La falla del injerto cardíaco durante el período perioperatorio es la principal causa de mortalidad en los pacientes con trasplante de corazón (de 42 a 85 %).¹-⁵ Se divide en falla primaria del injerto (FPI), sin un factor causal aparente, y falla secundaria del injerto, derivada de posibles causas que la favorecen, como hipertensión pulmonar, rechazo hiperagudo o complicaciones quirúrgicas, entre otras.⁶ Además, se subdivide en falla ventricular izquierda, ventricular derecha y biventricular.⁴ Se diagnostica por la imposibilidad de retirar la circulación extracorpórea una vez concluido el trasplante, o el deterioro progresivo de la función miocárdica en las primeras 24 horas del posoperatorio.³,⁵,⁶

Con el desarrollo tecnológico y la experiencia adquirida, el apoyo mecánico (antes tardío, infrecuente y con mortalidad prácticamente de 100 %, con excepción de casos retrasplantados de urgencia)⁶ se ha convertido en una posibilidad terapéutica temprana de la FPI con mejores resultados. Un apoyo de este tipo es la oxigenación extracorpórea con membrana (OECM), venoarterial, que permite al corazón recuperarse o, en su caso, dar oportunidad al retrasplante.³

De 70 trasplantes realizados entre el 1 de enero de 2018 y el 30 de junio de 2023, se seleccionaron pacientes mayores de 18 años, de uno y otro sexo, con imposibilidad para retirar la circulación extracorpórea (CEC) o con choque cardiogénico refractario a tratamiento farmacológico óptimo en las 24 horas postrasplante debido a FPI que requirieron OECM.

Se excluyeron pacientes con falla secundaria del injerto (hipertensión pulmonar establecida, o complicaciones quirúrgicas, hemorragia incoercible, lesión estructural) y trasplante combinado de corazón y riñón.

El corazón se preservó en solución de Bretschneider, dosis única de 30 mL/kg de peso del donante a una temperatura de 4 °C.

La técnica de trasplante fue bicaval en cinco casos y biauricular en uno por anatomía del receptor, con CEC e hipotermia sistémica a 28 °C.

Cuando se presentó la falla del injerto, se colocó el circuito de la OECM por acceso central con cánula venosa en aurícula derecha y cánula arterial en la raíz aórtica, exteriorizadas por los bordes de la incisión torácica, o por abordaje periférico con cánulas colocadas a través de los vasos femorales.

Una vez demostrada la recuperación hemodinámica y de la función cardíaca con valoración ecocardiográfica, se retiró la OECM.

En ese período, seis casos (8.5 % del total), cuatro varones y dos mujeres con edad promedio de 39.4 años (rango de 19 a 59 años), presentaron FPI y requirieron soporte con OECM (Tabla 1). El tiempo de la isquemia total fue de 240.85 ± 48.27 minutos (rango de 158 a 288 minutos); de la CEC, de 159.61 ± 27.79 minutos (rango de 115 a 193 minutos); y del pinzamiento aórtico, de 81.75 ± 40.27 minutos (rango de 64 a 104 minutos).

En cuatro pacientes, la OECM se colocó vía central y en dos, en forma periférica; cinco pacientes presentaron complicaciones (Tabla 1) y dos fallecieron a los cinco y nueve días del trasplante debido a falla multiorgánica y sepsis, respectivamente. Los otros cuatro pacientes (66.6 %) egresaron del hospital por mejoría; sin embargo, uno reingresó en forma tardía debido a neumonía adquirida en la comunidad, motivo por el que falleció.

La incidencia de la FPI varía de 2.5 a 28.2 % conforme a las diferentes definiciones utilizadas⁶,⁷ y es la principal causa de mortalidad temprana postrasplante.⁴

En la FPI influyen factores propios del donante y del receptor (edad, peso, talla, padecer diabetes, uso de inotrópicos, entre otros), tiempos de isquemia prolongados, uso de donantes marginales²,³,⁵-⁷ o que un paciente haya recibido opciones terapéuticas que retardan el trasplante y predisponen a falla del injerto secundaria a una respuesta sistémica debido al mayor deterioro al momento de la cirugía. Connolly informa que más de 70 % de quienes requirieron OECM tenía un sistema de desfibrilación automática implantable o terapia de resincronización previos al trasplante de corazón.⁷

En el Hospital General "Dr. Gaudencio González Garza", la mayoría de las donaciones proviene de otras ciudades, lo cual influye en los tiempos de isquemia.⁸ Si bien el tiempo de isquemia total no difirió en forma importante, en los pacientes con FPI que requirieron apoyo con OECM existió una discreta significación en la diferencia del tiempo de la CEC y del tiempo de pinzamiento aórtico, equivalentes al período de isquemia caliente, etapa en la que se presenta la reperfusión⁵,⁶ y en la que influye la protección miocárdica intraoperatoria.³,⁹ En el Hospital se emplea solución cardiopléjica intracelular HTK para obtener mayor tiempo de isquemia.¹⁰

La OECM, aceptada como una opción de tratamiento para la FPI en la mayoría de los centros que realizan trasplante de corazón,¹,³,⁴,⁶ no está exenta de complicaciones. La neumonía asociada a la ventilación mecánica y la falla renal fueron mayores en pacientes con OECM.³ En el implante periférico, la complicación más observada fue la isquemia del miembro pélvico. También se reporta sepsis, eventos vasculares cerebrales, bacteriemia y hemorragia.¹,⁹

Con lo reportado en otras series¹-⁴,⁶,⁷ y en la nuestra, puede señalarse que la OECM proporciona apoyo mecánico para permitir la recuperación del corazón trasplantado en pacientes que de otra manera no tendrían opción para recuperarse. Dado que el registro de casos es reducido, será conveniente incrementar los estudios para consolidar la información obtenida.