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Antecedentes
El cáncer es la principal causa de muerte en el mundo; en 2020 se atribuyeron a esta enfermedad aproximadamente 10 millones de defunciones.1 En México, la tasa de defunción por tumores malignos se incrementó en la última década, al pasar de 6.18 defunciones por cada 10 000 personas en 2010, a 7.17 por cada 10 000 en 2020.2 Aunque el diagnóstico más temprano, la introducción de nuevos tratamientos para el cáncer y los avances en cuidados intensivos han mejorado el pronóstico de los pacientes que requieren soporte orgánico durante la hospitalización,3 la mortalidad hospitalaria continúa siendo mayor a 40 %.4
Para la operación diaria de centros hospitalarios con alto volumen de pacientes o con recursos limitados, es necesario disponer de herramientas o escalas sencillas, de bajo costo y con variables clínicas que se puedan obtener al momento de la exploración física de los enfermos, que permitan identificar a los pacientes con mayor riesgo de muerte durante la hospitalización o en los servicios de urgencias. Ingresar a los pacientes con cáncer a las unidades de cuidados intensivos (UCI) es una decisión compleja y en numerosos centros hospitalarios se considera una medida de baja prioridad en comparación con las necesidades de pacientes con enfermedades no oncológicas. La evaluación del número de fallas orgánicas antes del ingreso a la UCI implica estudios de laboratorio que incrementan el costo de operación y el tiempo de espera para la toma de decisiones.
El quick Sequential Sepsis-related Organ Failure Assessment (qSOFA) es una puntuación propuesta como una herramienta sencilla para identificar de forma rápida a pacientes (con y sin sospecha de infección) con mayor probabilidad de morir fuera del hospital (atención prehospitalaria), en los servicios de urgencias, durante la hospitalización o la estancia en cuidados intensivos.5-11
Existe escasa evidencia del uso de qSOFA para predecir mortalidad hospitalaria en pacientes con cáncer.12,13 En nuestro centro hospitalario se utiliza SOFA14 o la puntuación MEXSOFA (Mexican Sequential Organ Failure Assessment)15 para evaluar las fallas orgánicas en los pacientes hospitalizados que requieren la intervención del equipo médico de la UCI. Una puntuación SOFA > 7 puntos predice mortalidad en 68 % de los casos.16 Ambas puntuaciones son más complejas y para su cálculo se requieren estudios de laboratorio, que incrementan los costos y los tiempos de espera en la toma de decisiones. El objetivo de este estudio fue describir la utilidad de qSOFA para predecir mortalidad hospitalaria en pacientes con cáncer.
Material y métodos
Estudio transversal realizado en un centro académico. Se incluyeron todos los pacientes que durante su hospitalización requirieron la intervención del grupo médico de la UCI entre enero de 2021 y diciembre de 2022. En el Instituto Nacional de Cancerología, el ingreso a la UCI es considerado en los siguientes escenarios:17 diagnóstico reciente de la enfermedad oncológica, requerimiento de soporte médico avanzado (ventilación mecánica invasiva o no invasiva, oxígeno a alto flujo, urgencia dialítica) debido a urgencia médica relacionada con el cáncer o su tratamiento, posibilidad de cura o probable control de la enfermedad, estado funcional evaluado con 0 a 2 puntos de la escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group),18 menos de tres fallas orgánicas o puntuación SOFA de 7 a 10, requerimiento de monitorización hemodinámica o ventilación mecánica en el período posoperatorio inmediato. No se considera el ingreso a UCI cuando el paciente o sus familiares no lo aceptan o si el paciente se encuentra en cuidados paliativos como única opción terapéutica (sin opción de recibir tratamiento médico o quirúrgico para el cáncer).
Si durante la evaluación por el equipo de la UCI existe indecisión acerca de ingresar o no al paciente a la UCI, se sugiere hacerlo y que un equipo multidisciplinario reevalúe el caso entre el tercer y quinto día,17 con la finalidad de evitar tratamiento médico/quirúrgico fuera de proporción a la condición clínica del enfermo.
Los datos demográficos y clínicos fueron obtenidos del expediente clínico y del expediente electrónico, y fueron transferidos a los programas SPSS versión 22 y MedCal versión 22.009. En los pacientes con más de una evaluación por el equipo de la UCI, solo se consideró la primera, y los datos necesarios para cumplir con los objetivos del estudio.
Se consideraron como referencia las fechas de ingreso y egreso hospitalario (alta por mejoría o fallecimiento durante la hospitalización). La enfermedad oncológica se clasificó en tumor sólido y enfermedad hematológica. Además, se registró el motivo de la consulta a la UCI y servicio solicitante (hospitalización, atención inmediata/urgencias y quirófano), así como la intención del tratamiento (curativo o paliativo). El estado funcional del paciente fue evaluado con ECOG18 al momento del ingreso hospitalario. La sepsis fue definida según los criterios diagnósticos de Sepsis-3.19 Para la evaluación de los pacientes se calculó qSOFA con la asignación de un punto a cada una de las siguientes condiciones clínicas: frecuencia respiratoria ≥ 22 respiraciones por minuto, presión arterial sistólica ≤ 100 mm Hg y Glasgow ≤ 13 puntos. La puntuación mínima fue de cero y la máxima, de tres.19
Se registró el número de días de estancia en la UCI y en el hospital, así como el número de días transcurridos entre el ingreso hospitalario y la evaluación por parte del grupo médico de la UCI. Todos los procedimientos se realizaron de acuerdo con lo estipulado en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, título segundo, capítulo I, artículo 17, sección I, para la investigación sin riesgo que no requiere consentimiento informado. Además, el estudio se apegó a las consideraciones para los trabajos de investigación biomédica en sujetos humanos, formuladas en la Declaración de Helsinki y su modificación en la Declaración de Tokio. Por tratarse de un estudio observacional no fue necesario el consentimiento informado por escrito de los pacientes. El comité de ética y de investigación proporcionó la autorización número 2023/009.
Análisis estadístico
Se realizó análisis descriptivo con el reporte de medias y sus desviaciones estándar o medianas y rangos intercuartílicos, según su distribución. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias y proporciones. Para buscar diferencias entre los grupos se utilizaron las prueba de χ2 y exacta de Fisher para las variables categóricas, la prueba t de Student para comparar medias y la prueba U de Mann-Whitney para comparar medianas.
La mortalidad hospitalaria fue la variable dependiente, definida como muerte antes del alta hospitalaria. Se calculó el área bajo la curva ROC (ABC) para determinar la capacidad discriminativa de qSOFA para predecir mortalidad hospitalaria. Además, se calculó sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo con sus respectivos intervalos de confianza de 95 % (IC 95 %). De forma general, un valor de ABC de 0.5 sugirió no discriminación (capacidad para diagnosticar pacientes con o sin una condición con base en una prueba), de 0.7 a 0.8 indicó discriminación aceptable, de 0.8 a 0.9 se consideró como excelente y > 0.9 como sobresaliente.20 Un valor de p a dos colas < 0.05 fue estadísticamente significativo.
Resultados
Durante el período del estudio, un total de 615 pacientes fueron evaluados por el grupo médico de la UCI; se incluyeron 587 pacientes y se excluyeron 28 pacientes con datos clínicos incompletos; 57.8, 27.8 y 14.5 % de los pacientes se encontraban en hospitalización, atención inmediata (urgencias) y quirófano, respectivamente. Los principales motivos de la consulta fueron sepsis (56.2 %), insuficiencia respiratoria aguda (16.7 %) y lesión renal aguda (11.4 %); 84.3 % de los pacientes (n = 495) estaba recibiendo tratamiento médico con intención curativa y 8.5 % (n = 50) se encontraba en cuidados paliativos. Las principales características clínicas de los pacientes se presentan en la Tabla 1.
Tabla 1 Características clínicas de los pacientes evaluados por el equipo de cuidados intensivos
| Variable | Todos los casos (n = 587) | Vivos (n = 400) | Muertos (n = 187) | p | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 51.4 ± 16.6 | 50.9 ± 16.1 | 52.5 ± 17.6 | 0.284 | |||
| n | % | n | % | n | % | ||
| Sexo | |||||||
| Femenino | 310 | 52.8 | 223 | 55.8 | 87 | 46.5 | 0.037 |
| Masculino | 277 | 47.2 | 177 | 44.3 | 100 | 53.5 | |
| Criterio qSOFA | |||||||
| Frecuencia respiratoria ≥22 | 218 | 37.1 | 120 | 30.0 | 98 | 52.4 | < 0.001 |
| Presión arterial sistólica ≤100 mm Hg | 315 | 53.7 | 193 | 48.3 | 122 | 65.2 | < 0.001 |
| Glasgow ≤13 | 133 | 22.7 | 54 | 13.5 | 79 | 42.2 | < 0.001 |
| Puntuación qSOFA | |||||||
| 0 | 159 | 27.1 | 135 | 33.8 | 24 | 12.8 | < 0.001 |
| 1 | 235 | 40 | 179 | 44.8 | 56 | 29.9 | |
| 2 | 148 | 25.2 | 70 | 17.5 | 78 | 41.7 | |
| 3 | 45 | 7.7 | 16 | 4.0 | 29 | 15.5 | |
| Enfermedad hematológica | 138 | 23.5 | 72 | 18 | 66 | 35.3 | < 0.001 |
| Tumor sólido | 449 | 76.5 | 328 | 82 | 121 | 64.7 | < 0.001 |
| ECOG de 0 a 2 | 402 | 68.5 | 293 | 73.3 | 109 | 58.3 | < 0.001 |
| Sepsis | 330 | 56.2 | 207 | 51.7 | 123 | 65.7 | 0.001 |
| Mediana | RIC | Mediana | RIC | Mediana | RIC | ||
| Días de estancia hospitalaria previa a la consulta | 2 | 1-5 | 1 | 1-4 | 2 | 1-7 | < 0.001 |
| Días de estancia hospitalaria | 8 | 4-16 | 8 | 5-16 | 6 | 2-15 | < 0.001 |
ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group; MEXSOFA: Mexican sequential organ failure assessment; qSOFA: quick Sepsis-Related Organ Failure Asessement; RIC: rango intercuartílico; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment.
El 37.7 % de los enfermos (n = 218) fue ingresado a la UCI; la mediana de la estancia fue de dos días (RIC = 1-6). La puntuación qSOFA > 1 obtuvo sensibilidad de 57.2 % (IC 95 % = 49.8-64.4), especificidad de 78.5 % (IC 95 % = 74.1-82.4), valor predictivo positivo de 55.4 % (IC 95 % = 49.8-60.9) y valor predictivo negativo de 79.7 % (IC 95 % = 76.7-82.4), Tabla 2. En la Figura 1 se presenta la curva ROC de qSOFA, donde se observa ABC de 0.70 (IC 95 % = 0.66-0.74, p < 0.001) para predecir mortalidad hospitalaria. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo para cada punto de corte de qSOFA para predecir mortalidad hospitalaria se detallan en la Tabla 2. La mortalidad hospitalaria de los pacientes con qSOFA de 2 y 3 puntos fue de 52.7 y 64.4 %, respectivamente (Figura 2). La mortalidad hospitalaria fue de 31.9 % (187/587).
Tabla 2 Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo para cada punto de corte de qSOFA para predecir mortalidad hospitalaria
| qSOFA | Sensibilidad | IC 95% | Especificidad | IC 95% | VPP | IC 95% | VPN | IC 95% |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ≥ 0 | 100.00 | 98.0-100.0 | 0.00 | 0.0-0.9 | 31.9 | 31.9-31.9 | - | - |
| > 0 | 87.17 | 81.5-91.6 | 33.75 | 29.1-38.6 | 38.1 | 36.0-40.2 | 84.9 | 79.1-89.3 |
| > 1 | 57.22 | 49.8-64.4 | 78.50 | 74.1-82.4 | 55.4 | 49.8-60.9 | 79.7 | 76.7-82.4 |
| > 2 | 15.51 | 10.6-21.5 | 96.00 | 93.6-97.7 | 64.4 | 50.2-76.5 | 70.8 | 69.5-72.2 |
| > 3 | 0.00 | 0.0-2.0 | 100.00 | 99.1-100.0 | - | - | 68.1 | 68.1-68.1 |
IC 95%: intervalo de confianza de 95 %; qSOFA: Quick Sepsis-Related Organ Failure Assessment; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.
Discusión
La decisión de ingresar a los pacientes oncológicos a las unidades de cuidados intensivos en hospitales generales o instituciones con alto volumen de usuarios es compleja, y en numerosos centros no constituye una prioridad. En los pacientes oncológicos, el desarrollo de fallas orgánicas durante la hospitalización se ha relacionado con incremento en la mortalidad hospitalaria,21-23 por lo que el ingreso a áreas críticas con el menor número de fallas orgánicas, independientemente del tipo enfermedad oncológica, puede mejorar la supervivencia hospitalaria.
La puntuación qSOFA ha sido propuesta para identificar de forma sencilla y rápida a pacientes oncológicos (con y sin sospecha de infección) con mayor probabilidad de muerte durante la hospitalización.12,13 El tiempo para su obtención es de aproximadamente dos minutos,24 lo que puede favorecer la toma de decisiones en entornos con recursos limitados25 o escenarios con alto volumen de pacientes que requieren menor tiempo de espera, como los servicios de urgencias. El presente estudio reveló que existe asociación entre la puntuación qSOFA y la mortalidad hospitalaria, la cual se incrementó a medida que lo hizo la puntuación qSOFA: fue mayor a 50 % en el grupo con qSOFA de 2 y 3 puntos. En nuestro estudio, una puntuación qSOFA > 1 mostró mejor sensibilidad para predecir mortalidad hospitalaria en pacientes oncológicos que la reportada por Koh et al.13 (57.2 % versus 52 %, p = 0.030); sin embargo, en ambos análisis se informa una aceptable capacidad discriminativa17 para predecir mortalidad hospitalaria, dado que las ABC fueron iguales (0.70). Por otro lado, la probabilidad de que la puntuación qSOFA > 1 identifique correctamente a los pacientes que no fallecerán durante la hospitalización fue menor en comparación con la señalada por Koh et al. (79.7 % versus 95 %).13
El presente análisis tiene algunas limitaciones propias de la metodología del estudio, como la naturaleza retrospectiva, su realización en un solo centro y otras derivadas de los componentes de qSOFA, el cual contiene variables como la escala de coma de Glasgow, de fácil aplicación y que si bien representa una herramienta muy útil para determinar el estado de conciencia de los pacientes, puede tener variaciones inter e intraobservador según el escenario clínico, además de que cambia a lo largo de la hospitalización, lo que puede afectar el desempeño de qSOFA.
A pesar de las limitaciones mencionadas, el presente trabajo logró demostrar la aplicabilidad de qSOFA para valorar el riesgo de muerte hospitalaria en pacientes con cáncer. Los pacientes con qSOFA < 2 puntos deberían ingresar de forma más temprana a áreas hospitalarias (cuidados intermedios o UCI), donde se dispone de los recursos para el monitoreo de la función orgánica de forma continua, con la finalidad de evitar la progresión a más fallas orgánicas y la mayor mortalidad hospitalaria.
