INTRODUCCIÓN

La fístula biliar es una secuela postraumática relativamente rara, ocurre entre el 0.5 y 2.6% de todos los casos de trauma abdominal y hepático^1-3. La mayor frecuencia es en muñón cístico (55-71%), seguido del conducto biliar común (23-24%), lecho vesicular (16%) y los ductos intrahepáticos (6%)⁴. El manejo de estas fístulas es multidisciplinario, antiguamente los pacientes se manejaban conservadoramente, con lo que tenían complicaciones y estancias hospitalarias prolongadas ya que el gasto de la fístula no disminuía y requerían tratamiento quirúrgico. Con las técnicas quirúrgicas y endoscópicas actualmente se ha logrado disminuir la morbimortalidad en estos pacientes⁵. Si no se manejan adecuadamente, llegan a presentar complicaciones severas que pueden ocasionar la muerte. El objetivo de este trabajo es presentar un caso con fístula biliar postraumática manejado exitosamente con colocación endoscópica de prótesis Cotton 10 FR.

Foto: Archivo

CASO CLÍNICO

Varón de 28 años que sufrió contusión abdominal contra el volante del coche, y tuvo pérdida del estado de alerta. Se hospitalizó por presentar ictericia generalizada, deshidratación, dolor abdominal, rebote positivo y ausencia de peristalsis. Se manejó con antibioticoterapia, soluciones endovenosas y bloqueadores de la bomba de protones durante ocho días; tuvo mejoría y se egresó. Tres días después reingresó por deterioro del estado general, incremento del dolor abdominal, coluria, prurito, astenia, adinamia, ictericia, deshidratación y fiebre. A la exploración física presentó peristalsis muy disminuida pero sin irritación peritoneal, hemoglobina de 11.3 gr/dL, hematocrito de 34.3%, glucemia de 122 mg/dL, albúmina sérica de 2.9, bilirrubina total de 6.4 gm/dL, bilirrubina directa de 3.84 mg/dL, fosfatasa alcalina de 360, gamma glutamil transpeptidasa de 450; el ultrasonido abdominal reportó una zona ecogénica difusa de 42 mm en el lóbulo hepático derecho y líquido libre en cavidad, la tomografía computarizada simple de abdomen con laceraciones hepáticas y líquido libre en cavidad mayor de 2000 mL. Se realizó laparotomía exploradora con la que se drenaron 3000 mL de líquido biliar procedente de las laceraciones hepáticas y se le colocaron drenajes que gastaban más de 500 mL/24 h de líquido biliar; se le realizó colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, que mostró una fístula biliar tipo II (intrahepática derecha) (figura 1); se le colocó una prótesis tipo Cotton 10 FR (figuras 2, 3 y 4), y a partir de las siguientes 24 horas el gasto del líquido biliar disminuyó a 50 mL/24 h, por lo que el paciente fue dado de alta hospitalaria. Una semana después los drenajes no presentaban gasto, por lo tanto se retiraron. Tres meses después, al paciente se le realizó endoscopía para retirarle la prótesis y no presentó ninguna complicación tardía.

Figura 1 La flecha muestra la fístula biliar intrahepática derecha. 

Figura 2 La flecha muestra la canulación del ámpula de Vater. 

Fotos: Cortesía de los autores

Figura 3 La flecha muestra la camisa para el paso de prótesis. 

Figura 4 La flecha muestra la endoprótesis tipo Cotton 10 FR. 

DISCUSIÓN

Actualmente el manejo de la fístula biliar postraumática ya no debe de considerarse controversial. Las fístulas biliares se clasifican en interna, externa o espontánea, iatrogénica, postoperatoria o traumática^1-2. Con base en la posición anatómica de la lesión, podemos tener dos tipos de fuga biliar: la tipo I incluye lesiones extrahepáticas o de primer orden que involucra al conducto biliar intrahepático, y la tipo II se define como daño periférico más radical a la vía biliar más extenso, que generalmente es ocasionado por contusión traumática que lesiona al parénquima hepático^2,5.

Las fístulas biliares espontáneas se presentan como una complicación de una litiasis biliar, y pueden manejarse de forma conservadora². La fístula biliar traumática debe manejarse endoscópicamente con la colocación de prótesis. La prótesis en la vía biliar disminuye la presión del flujo biliar y, con éste, el gasto por la fístula. Su colocación es rápida y cuando es realizada por personal con experiencia no presenta complicaciones⁶.

Otras indicaciones para la colocación de estas prótesis son patologías neoplásicas de la vía biliar y fístulas posquirúrgicas¹. Con la disminución del gasto de la fístula se disminuye también la estancia hospitalaria, sin embargo se debe tener en cuenta que se puede presentar colangitis hasta en un 4% de los casos^1,2,5-7. La colangitis postcolocación de un material protésico se maneja con antibioticoterapia, vigilancia estrecha del paciente, y cede cuando se retira la prótesis. Es por esto que la colocación de prótesis biliar debe de ser considerada como una opción terapéutica segura y eficaz en el manejo de las fístulas biliares postraumáticas⁷.

CONCLUSIÓN

Con esto podemos concluir que el manejo de la fístula biliar postraumática con colocación endoscópica de prótesis de la vía biliar, es segura y eficaz.