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Presentamos el caso de una paciente de 2 años de edad con malformación anorrectal y fístula rectovestibular a quién se le realizó un colostograma distal con sulfato de bario como medio de contraste. Esto ocurrió en una unidad hospitalaria que apoyó a la nuestra por falta de recursos materiales para el estudio. El uso de sulfato de bario condicionó que éste se concretara en un enterolito en el colon distal, que se evidenció meses después al realizar una radiografía simple de abdomen para un cistouretrograma miccional retrógrado (figura 1). Ante la imposibilidad de extraer el enterolito a través del estoma disfuncional decidimos llevar a cabo la cirugía de anorrectoplastía sagital posterior y sacarlo -una vez abierto el intestino distal que sería descendido hacia la anoplastía (figura 2). Aunque, una vez extraído el enterolito, la cirugía ocurrió sin otros incidentes y la recuperación postoperatoria fue acorde a lo esperado, consideramos que esta eventualidad pudo haber comprometido la integridad de la paciente al aumentar el riesgo quirúrgico con infección de tejidos blandos, dehiscencia de la herida, perforación del segmento distal o fístula entre éste y estructuras adyacentes. Se han descrito, además, complicaciones de enterolitos en otros escenarios clínicos, como la fístula enterocólica1, el enterolito en el divertículo de Meckel con obstrucción intestinal2 y el íleo por enterolitos relacionado con diverticulosis3.
Figura 1 Radiografía anteroposterior (AP) de abdomen mostrando imagen radiopaca en hueco pélvico compatible con enterolito por sulfato de bario.
Figura 2 Imagen transoperatoria que demuestra la presencia de enterolito por sulfato de bario en colon distal.
Notas sobre el colostograma distal
El colostograma distal a presión es un estudio diagnóstico muy importante en la planeación quirúrgica de la reparación definitiva del ano imperforado en un paciente que tiene una colostomía4. Éste permite definir la anatomía y cantidad disponible de colon que será utilizado para el procedimiento operatorio; la relación anatómica entre el sacro, el cóccix y el recto y, finalmente, sí éste termina en un saco ciego o en una fístula. En un paciente con malformación anorectal una fístula se define como la porción terminal del recto y está compuesta de tejido epitelial estratificado de transición5 que comunica anormalmente al intestino con el vestíbulo vaginal en mujeres, la vía urinaria en los hombres o al perineo en ambos (figura 3).
Figura 3 Diagrama en que se muestra la comunicación del recto y la uretra bulbar en un varón. Modificada de: De- Vries P, Peña A. Posterior Sagittal Anorectoplasty. J Pediatr Surg. 1982;(17)5:638-43, con permiso de Elsevier, Limited.
El colostograma está indicado cuando la fístula no se observa en el perineo de los pacientes. Este método fue inicialmente descrito por Cremin en 19726, y ha sido estudiado exhaustivamente por varios autores, haciendo evidente que es una técnica radiológica segura y confiable7-9. Para realizarlo se debe adherir una marca radiopaca en el hoyuelo anal, insertar una sonda tipo Föley a través del estoma disfuncional con técnica convencional. Una vez inflado el globo se aplica tracción gentil a la sonda para evitar fugas de líquido y con una jeringa conectada a ésta se inyecta el medio de contraste hidrosoluble. Con el paciente en posición lateral y los fémures formando un ángulo de 90° respecto a la columna vertebral, bajo observación fluoroscópica continua se debe llenar el intestino distal con la presión hidrostática suficiente para sobrepasar la contracción de los músculos que rodean al parte distal del recto, que debe llenarse suficientemente hasta hacer evidente la fístula que se observará como un pezón o pico de pájaro que indica el paso del medio de contraste del fondo saco rectal hacia la estructura anatómica que la fístula comunica (vagina o vía urinaria) (figura 4)10.
Figura 4 Imagen de un colostograma distal con adecuada presión que muestra una fístula rectouretral. Tomada de: Peña A, Grasshoff S, Levitt MA. Reoperations in anorectal malformations. J Pediatr Surg. 2007;(42)2:318-25, con permiso de Elsevier, Limited
Los medios de contraste hidrosoluble son agentes iodados que están ampliamente disponibles en la actualidad, y aunque proveen una menor densidad de imagen en los estudios comparado con el sulfato de bario, se absorben rápidamente evitando la formación de concreciones y enterolitos. En el caso de perforación intestinal durante la realización de algún estudio de imagen éstos se absorben rápidamente a través del peritoneo. Aquellos de baja osmolaridad disminuyen sustancialmente el riesgo de choque e hipotensión por intercambio brusco de fluidos desde el espacio intravascular hacia la luz intestinal11.
