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DEFINICIÓN
El asma se define como un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias, en el que hay diversos tipos y elementos celulares involucrados. Esta inflamación crónica se asocia con hiperreactividad bronquial, que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, sensación de opresión torácica y tos, particularmente por las noches y madrugadas, los cuales se relacionan con obstrucción variable del flujo de aéreo, reversible de manera espontánea o con tratamiento1.
La limitación al flujo de aire es causada por 3 factores principalmente: broncoconstricción, en respuesta a una variedad de estímulos entre los que se incluyen alérgenos e irritantes; hiperreactividad bronquial, que es una broncoconstricción exagerada en respuesta a estímulos externos, y edema de la vía aérea, provocado por la persistencia y progresión del cuadro con hipersecreción de moco2.
EPIDEMIOLOGÍA
Actualmente, se considera como un problema de salud pública en diversos países, sobre todo en aquellos de ascendencia anglosajona, desarrollados o en vías de desarrollo, en los que la mayoría de sus pobladores habitan en áreas urbanas o semiurbanas.
La prevalencia entre los niños y adultos varía del 1 al 18% en diferentes partes del mundo y su mortalidad es de aproximadamente 250,000 personas por año3.
De acuerdo con los resultados publicados por el Estudio Internacional de Asma y Alergia en Niños (International Study of Asthma and Allergies in Childhood [ISAAC])4 se reporta que, en nuestro país, la prevalencia promedio es del 8%, y una mayor prevalencia en las ciudades cercanas al Golfo de México5,6.
CLASIFICACIÓN
El asma se puede dividir en 2 grandes grupos, de acuerdo con su origen y con sus factores desencadenantes.
Asma alérgica
Está mediada por mecanismos inmunológicos que involucran a la inmunoglobulina E (IgE), se presenta desde el lactante hasta la edad adulta, con su pico máximo en escolares y adolescentes; es el asma persistente.
Los agentes desencadenantes más frecuentes son los aeroalérgenos, tanto intradomiciliarios (ácaros, cucarachas, polvo casero, epitelios y excretas de animales domésticos [perro, gato, pájaros, roedores, etc.], esporas hongos y alimentos), como los extradomiciliarios, básicamente pólenes y esporas de hongos.
Asma no alérgica
En este tipo, los factores desencadenantes no son inducidos por mecanismos alérgicos y varían de acuerdo con la edad de los pacientes.
Las infecciones virales ocupan un lugar preponderante en el niño pequeño, ya que muchas veces son el gatillo disparador del primer cuadro, para posteriormente repetirse aun en ausencia de atopia; la mayoría de las veces las sibilancias desaparecen alrededor de los 3 años, aunque estos procesos infecciosos pueden ser el gatillo desencadenante de exacerbaciones en aquellos con asma alérgica.
Los cambios climatológicos, ejercicio, problemas psicológicos, irritantes químicos, humo de tabaco, contaminantes atmosféricos, analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos y el uso de bloqueadores beta, son otro grupo de agentes desencadenantes, así como algunas situaciones no bien identificadas, como cambios hormonales, alteraciones del estado de ánimo o factores físicos.
La forma en que actúan éstos es poco conocida, pero la mayoría de ellos desempeña un papel importante la degranulación exagerada de los mastocitos por un reflejo colinérgico excesivo o por estímulo de neurorreceptores del parasimpático.
Para propósitos de este escrito nos enfocaremos primordialmente en el asma de tipo alérgico.
FACTORES QUE INFLUYEN EN SU DESARROLLO Y EXPRESIÓN
Genéticos
En la predisposición familiar del asma han sido implicados múltiples genes, y se han encontrado diferencias de acuerdo con la etnia estudiada.
La búsqueda de genes ligados a su desarrollo se ha enfocado a 4 áreas principales: atopia, hiperreactividad de la vía aérea, mediadores inflamatorios como citocinas quimiocinas y factores de crecimiento, y aquellos genes determinantes del balance entre las respuestas Th1 y Th2.
Obesidad
El asma se observa más frecuentemente en sujetos obesos. Las personas con obesidad y asma tienen mayor alteración en las pruebas de funcionamiento pulmonar, y más comorbilidades en comparación con las personas de peso normal7.
Sexo
El sexo masculino es otro factor de riesgo en varones antes de los 14 años, ya que su prevalencia es 2 veces más alta en niños que en niñas, mientras que en los adultos esta relación se invierte.
Alérgenos
El papel de la alergia es mucho mayor en niños que en adultos. Múltiples alérgenos tanto extradomiciliarios como intradomiciliarios han sido implicados; la sensibilización depende del tipo de alérgeno, la dosis, el tiempo de exposición, la edad y probablemente la predisposición genética. En etapas tempranas, la presencia de sensibilización a alérgenos comunes es el principal factor de riesgo para el desarrollo de asma1.
Dentro de los más importantes encontramos al ácaro (principalmente el Dermatophagoides pteronyssinus y el Dermatophagoides farinae), el perro, el gato (Felis domesticus) y el Aspergillus, cuya sensibilización se ha identificado como factor de riesgo independiente para el desarrollo de síntomas en niños de hasta 3 años de edad. En México, los alergenos que con mayor frecuencia resultan positivos son: los ácaros, el polen de pastos (Cynodon dactylon), la cucaracha (Periplaneta americana) y el gato8.
Además de éstos, en Estados Unidos se incluyen otros pólenes como el del pasto Lolium perenne, malezas como la Ambrosia y la Salsola kali, y árboles como el Quercus alba, hongos como la Alternaria alternata y el cacahuate9.
Infecciones
Durante la edad preescolar, algunas infecciones como la de virus sincitial respiratorio (VSR) o la parainfluenza, provocan síntomas y pueden desencadenar asma.
En estudios prospectivos se ha visto que el 40% de los niños que se hospitalizaron y se les documentó infección por VSR continúan con sibilancias o desarrollan asma durante la niñez10.
Tabaquismo
Tanto pasivo como activo, acelera la disminución de la función pulmonar en asmáticos, incrementa su gravedad, altera la respuesta al tratamiento inhalado o sistémico y disminuye la probabilidad de control.
Los hijos de madres fumadores tienen 4 veces más probabilidad de desarrollar sibilancias durante el primer año de vida11.
FISIOPATOGENIA
La base es una respuesta de hipersensibilidad tipo I de acuerdo con la clasificación de Gell y Coombs12, que consiste en 2 etapas: primero la sensibilización que culmina con la adhesión de IgE a la superficie de mastocitos y basófilos, y la segunda, donde existe una reexposición con degranulación de estas 2 células
Sensibilización
a) El antígeno entra al organismo con la expresión en su membrana de patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP) y es reconocido por una célula presentadora de antígeno por medio de sus receptores de reconocimiento de PAMP (PRR).
b) Se internaliza y se procesa para exteriorizarse junto con el complejo principal de histocompatibilidad tipo II o complejo mayor de histocompatibilidad tipo II (CPH II o MHC II).
c) El complejo CPHII-péptido es exteriorizado a través de la membrana celular para su presentación al linfocito T CD4.
d) Mediante la producción de IL12 y por la traducción de señales citoplasmáticas a través de STAT6 y GATA3, los linfocitos T vírgenes se diferencian a linfocitos TH2, éstos mediante un ambiente rico en IL4 e IL13 estimulan la diferenciación de linfocitos B con la producción de IgE.
e) Esta inmunoglobulina se libera y adhiere a las membranas de basófilos, mastocitos y linfocitos entre otras células (figura 1).
Figura 1 Fisiopatología de la respuesta alérgica. Sensibilización. El antígeno entra al organismo y es reconocido por una célula presentadora de antígeno (CPA), que lo internaliza, lo procesa y presenta al linfocito T CD4. El linfocito T CD4 reconoce al péptido unido a CPHII, aunado a esto se expresan moléculas coestimuladoras que permiten generar una respuesta. Los linfocitos T vírgenes se diferencian a linfocitos TH2, éstos mediante un ambiente rico en IL4 e IL 13 estimulan la diferenciación de linfocitos B para la producción de IgE. La inmunoglobulina E es liberada y se adhiere a las membranas de basófilos, mastocitos, linfocitos entre otras células; a este estado se le denomina sensibilización.
Reexposición
a) El antígeno entra de nuevo al organismo y establece contacto con las moléculas de IgE que revisten la membrana del mastocito. Un antígeno tiene que entrar en contacto con 2 moléculas entrecruzadas.
b) Hay liberación de mediadores preformados principalmente: histamina, triptasa, quimasa, carboxipeptidasa, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), eotaxina, B hexosaminidasa, B glucuronidasa, entre otras. Se le conoce como la respuesta temprana.
Se inicia la síntesis de nuevos mediadores inflamatorios como son: prostaglandinas, leucotrienos, TNF-α, interleucinas 3, 5, 6, 10 y 13, factor estimulante de colonias granulocito macrófago (GM CSF), factor activador de plaquetas (PAF), etc., que permiten la atracción de eosinófilos (figura 2).
Figura 2 Fisiopatología de la respuesta alérgica. Reexposición. En la reexposición el antígeno entra de nuevo al organismo, estableciendo contacto con un mastocito previamente sensibilizado. El punto de unión es a través de las moléculas de IgE que revisten la membrana del mastocito. La primera fase de la inflamación esta dada por la liberación de mediadores preformados principalmente histamina, triptasa, quimasa, carboxipeptidasa, TNF-α, eotaxina, B hexaminidasa y B glucorinidasa, entre otras. Posteriormente inicia la síntesis de nuevos mediadores inflamatorios principalmente prostaglandinas, Cys leucotrienos, TNF-a, IL3, IL5, IL6, IL10, IL13, GM CSF, PAF, etcétera.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es principalmente clínico y los datos que nos orientan a pensar en esta patología son:
Sibilancias.
Tos que empeora por la noche, dificultad respiratoria y sensación de opresión torácica recurrente.
Los síntomas inician o empeoran en la presencia de: ejercicio, infecciones virales, aeroalérgenos, cambios de clima, expresiones emocionales fuertes (llorar o reírse), estrés, ciclos menstruales.
Los síntomas ocurren o empeoran por la noche y despiertan al paciente.
Síntomas episódicos.
En niños mayores de 6 años, se prefiere realizar una espirometría para apoyar el diagnóstico, y hacer evidente la reversibilidad de la obstrucción del flujo aéreo después de la administración de un broncodilatador de acción rápida (SABA) con un aumento del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) de 12% y 200 ml. En pacientes con asma persistente deben realizarse pruebas cutáneas o IgE específica para evaluar la sensibilización, principalmente a los aeroalérgenos y alimentos que pueden actuar como desencadenantes de las crisis2.
ESTADIFICACIÓN
Los principales componentes que hay que identificar antes de iniciar el tratamiento son:
Gravedad
Intensidad intrínseca del proceso en un paciente que no está recibiendo terapia de control, con la finalidad de guiar las decisiones clínicas iniciales. La gravedad también puede ser medida una vez que se ha alcanzado el control, mediante el paso de tratamiento requerido para mantenerlo. En la tabla 1 se esquematiza esta clasificación.
Control
Grado en el que las manifestaciones se minimizan por las intervenciones terapéuticas, una vez que el tratamiento se ha iniciado; el énfasis en el manejo clínico es el evaluar el control. En la tabla 2 se esquematiza la clasificación por control utilizada actualmente.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Se basa en 2 tipos de medicamentos:
Rescatadores de uso agudo. Broncodilatadores (agonistas beta-2, anticolinérgicos inhalados y esteroides sistémicos).
Controladores de uso crónico. Esteroides inhalados y sistémicos, antileucotrienos, esteroides sistémicos de largo plazo, inmunoterapia específica y terapia monoclonal).
De acuerdo con las guías de tratamiento para el asma1,2, se deben iniciar en uno de los 5 escalones propuestos, conforme a la intensidad de los síntomas y acordes al grado de control (tabla 3).
El tratamiento debe ser dinámico y pasar de una etapa a otra de acuerdo con los síntomas.
Los medicamentos antiinflamatorios son los más utilizados, ya que pueden llegar a modificar la hiperreactividad bronquial (HRB), mientras que los broncodilatadores sólo actúan en las exacerbaciones o como terapia de apoyo para lograr el control, y no deben utilizarse como terapia continua.
Cuando se trata de pacientes alérgicos, la inmunoterapia específica está indicada.
Medicamentos rescatadores
Broncodilatadores beta 2
Se dividen de acuerdo con su vida media en:
Acción corta (SABA), como el salbutamol, fenoterol y terbutalina, entre otros.
Acción prolongada (LABA), como el salmeterol, formoterol, indacaterol.
Ejercen efecto sobre los receptores beta-2 agonistas del músculo liso bronquial, disminuyen el broncoespasmo, con lo que aumenta el calibre del bronquio, y actúan sobre la liberación de mediadores inflamatorios y la depuración de moco14.
Hay presentaciones en aerosol, solución para nebulizar, inhalar (gas o polvo seco), intravenosa y oral, pero se prefiere la vía inhalada, ya que es más rápida y segura.
La presentación en inhaladores de dosis medida (IDM) es la más recomendada, pero se requiere de una coordinación adecuada entre la inspiración y la liberación del medicamento con un flujo inspiratorio mínimo, por lo que es necesario adicionarles cámaras espaciadores de volumen (tabla 4).
Los efectos colaterales más frecuentes son taquicardia, temblores e irritabilidad; en casos graves o con sobredosificación, hay arritmias y paro cardiaco15.
En niños pequeños o cuando no se logra un flujo inspiratorio adecuado, es necesario administrarlos por nebulización16-18.
La vía intravenosa se reserva para casos muy graves o estado de mal asmático, su aplicación será sólo en terapia intensiva con personal entrenado, se usan en bolos o en goteo continuo.
Bromuro de ipratropio
Su uso sigue siendo controversial, es un anticolinérgico que actúa en forma sinérgica con los agonistas beta-2. Su efecto es sobre los receptores muscarínicos, produciendo broncodilatación sin inhibir el movimiento y lavado mucociliar. Antagoniza los efectos de la acetilcolina bloqueando sus interacciones con los receptores muscarínicos en las células del músculo liso bronquial19-21.
Los efectos adversos más comunes son resequedad de boca y taquicardia, y se administran en conjunto con el agonista beta-2.
Los esteroides sistémicos (orales o parenterales), son los mejores antiinflamatorios para los cuadros agudos, por su rápido efecto; se utilizan por un periodo de 5 a 10 días con dosis equivalentes a 1 mg de predisona por día. En cuadros graves, donde no se ha logrado el control, se pueden utilizar en forma crónica con esquemas descendentes hasta llegar a la dosis mínima requerida3,4.
Medicamentos controladores
Esteroides inhalados
Son la piedra angular del tratamiento, son seguros, con pocos efectos adversos locales y tiene una adecuada potencia antiinflamatoria, impiden la degranulación celular, interfieren con los mediadores de nueva formación (leucotrienos y prostaglandinas), modifican la respuesta quimiotáctica de neutrófilos y eosinófilos, evitan la remodelación bronquial y a largo plazo ayudan a modificar la HRB, teniendo pocos efectos adversos.
En la tabla 5 se muestran las dosis recomendadas en niños y su equivalencia cuando se aplican por vía inhalada. El tratamiento debe iniciarse de acuerdo con las condiciones clínicas de la primera evaluación y las modificaciones se harán según la respuesta obtenida, hasta conseguir el control con la cantidad mínima requerida.
Tabla 5 Dosis de glucocorticoides inhalados
Modificado de National Asthma Education and Prevention Program2.
Las sales más frecuentemente indicadas son la budesonida, fluticasona, mometasona y ciclesonida, que es un profármaco, para tener mayor potencia a menor dosis.
Pueden causar efectos colaterales como: alteración de la función del eje hipotálamo-suprarrenales, candidiasis bucal y disfonía por parálisis de la cuerda vocal aductora e irritación de la vía aérea22,23.
Antileucotrienos
Los inhibidores de receptores de leucotrienos (LTC4, D4 y E4) son antiinflamatorios con potencia menor que la de los esteroides, reducen las exacerbaciones de asma intermitente y las inducidas por infecciones virales. Se han demostrado sus beneficios clínicos.
Teofilinas
Algunos estudios en niños menores de 5 años indican poco beneficio clínico. Se desconoce su mecanismo de acción, se considera que tienen cierto efecto broncodilatador y antiinflamatorio, pero hay mucha controversia al respecto24-27.
Beta-2 agonistas de acción prolongada
No se recomiendan como monoterapia, por lo que deben estar asociados a un glucocorticoide inhalado. No se ha estudiado su verdadero valor y seguridad en niños pequeños, por lo que no se recomiendan en menores de 5 años; sin embargo, son la mejor opción terapéutica para logar el control en el paciente mayor; se deben emplear por el menor tiempo posible una vez resuelto el broncoespasmo, para continuar solamente el esteroide inhalado; si no se logra, nos indica que no hemos logrado el control y habrá que replantearse el caso28-30.
Inmunoterapia
Cuando exista algún alérgeno como desencadenante de los cuadros o haya datos de rinitis alérgica, la inmunoterapia alérgeno-específica es un tratamiento que no debe ser desechado, aunque sólo debe utilizarse por alergólogos certificados, ya que su manejo inadecuado puede desencadenar cuadros alérgicos graves. No es un tratamiento para el asma sino para el proceso alérgico, y se dirige a alérgenos que no se pueden evitar.
Se aplican dosis progresivas de extractos alergénicos estandarizados, y tiene el efecto de regular la producción de inmunoglobulinas, con incremento de IgG bloqueadora y de IgA secretora y decremento concomitante de la IgE, además establece equilibrio entre los linfocitos Th2 y Th1(31-33.
Anticuerpos monoclonales
En casos de asma grave con presencia de alergia e IgE elevada, se ha utilizado con buenos resultados el manejo con anticuerpos monoclonales (omalizumab), que reducen de manera significativa los síntomas y las exacerbaciones, su empleo es seguro y bien tolerado, y son de gran ayuda en la reducción del uso de corticoesteroides34-37.
CONCLUSIONES
El asma en el paciente pediátrico requiere de un diagnóstico adecuado para determinar su estadio.
El diagnóstico es clínico.
En la actualidad se cuenta con medicamentos para las diferentes etapas de la enfermedad.
La inmunoterapia es una herramienta de gran utilidad para reducir la respuesta alérgica en aquellos casos en que el alérgeno no puede evitarse.
