de estudios en población adulta con TDAH; no obstante, son pocos lo que se han dedicado a estudiar a los universitarios con este trastorno, algunos autores señalan que muchos de ellos no logran concluir la formación media superior o incluso ingresar a la universidad, dado el impacto significativo que tiene el trastorno en el desempeño académico y en la eficiencia terminal32. Sin embargo, la mayoría de los estudios que se han publicado están enfocados en la detección y descripción de síntomas de TDAH en los universitarios, observándose diferencias en sus estimaciones, en Estados Unidos de América se reportan tasas del 2 al 8%33, en Corea del Sur del 7.6%34 y en Venezuela del 4.8%35.
Algunos autores mencionan que es difícil conocer con exactitud la prevalencia, debido a las diferencias metodológicas y criterios utilizados en la identificación del TDAH en los universitarios, así como por el reducido porcentaje que ingresa a este nivel36. Sin embargo, se encuentran reportes que estudian las características psicométricas del ASRS.1.1, que es un instrumento de cribado de TDAH para el adulto, diseñado por la OMS, que muestra un nivel de consistencia interna aceptable y validez de constructo en este grupo37,38.
Heilligenstein (1999) indica que la detección y diagnóstico de este trastorno en la universidad se realiza debido a que los mismos estudiantes solicitan ayuda al tener información sobre el mismo, y a que identifican los síntomas actuales y la persistencia de éstos a través de su infancia y adolescencia, así como la repercusión que ha tenido en su vida cotidiana39.
Al respecto, Reilley (2005) considera que los consejeros u orientadores son un elemento importante para detectar a los universitarios que presenten síntomas de TDAH, ya que ellos pueden identificar a aquellos estudiantes que tienen dificultades persistentes en el área académica y psicosocial, las que se manifiestan con conductas disruptivas como hablar continuamente, interrumpir, entrar y salir del salón en más ocasiones que el resto del grupo, la impuntualidad, desorganización, problemas con la autoridad y abandono de los estudios. Este autor refiere también que los orientadores deben ser cautos al utilizar los listados de síntomas de TDAH del adulto, ya que sólo son instrumentos de tamizaje y no son diagnósticos por sí solos, por lo que pueden obtenerse falsos positivos por la posible presencia de otros trastornos psiquiátricos, lo que hace necesaria una evaluación clínica por un especialista40.
En algunas universidades se han creado grupos de psicoeducación para alumnos con TDAH, en los que se trabajan las habilidades sociales, técnicas para resolver problemas, las relaciones con compañeros y el manejo del enojo. Durante estas sesiones se emplean diversas actividades de retroalimentación y reflexión para que el alumno mejore su forma de interactuar con los demás41.
El impacto psicosocial del TDAH es un obstáculo para un buen desarrollo académico. Se han comparado a estudiantes con y sin TDAH, identificando que el grupo de TDAH presentaban un bajo promedio, más cambios de carrera, mayor frecuencia de abandono de estudios y deficiente eficiencia terminal, ya que el tiempo para concluir el plan curricular estipulado fue mayor24. Por otro lado, la transición a la universidad puede resultar para algunos estudiantes un cambio drástico en el que se requiere de un mayor nivel de autoregulación no sólo en el campo académico, sino en términos de responsabilidad en las esferas personal y social. Lo que resulta un gran desafío, ya que el déficit inherente de la autorregulación del TDAH se intensifica en esta etapa42.
También se ha descrito mayor frecuencia de uso y abuso de alcohol, y la edad de inicio del abuso de sustancias fue más temprana que en personas sin el trastorno, lo que puede aumentar el riesgo de desarrollar una adición34. Por otra parte, los universitarios con síntomas de TDAH y depresión manifiestan una autoevaluación negativa de su apariencia física, preocupación por el sobrepeso e insatisfacción de su imagen corporal43.
Es necesaria la sensibilización de la comunidad académica y la capacitación de los profesionales de salud que atienden a los universitarios, ya que persiste la idea de que el trastorno remite en la adolescencia. Los programas de salud en la universidad tienen una posición única y grandes oportunidades para proporcionar una atención óptima e integral a los estudiantes44.
TRATAMIENTO
El modelo de tratamiento multimodal es efectivo para el TDAH en las distintas etapas el ciclo vital, que consiste en la prescripción farmacológica e intervención psicosocial. En los adultos, el tratamiento psicofarmacológico indicado son los estimulantes que inhiben la recaptura de dopamina (de acción corta, media y larga) y los no estimulantes que inhiben la recaptura selectiva de noradrenalina (atomoxetina). La intervención no farmacológica incluye la psicoeducación como un factor importante para el paciente y su familia, lo que facilita la adherencia al tratamiento, considerándose también psicoterapia individual y grupal, las intervenciones psicosociales, aprendizaje de habilidades sociales y estrategias cognitivas45.
CONCLUSIONES
El TDAH se presenta desde la infancia hasta la vida adulta, y sus manifestaciones clínicas cambian en las distintas etapas; por ello los criterios para el diagnóstico en jóvenes y adultos se han modificado de acuerdo a los resultados de la investigación en este campo. La etiología es principalmente poligénica e implica diferentes circuitos dopaminérgicos y noradrenérgicos de las redes neuronales frontosubcorticales que se relacionan con las dificultades en el control inhibitorio y funciones ejecutivas, lo que se manifiesta en el funcionamiento cognitivo y la conducta, esto impacta el funcionamiento psicosocial que afecta la calidad de vida de quienes padecen el trastorno, así como su entorno social y el cuidado de su salud. La prevalencia que se reporta para adultos y jóvenes es de 4.4% en población abierta. En este último grupo están los universitarios, en los que difícilmente se realiza una detección oportuna, y como consecuencia se subdiagnostica, situación que tiene que ver con la idea de que el trastorno remite en la adolescencia.
Es importante sensibilizar a la comunidad universitaria sobre las manifestaciones del trastorno, tanto a los alumnos como a los académicos y tutores, con el objetivo de apoyar a los estudiantes, sobre todo a quienes presentan dificultades académicas y de desarrollo personal; lo que puede contribuir a que logren una eficiencia terminal e iniciar una vida profesional. Para alcanzar estas metas es recomendable diseñar programas para el tratamiento médico especializado y estrategias de cognitivos conductuales para este atender este trastorno.
