Antecedentes

El 31 de diciembre de 2019, se inició una de las pandemias más graves del último siglo. Los primeros casos de la nueva enfermedad se dieron en Wuhan y en cuestión de semanas se propagó rápidamente, así en un mes fue catalogada como "emergencia de salud pública de alcance internacional".¹

El primer caso registrado en México fue el 27 de febrero de 2020 y a partir de ese momento la enfermedad se propagó muy rápido; en menos de dos meses, México entró a la fase III de la pandemia, la cual comprendía una propagación extensa con miles de personas infectadas y cadenas de infección difíciles de romper.²

Por otro lado, en el mundo empezaron a publicarse estudios en los cuales se reportaba que la obesidad, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus, el asma, la enfermedad renal crónica (ERC), la inmunosupresión, el embarazo, tener más de 60 años, el sexo masculino y el tabaquismo influían en la evolución de los pacientes con COVID-19. En México, los factores asociados a mortalidad por COVID-19 en algunos estudios que se publicaron fueron el inicio temprano de diabetes, EPOC, edad avanzada, hipertensión, inmunosupresión y ERC, por ello surgió la necesidad de realizar una investigación como esta: no había estudios suficientes como el presente por falta de experiencia previa, con el objetivo de profundizar en el tema.³-¹⁰

Debido a la alta prevalencia en México de hipertensión arterial sistémica (HAS, 49.4 %), obesidad (33.3 %) y diabetes mellitus (9.4 %), fue relevante evaluar el impacto de estas comorbilidades.¹¹-¹⁴

La base de datos utilizada en el presente estudio ha sido estudiada previamente por algunos investigadores mexicanos y entre sus hallazgos más importantes se reportó que las condiciones de salud que más afectan el desenlace por COVID-19 son las enfermedades cardiometabólicas, las afecciones del sistema inmunológico, la ERC, la edad avanzada y el hecho de ser hombre; sin embargo, en algunos de estos estudios el tabaquismo no resultó estar asociado al desenlace fatal por COVID-19.¹⁵,¹⁶

Material y métodos

El diseño del estudio fue de cohorte retrospectiva e incluyó a 998 639 pacientes con COVID-19. La información fue obtenida de los registros elaborados por la Dirección General de Epidemiología y publicados por la Secretaría de Salud en la siguiente dirección: https://www.gob.mx/salud/documentos/datos- abiertos-152127.¹⁷ La captura de los datos estuvo a cargo de personal designado por parte del Comité Estatal de Vigilancia Epidemiológica, que recibió capacitación para dicha captura por parte de laboratorios estatales de salud pública. Las autoridades federales proporcionaron las claves para la captura de los resultados. Todas las USMER (Unidades de Salud Monitoras de Enfermedad Respiratoria Viral) y las unidades no-USMER capturaron la información en la plataforma del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Respiratorias Virales y se aseguraron de su transferencia diaria. Para certificar la inclusión de la información de todos los pacientes y la evolución de su estado de salud, se llevó a cabo la vigilancia centinela en 473 unidades médicas organizadas especialmente para tratar pacientes con enfermedades respiratorias virales; el proceso siguió algoritmos estrictamente establecidos.¹⁸ La base de datos de COVID-19 continúa actualizándose y se han publicado otras investigaciones que la emplean.¹⁹,²⁰ El tiempo de seguimiento comprendió el período del 12 de abril al 31 de diciembre de 2020. Para el análisis se tomó el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la muerte.

Se realizó un muestreo probabilístico, aleatorio simple, con base en factores de interés. Se abocó a los casos de 18 años y más con COVID-19 conforme a la definición operacional de caso de la Organización Mundial de la Salud²¹ (véase el Material Suplementario), que fallecieron y sobrevivieron con enfermedades cardiovasculares, HAS, obesidad, diabetes mellitus, ERC, inmunosupresión, EPOC, asma, tabaquismo o embarazo. Se conformaron dos grupos para la comparación: supervivientes y fallecidos, en los cuales se analizaron características sociodemográficas y clínicas. Se utilizó el modelo de riesgos proporcionales de Cox para la identificación de variables predictivas de defunción por COVID-19. El análisis estadístico se realizó mediante el programa estadístico SPSS v25.0.

Resultados

El total de registros de la base de datos al 31 de diciembre de 2020 de pacientes de 18 años o más con diagnóstico de COVID-19 fue de 1 084 839, de los cuales 86 200 resultaron ser valores perdidos, lo cual representó 8.6 %. Los valores perdidos en cada variable fueron los siguientes: 3548 diabetes mellitus (0.4 %), 4623 intubación (0.5 %), 12 517 neumonía (1.3 %), 30 265 ser indígena (3 %), 0.3 % EPOC, 3192 asma (0.3 %), 3582 inmunosupresión (0.4 %), 3289 hipertensión (0.3 %), 3319 enfermedades cardiovasculares (0.3 %), 3217 obesidad (0.3 %), 3240 ERC (0.3 %), 3435 tabaquismo (0.3 %), 4939 UCI (0.5 %) y 3795 embarazo (0.8 % del total de todas las mujeres, que significó 494 685).

La mediana de edad de las personas fallecidas fue de 63 años, la cual fue mayor y estadísticamente significativa comparada con 41 años en los supervivientes. La proporción de hombres fallecidos fue de 64.3 % y la de mujeres, de 35.7 % (p = 0.0001), Tabla 1.

La proporción de personas supervivientes versus fallecidas dentro de las instituciones presentó diferencias estadísticamente significativas: la mayor frecuencia de supervivientes se observó en las instituciones de salud privadas (95.7 %) y la mayor frecuencia de defunciones en la Secretaría de la Defensa Nacional (19.8 %), Tabla 1.

Entre los factores asociados a defunción en pacientes fallecidos por COVID-19 predominaron HAS (43.4 %), diabetes mellitus (37.2 %) y obesidad (23.2 %), Figura 1.

Figura 1 Frecuencia de factores asociados a defunción en pacientes fallecidos por COVID-19. Las mujeres que fueron tomadas para el análisis tenían entre 18 y 49 años. Fuente: Elaboración propia con los datos disponibles publicados por la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud en https://www.gob.mx/salud/documentos/datos-abiertos-152127.¹⁷ 

Las personas con ERC tuvieron 1.38 veces el riesgo de morir en comparación con aquellas que no la presentaron. En las personas con diabetes mellitus, el riesgo de morir por COVID-19 fue de 1.23 veces y las personas con HAS, 1.19 veces. Los hombres tuvieron 1.77 veces mayor riesgo de morir en comparación con las mujeres. El asma resultó ser un factor protector de defunción por COVID-19 (Tabla 2).

El riesgo de desarrollar neumonía secundaria a COVID-19 en presencia de ERC fue de 1.49 (IC 95 % = 1.473, 1.510), en diabetes de 1.36 (IC 95 % = 1.357, 1.368) y en enfermedades cardiovasculares de 1.31 (IC 95 % = 1.299, 1.325) (Tabla 3).

El desarrollo de neumonía resultó ser el factor de mayor riesgo de fallecer, con 6.6 (Tabla 4). La inmunosupresión resultó ser otro de los factores predictivos de defunción en presencia de COVID-19: representó 20 % más de probabilidad de fallecer; en tanto, la obesidad representó un riesgo de morir de 1.16. En cuanto a la edad, se observó que los pacientes de 80 años o más tuvieron un riesgo 13 veces mayor de morir en comparación con el grupo de supervivientes (Tabla 4). Se calcularon los riesgos relativos de defunción por COVID-19 según el sexo (Tabla 5). No se identificaron diferencias significativas entre los riesgos relativos como resultado del análisis de hombres y mujeres por separado, al realizar la comparación con el análisis en el que no se incluyó la estratificación por la variable sexo.

Discusión

La base de datos analizada es el único recurso de información nacional del que se dispuso al momento de realizar el presente estudio. Desafortunadamente, se desconoce qué personal hospitalario llenaba la base de datos de manera obligatoria y quiénes realizaban esta acción voluntariamente. La base de datos con la que trabajamos contiene la información nacional, sin embargo, no hay forma de saber si la recolección de la información se llevó a cabo de manera similar en la Ciudad de México y en el resto del país, aunque sería pertinente mencionar que existe un lineamiento estandarizado para la vigilancia epidemiológica y por laboratorio de la enfermedad respiratoria viral para todo el país.¹⁸

Entre los hallazgos en cuanto a edad y sexo, se encontró que en la población fallecida por COVID-19 predominaron los hombres (64.3 %), lo cual coincide con los reportes de la mayoría de los artículos anteriores; hasta en 78.6 % del total de las defunciones se registró ese sexo.⁸,²²

La mediana de edad de los pacientes fallecidos en el estudio fue de 63 años, la cual concuerda con el hallazgo de otras investigaciones que han asociado una edad de 60 años o más con la defunción o la forma grave de COVID-19.⁹,²⁰,²²-²⁵

Las diferencias entre hombres y mujeres en cuanto a la gravedad de COVID-19 podrían explicarse por estilos de vida menos saludables por parte de los hombres, como consumo de alcohol y tabaco, así como la presencia de comorbilidades preexistentes, como hipertensión, enfermedades cardiovasculares y EPOC.²⁶

En cuanto a la proporción de defunciones por institución de salud, en el trabajo de Hernández²⁷ se identificaron las mayores frecuencias en la Secretaría de Salud (37.8 %) y el Instituto Mexicano del Seguro Social (37 %). En el presente análisis se encontró que la institución con mayor proporción de fallecimientos fue la Secretaría de la Defensa Nacional (19.8 %), seguida por el Instituto Mexicano del Seguro Social (15.1 %). Una posible explicación de la diferencia pudo ser la temporalidad de los datos analizados en cada estudio y la diversidad de la gravedad de los casos al momento de la admisión.

En el presente estudio se encontró que las enfermedades asociadas a mayor frecuencia entre las personas fallecidas resultaron ser HAS (43.4 %), diabetes (37.2 %) y obesidad (23.2 %), lo cual coincide con el estudio de Hueda Zavaleta et al.,²⁸ donde se reportaron datos similares al analizar las comorbilidades más frecuentes en pacientes hospitalizados por COVID-19 (obesidad 31.6 %, HAS 27.1 % y diabetes 24.5 %).

En este trabajo, HAS resultó ser un factor predictivo de defunción en pacientes con COVID-19, situación que coincide con los resultados de Lippi et al., quien reportó un riesgo de fallecer en presencia de COVID-19 de 2.42 y un riesgo de 2.5 de presentar la forma más grave de esta enfermedad.²⁹ Por otro lado, la obesidad también figuró como factor predictivo de defunción en el presente trabajo, situación que coincide con los reportes de Popkin et al. (razón de momios = 1.48, IC 95 % = 1.22, 1.80).³⁰

Una revisión sistemática indica que la diabetes fue identificada como factor de riesgo de sufrir la forma más grave de COVID-19, con un riesgo de 2.20 y un riesgo de fallecer de 2.52, lo cual concuerda con los resultados del presente análisis.³¹ Lo anterior se debe a que la diabetes mellitus es una condición crónica de inflamación en la cual existen múltiples anormalidades, tanto metabólicas como cardiovasculares o inmunológicas, y eso puede afectar la respuesta al agente patógeno.³²

Un factor asociado a defunción y a la forma severa de COVID-19 que se identificó en este estudio fue la ERC, la cual también ha sido reportada por un estudio mexicano¹⁵ y una revisión sistemática como comorbilidad que lleva a la forma más severa de la enfermedad.³³

En el análisis bivariado, como factores de riesgo de defunción por COVID-19 se identificaron comorbilidades como ERC, EPOC, diabetes mellitus, HAS, enfermedades cardiovasculares, inmunosupresión, sexo masculino, edad y obesidad; sin embargo, después de la realización del análisis multivariado, EPOC y las enfermedades cardiovasculares mostraron tener una tendencia que no concuerda con la plausibilidad biológica, ni con los reportes de estudios anteriores.⁸,³⁴-³⁸ Es importante señalar que Hueda Zavaleta et al. también informaron la no asociación de esas comorbilidades con defunción en pacientes con COVID-19.²⁸ Es posible que estos resultados se deban al subregistro de pacientes con esas comorbilidades, que posiblemente sucedió por el desconocimiento de tener tales patologías, sobre todo, las enfermedades cardiovasculares.

El asma, al igual que en la literatura publicada anteriormente, en este trabajo constituyó un factor protector de defunción.¹⁶,³⁹ Una posible explicación pudiera ser el uso de corticosteroides en esos pacientes.

En esta investigación, todos los factores de riesgo de defunción, excepto el asma, también representaron riesgo para el desarrollo de neumonía secundaria a COVID-19, incluido el embarazo, lo cual coincide con los hallazgos de otros autores.¹⁰,⁴⁰-⁴²

Finalmente, es importante señalar que no se encontró asociación entre el consumo de tabaco y la severidad o mortalidad por COVID-19, lo cual no coincide con los resultados de la mayoría de los estudios revisados, con excepción solamente de uno efectuado en México con la misma base de datos,¹⁶ situación que probablemente se deba a la falta de inclusión del índice tabáquico con distintos niveles del hábito tabáquico.

Una limitación del estudio fue la temporalidad, que incluyó información solo hasta el 31 de diciembre de 2020, ya que el comportamiento de la pandemia cambió conforme aparecieron las vacunas y los antivirales. Sin embargo, hasta la fecha estos factores de riesgo para gravedad y mortalidad se siguen presentando en la población con COVID-19.

La base de datos que sirvió de sustento a nuestra investigación es la única de índole nacional con la que se cuenta en cuanto a COVID-19, pero no se podría asegurar que representa a todo el país, dado el subregistro de casos. Como prueba de ello es el exceso de mortalidad registrado por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía, que mostró más muertes de las que se reportaba, así como la información de Our World in Data, conforme a la cual al 31 de diciembre de 2020 había 1.48 millones de casos con COVID-19 identificados en México; en nuestra base fueron 1 084 839 en población de 18 años y más.⁴³ Esta constituyó otra limitación de nuestro estudio.

En cuanto a la medición de las variables, desafortunadamente no se puede determinar qué tanta consistencia existió en la recolección de los datos. De igual forma, realmente no es posible conocer la calidad de los datos en cuanto al seguimiento de los pacientes, por lo que pudiera estar presente un sesgo de desgaste.

Conclusiones

Aun cuando en este estudio se identificaron factores de riesgo de defunción asociados a COVID-19 en la población mexicana (incluidos edad, sexo, diabetes, HAS, neumonía, ERC, inmunosupresión y obesidad), es necesario realizar más investigación en población con EPOC, enfermedades cardiovasculares, tabaquismo y embarazo. Asimismo, se sugiere realizar análisis más exhaustivos sobre el tabaquismo, a fin de tener una historia más detallada y construir un índice tabáquico que incluya a la población exfumadora.