INTRODUCCIÓN

La función facial normal es de gran importancia para el bienestar físico, psicológico, emocional y social de una persona. La parálisis facial (PF) desencadena cambios en estos ámbitos debido a la incapacidad para expresar emociones y realizar movimientos funcionales¹. Aproximadamente un tercio de los casos de PF tienen una causa identificable y los 2 tercios restantes son idiopáticos (parálisis de Bell). Desafortunadamente, de un 20 a 30% de los pacientes permanecen con algún grado de debilidad o parálisis permanente^2-9.

La hemicara sana responde con hipercinesia de los tejidos musculares atribuida a la falta de tono del lado paralizado. El desequilibrio en las fuerzas vectoriales crea desviaciones faciales que se observan tanto en reposo como al realizar expresiones faciales^1,10. En la PF, los músculos del lado afectado presentan pérdida de las arrugas frontales, pérdida del pliegue nasogeniano, depresión de la ceja y depresión del ángulo de la boca. Esto propicia una disminución en la calidad de vida al ocasionar problemas funcionales y estéticos que se acentúan al hablar y al sonreír, ocasionando efectos psicológicos como pérdida de confianza para realizar actividades cotidianas en público².

La toxina botulínica es una droga que tiene como mecanismo de acción el bloqueo de la liberación de acetilcolina, que es el neurotransmisor que estimula la contracción del músculo liso y estriado. La toxina botulínica se une selectiva e irreversiblemente a las terminales presinápticas de la unión neuromuscular, evitando la excreción de acetilcolina¹. Sin embargo, el tratamiento con toxina botulínica en el lado sano puede reducir hipercinesia contralateral pasiva y activa, en especial al sonreír. En ocasiones, en el lado de la PF en casos donde existen sincinesias (regeneración neural aberrante de los músculos paralizados), espasmo hemifacial e hipertonicidad^2,5,11. La técnica para mejorar la simetría facial consiste en tratar el lado hipercinético (hemicara sana), asimismo, se debe conocer a profundidad la acción de todos los músculos sinergistas y antagonistas cuando se inyectan pacientes con asimetrías faciales¹.

CASO CLÍNICO

Se presenta un paciente masculino de 55 años de edad que acude a nuestra clínica privada para mejorar la simetría facial dinámica tras presentar PF derecha idiopática de 2 meses de evolución con mínima respuesta a tratamiento médico de terapia física, terapia de electroestimulación transcutánea y terapia láser de baja intensidad (figura 1).

Figura 1 Posición estática o de reposo: no existe asimetría relevante. 

Tras la evaluación clínica estática y dinámica no se observa asimetría relevante en reposo, pero es evidente en especial al sonreír y al elevar las cejas. Se aplicó anestésico tópico (EMLA-AztraZeneca, Reino Unido). Previa desinfección cutánea con alcohol isopropil, se infiltró con jeringa de insulina con aguja calibre 30 un total de 16 unidades de toxina incobotulínica tipo A (Xeomin-Merz, Alemania): 2 unidades en la región del músculo cigomático mayor, 2 unidades en la región del músculo cigomático menor, 1 unidad en el músculo elevador del labio superior y ala nasal, 2 unidades al depresor del ángulo de la boca, 3 unidades al músculo depresor del labio inferior, y 6 unidades en la región frontal izquierda (figura 2). Se identificaron las referencias anatómicas y se pidió al paciente contraer y relajar los músculos para localizar adecuadamente los músculos e identificar el sitio exacto de punción. Se dieron indicaciones para evitar masajear el área de inyección y mantener posición supina al menos 4 horas posteriores al tratamiento. A las 4 semanas se realizó cita de revaloración, en la que se registró mejoría en el tercio superior (figura 3), pero con resultados subóptimos ante la sonrisa, por lo que requirió de una dosis adicional de 3 unidades en el músculo cigomático mayor,1 unidad en el músculo elevador del labio superior y ala nasal, y 2 unidades en músculo depresor del labio inferior. Se revaloró a las 2 semanas de la última dosis para control clínico, y se encontraron resultados estéticos y funcionales satisfactorios (elevación de las cejas, sonrisa máxima, competencia oral) y sin presentar efectos adversos peribucales (incompetencia oral) (figura 4).

Figura 2 Sitios de aplicación de toxina botulínica. 

Figura 3 Posición dinámica: elevación de cejas. a) Inicial: asimetría en frente y cejas; se observan elevación mayor de ceja izquierda y arrugas frontales izquierdas. b) A 2 semanas después del tratamiento inicial: ausencia de arrugas frontales y mayor simetría en cejas. 

DISCUSIÓN

La rehabilitación de un rostro con PF es un proceso difícil de resolver puesto que cada caso es diferente y como tal debe ser valorada de manera independiente¹². El objetivo del tratamiento de las asimetrías faciales incluye el balance estático con corrección de las desviaciones faciales y reducción o control de la desviación facial dinámica evitando cualquier alteración funcional¹. Al lograr estos objetivos se genera una mejoría en la calidad de vida y autoestima en paciente con PF, mejorando el aspecto estético y funcional^12,13.

Inevitablemente existe una curva de aprendizaje involucrada al estimar la dosis correcta sin percibir efectos adversos. La mayoría de las complicaciones debidas a las quimiodenervación con toxina botulínica están relacionadas a altas dosis utilizadas^5,10,14. Para evitar efectos adversos se sugiere iniciar dosis más pequeñas e incrementar la dosis de manera gradual^2,14. Algunos autores sugieren dosis preestablecidas para tratar cada grupo muscular. Sin embargo, la dosis puede variar de paciente a paciente de acuerdo con el grado de hipercinesia o hipertonía¹⁵. En el caso presentado, debido a que el paciente acudía por primera vez para la infiltración de toxina botulínica, se decidió utilizar dosis bajas. Al lograr un efecto subóptimo ante la sonrisa, se realizó un incremento en la dosis, encontrando la dosis ideal para lograr el efecto esperado sin provocar efectos no deseados (figuras 4b y 4c).

Figura 4 Posición dinámica: sonrisa social. a) Inicial: sonrisa asimétrica evidente con acentuación de pliegue nasogeniano izquierdo. b) A 2 semanas postratamiento inicial: disminución de la asimetría pero aún es evidente. c) A 4 semanas posteriores al tratamiento inicial: incremento de dosis con atenuación de la asimetría. 

La aplicación de toxina botulínica puede tener un éxito cercano al 100% al ser comparado con otras modalidades de tratamiento y con una menor prevalencia de efectos adversos. Sin embargo, el efecto del tratamiento tiene corta duración (4 a 6 meses), requiere múltiples inyecciones, existe posibilidad de resistencia inmunológica, migración y efectos adversos específicos dosisdependientes.

La administración de toxina botulínica es un procedimiento relativamente fácil de realizar en el consultorio sin la necesidad de anestesia local. Su administración puede ser considerada como tratamiento viable para asimetrías faciales temporales o permanentes en pacientes con PF, en especial en niños y adolescentes donde el efecto de la PF durante el desarrollo musculoesquelético pueden ocasionar distorsiones faciales¹⁰.

CONCLUSIÓN

La PF es una enfermedad compleja de resolver, por lo tanto el tratamiento precoz y multidisciplinario disminuye las posibilidades de presentar secuelas a largo plazo. La terapia con toxina botulínica en el lado normal es relativamente fácil si se conoce la anatomía muscular facial. Está indicada en pacientes con asimetría facial donde la mejoría máxima pronosticada ha sido alcanzada y en aquellos en los que no son candidatos a tratamiento quirúrgico. Se recomienda incrementar la dosis de toxina botulínica de manera gradual y conocer a profundidad la anatomía muscular facial para identificar los sitios de infiltración y evitar la aparición de efectos no deseados.

Conflicto de interés

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.