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Revista de la Facultad de Medicina (México)

versión On-line ISSN 2448-4865versión impresa ISSN 0026-1742

Rev. Fac. Med. (Méx.) vol.58 no.4 Ciudad de México jul./ago. 2015

 

Boletín de la Academia Nacional de Medicina de México

Reflexiones sobre bioética en el primer nivel de atención médica

Reflections on bioethics in the first level of medical care

Boletín de Información Clínica Terapéutica de la ANMM

“El ser humano es para el ser humano”.

Seneca

El ejercicio de la medicina en el consultorio, la que da el médico general, el médico familiar al “paciente común”, se ha catalogado como una práctica profesional sencilla, sin complicaciones, que ve, sí, un gran volumen de asuntos triviales, de situaciones de salud poco demandantes; hay quien lo llega a considerar como una práctica simple y de rutina, he aquí un caso:

“Esther recientemente ha cumplido 79 años de edad, es originaria de Apan, Hidalgo, desde su ablactación ingirió pulque como parte importante de su dieta, cocinó con carbón durante 35 años, curso 3 años de primaria, tuvo 12 hijos y vive actualmente con la familia de 2 de ellos. Es diabética e hipertensa desde hace más de 20 años, ha tenido múltiples cuadros infecciosos de vías urinarias y acude a la consulta por sexta ocasión en los últimos 3 meses, con descompensación de su diabetes y de su hipertensión con edema generalizado y oliguria […] Los diagnósticos del expediente son cirrosis hepática, hipertensión arterial, diabetes mellitus, neumopatía, insuficiencia renal crónica, todo ello en un entorno social y económico desfavorable”.

Cómo considerar la aplicación de la bioética en este caso partiendo de que:

  • Lo ético en la toma de decisiones en el consultorio del médico es la aplicación correcta de las evidencias científicas en la solución del problema por el cual es consultado por el paciente, por lo que cualquier intervención en contra de ello altera la conducta ética.

  • Es ético que el médico aplique las habilidades que le permitan reconocer el entorno social, cultural y económico del paciente, para que las medidas en pro de su salud puedan ser debidamente ejecutadas o aplicables, lo que incluye la capacidad de adquisición de la prescripción, la fidelidad en el seguimiento de las indicaciones dietéticas y el ejercicio, entre otras recomendaciones.

  • Es ético que el médico le de seguimiento puntual al padecimiento de cada uno de los pacientes, evitando el libre albedrío a través de los mecanismos al alcance de ambos, para evitar la progresión del padecimiento que nos ocupa.

  • Es ético que el médico reciba una justa retribución a la prestación de sus servicios acorde a las condiciones en que estos sean prestados (institucionales o privados)

Ante el panorama antes expuesto, se pueden entretejer varias consideraciones en relación al comportamiento ético del médico, las cuales como ya se señaló, se han enfocado más a aquel que trabaja en sistemas organizados y en hospitales. Sin embargo, como se ha destacado arriba, los problemas que pueden condicionar una mala decisión y con ello una falla ética son factibles, al igual que en cualquier nivel de la atención médica, de ahí que es conveniente reconsiderar los conceptos que rigen a la práctica médica actual y con ello crear un entorno que permita una seria reflexión al ejercicio profesional.

Iniciemos con algunas definiciones:

  • La ética es la rama de la filosofía que estudia la moral del hombre en sociedad.

  • La moral es un conjunto de creencias, costumbres, valores y normas de una persona o de un grupo social, que funciona como una guía para obrar. Es decir, la moral orienta acerca de qué acciones son correctas (buenas) y cuáles son incorrectas (malas). (Más información en: definición de moral, qué es, significado y concepto, disponible en: http://definicion.de/moral/#ixzz2By8m0ji4).

  • Bioética es el estudio sistemático de la conducta humana en el ámbito de las ciencias de la vida y de la salud, a la luz de los valores y principios morales.

  • Deontología, como la describe Ignacio Chávez, es la ciencia de nuestros deberes, como la norma de nuestra conducta como médicos, no es algo fijo, inmutable, ni tiene vigencia por sí sola.

  • El principio de no maleficencia, propuesto desde el juramento hipocrático, señala la prohibición de causar daño intencionadamente a los demás. (Más información sobre el principio de no maleficencia en la Bioética en: Suite101.net http://suite101.net/article/el-principio-de-no-maleficencia-en-la-bioetica-a18091#ixzz2By7CGERI).

  • Finalmente, el principio de beneficencia postula no hacer daño y acrecentar al máximo los beneficios, disminuyendo los daños posibles.

Es conveniente hacer algunas consideraciones que expliquen el sentido que se quiere dar al presente trabajo, enfocando los términos ya definidos en el ámbito médico y centrando la atención primaria del paciente.

Realicemos un breve análisis relacionado con los principios de maleficencia y beneficencia, que con facilidad pueden causar confusión dado que sus límites son estrechos y en ocasiones se entrelazan.

La aplicación de este principio (maleficencia) sería muy sencilla. Sin embargo, la vida real muestra que, con frecuencia, nuestros actos producen efectos buenos y efectos malos. Beuachamp y Childress citan dos ejemplos para ilustrar esta situación: “una mujer embarazada padece un cáncer de cuello uterino. Para salvarle la vida, es preciso practicarle una histerectomía, pero el feto morirá”. Otro caso sería el de “una mujer embarazada, con una importante cardiopatía, que corre el riesgo de morir si decide llevar a término su embarazo”. Como se observa, el principio de no maleficencia puede entrar frecuentemente en conflicto con la aplicación del principio de beneficencia. Cabe preguntarse entonces cómo debe actuarse en estos casos y si se debe realizar un balance entre daños y beneficios para una toma de decisión.

Por otro lado, se ha considerado a la ética como una rama de la filosofía que se ocupa del estudio racional de la moral, la virtud, el deber, la felicidad y el buen vivir. La ética estudia que es lo moral en la vida cotidiana, constituye una reflexión sobre el hecho moral. La ética requiere de reflexión y de argumentación de los valores generales de los seres humanos que viven en sociedad (según https://es.wikipedia.org/wiki/Ética; fecha de consulta: 10 de septiembre).

Es importante ampliar el concepto de bioética y más aún de la bioética médica. Torres Valadez asegura que “de las aplicaciones de la biología y de la medicina nació la necesidad de respetar al ser humano como persona perteneciente a la especie humana y ante el peligro de una práctica inadecuada de aquellas y con la amalgama de la ética, se dio el nacimiento de la bioética, que estudia las relaciones de la ciencia y la filosofía conjuntando la deontología, la ética y la vida de los seres en su conducta y en su medio ambiente, teniendo por objeto primordial evitar vejaciones a la dignidad humana” (Gaceta Médica de México 2004, NTGM).

Partiendo de los cambios generados desde hace más tres décadas a la fecha, que incluyen al pensamiento, ideas, valores, alcances de la salud, al concepto de la vida y la muerte y que éstos no son uniformes, son discutibles y, lo más común, poco compartidos por todos, se deduce que es quizás por ello que una ciencia como la bioética, que confronta los hechos con los valores, que está relacionada para evitar las vejaciones a la dignidad humana, es la que marca rumbo para ayudar a nuestros semejantes desde las ciencias de la salud, que es la manera de abordar problemas éticos multifacéticos y cambiantes, y que están más allá de la ética médica.

Utilizando el texto de Treviño García Manzo “no se debe desconocer la importancia del código moral múltiple que se incluye dentro de la bioética, que no solamente afecta al ámbito de los médicos, también afecta el actuar del personal que trabaja con el médico (enfermeras, químicos biólogos e ingenieros, por destacar algunos)” (Gaceta Médica de México 2004, NTGM).

Como ya se señaló al principio de este trabajo, el modelo de relación médico-paciente en el nivel de atención médica primaria genera dilemas éticos frecuentes y serios, que tienen como principio la incapacidad para dar continuidad, para establecer una mejor relación con el paciente y la familia y lograr las capacidades para realizar intervenciones en salud, dentro del marco de la dignidad, cultura y capacidades del paciente.

El ámbito donde se desenvuelve el médico es complejo debido a múltiples circunstancias entre las que se incluye: el ambiente laboral, las limitaciones institucionales, las necesidades personales, su cultura, idiosincrasia, la mercadotecnia de las casas comerciales, de la industria farmacéutica, los sistemas de información electrónica a los que tienen acceso y los múltiples códigos de ética existentes, entre otros factores; esta complejidad invita a una reflexión, a profundizar en estos temas cambiantes y de actualidad permanente.

Es conveniente recordar que los códigos de ética y de bioética son una guía para el ejercicio profesional, con el fin de resolver diferencias o apoyar en la toma de decisiones frente a los dilemas del médico y del paciente en asuntos de alta complejidad, sin embargo, no son más poderosos que un buen juicio aplicado con mesura, seriedad y apoyado en la experiencia y los principios de no maleficencia y sí beneficencia.

Por ello consideramos que el objetivo de la bioética es promover las prácticas prudentes y responsables aceptando la posibilidad de que el otro puede tener la razón, manteniendo la mente abierta en la libertad de conciencia, reconociendo que las leyes pueden no ser aplicables a todos los casos médicos, por el contrario, sí obliga a todos los médicos la aplicación de los principios de no maleficencia y beneficencia, donde habrá que evitar a alguien un riesgo innecesario (negligencia, impericia, imprudencia, y la inobservancia de las normas o reglamentos que nos rigen), también se relacionan con la equidad de los bienes y servicios, la accesibilidad a los mismos y la igualdad de trato, todo ello encaminado a devolver o proteger la salud, realizar el cuidado del paciente dentro de lo señalado en las buenas prácticas de la medicina, velando adicionalmente por la continuidad en los preceptos encaminados a la obtención o recuperación de la salud. Se trata, al repasar estos conceptos y aclaraciones a los mismos, que los profesionales sean conscientes, que puedan encarar la toma de decisiones y de sus repercusiones bajo un buen juicio, para que éstas sean en las más de las veces correctas, que sean responsables de sus consecuencias y se tenga la capacidad de aceptar y corregir las otras ocasiones donde se obró en forma equivoca.

1Academia Nacional de Medicina. Reflexiones sobre bioética en el primer nivel de atención médica. 2014;23(4):5-7. Los artículos publicados en el Boletín de Información Clínica Terapéutica son fruto de la labor de los integrantes del Comité, porello no tienen autoría personal ni referencias bibliográficas.

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