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Antecedentes
La radioterapia es un componente integral en el tratamiento del cáncer, tanto en el escenario curativo como en el paliativo. A pesar de la falta de estudios a largo plazo o fase III, los resultados de su eficacia en el control local es superior a 90 %, con toxicidad similar a la reportada con fraccionamientos convencionales de radioterapia.1 Aproximadamente 60 % de los pacientes con diagnóstico de cáncer la requiere en algún momento de su tratamiento.2
Se considera que la radioterapia contribuye en 40 % a la curación del cáncer;3 junto con la cirugía y los tratamientos sistémicos (quimioterapia, inmunoterapia, terapia blanco) constituye uno de los pilares terapéuticos en cáncer. En la radioterapia convencional, los tejidos normales responden de forma diferente, ya que poseen la capacidad de reparación celular o la apoptosis si la reparación no fuera factible, lo cual no sucede en los tejidos neoplásicos en los cuales la muerte celular es el desenlace esperado. A pesar de esta diferencia, la dosis que reciben los tejidos sanos con su subsecuente toxicidad sigue siendo la limitación principal para la aplicación de radioterapia.4
En este artículo se revisa la radioterapia estereotáctica corporal (SBRT, stereotactic body radiation therapy) stereos, ubicación tridimensional en el espacio, y taxis, orden, es decir, "orden en el espacio", referida como "radiocirugía" y cuya característica es la administración de una dosis biológica efectiva de radiación igual o superior a 100 Gy en una o varias sesiones (máximo 12), con los más altos estándares de calidad disponibles.5 Este tipo de tratamientos hipofraccionados de alta precisión también se llama radiocirugía estereotáctica cuando se utiliza para tumores malignos o benignos intracraneales y trastornos funcionales o vasculares en una o varias sesiones.6 Las características de la SBRT se encuentran enlistadas en la Tabla 1.
Tabla 1 Características de la radioterapia corporal estereotáctica
| 1. Utiliza dosis alta por sesión en pocas sesiones (hipofraccionada) y alta dosis biológica equivalente de radiación. |
| 2. Es un tipo radioterapia externa con localización estereotáctica del tumor. |
| 3. Su intención es el control local prolongado o la curación. |
| 4. Tiene un volumen objetivo claramente definido. |
| 5. Se administra en una o en pocas sesiones (máximo 12). |
| 6. Tiene alta precisión, exactitud y máximos estándares de calidad. |
Una particularidad de la SBRT es la dosis administrada por sesión, mucho más alta que la dosis convencional (de 1.8 a 2.0 Gy por fracción) para superar los mecanismos de radiorresistencia que se han identificado con el fraccionamiento convencional. La SBRT, además de la muerte celular asociada a daño directo sobre el ADN tumoral, produce cambios en la microvasculatura del tumor, con lo cual altera y daña su microambiente, está asociada con incremento de la respuesta inmune y en conjunto produce una respuesta al tratamiento superior a los esquemas convencionales.7,8 Las dosis pueden ser tan altas como 32 Gy en una sola sesión o 60 Gy en cinco sesiones. Al ser administradas con equipo de estereotaxia, estas dosis altas suponen mínimo daño a los tejidos sanos circundantes (órganos en riesgo).
La SBRT representa un menor riesgo de toxicidad en comparación con la cirugía u otras modalidades de radioterapia, con tasas de control local equiparables.9 Puede realizarse con equipos que cumplen con los requisitos tecnológicos mínimos, aceleradores lineales o equipos de radioterapia de estereotaxia.
Selección de los pacientes
La selección correcta del paciente es primordial para garantizar el éxito y debe incluir historia clínica completa, evaluación por el radiooncólogo y revisión de los estudios de imagen y patología por un equipo multidisciplinario. Los tumores mayores de 5 cm por lo general son excluidos de los ensayos clínicos por el riesgo teórico de un control local menor y una mayor toxicidad; además, debe considerarse la ubicación, ya que los pacientes con tumores en contacto con estructuras como la tráquea, el esófago, la médula espinal y el duodeno pueden no ser candidatos.10
Diseño del tratamiento (simulación virtual)
El primer paso es realizar una tomografía de simulación virtual, en la cual se coloca al paciente en la misma posición que tendrá durante el tratamiento y cuyo objetivo es adquirir una serie de imágenes para definir de forma precisa el volumen que se planea tratar. En esta fase, se inmoviliza al paciente en forma cómoda, rigurosa y reproducible; los accesorios utilizados varían conforme a la indicación clínica (Figura 1).
Figura 1 Tomógrafo de simulación virtual con los accesorios más utilizados para la inmovilización y reproducibilidad de la posición del paciente durante la SBRT.
La tomografía computarizada debe ser de alta resolución y de cortes finos (< 2 mm en lesiones extracraneales), con inyector de medio de contraste cuando su uso sea necesario; es esencial obtener imágenes durante todo el ciclo respiratorio en objetivos móviles como lesiones pulmonares o hepáticas, así como la colocación de fiduciales internos, los cuales se colocan cerca del tumor para ayudar a localizar y guiar los haces de radiación durante el tratamiento. La información de movimiento del objetivo se adquiere a través de la imagen de tomografía de cuatro dimensiones que captura el ciclo de movimiento completo asociado con la respiración.11
Planeación del tratamiento
Para la planeación del tratamiento deben delimitarse cuidadosamente el volumen tumoral grueso y los órganos en riesgo, para lo cual las imágenes de diagnóstico, por lo general de resonancia magnética de alta resolución o tomografía por emisión de positrones, se empalman con las imágenes de simulación virtual. La delimitación de volúmenes consiste en contornear estos en cada uno de los cortes tomográficos; el software de planeación combina estas imágenes para producir una representación tridimensional (Figura 2). Los volúmenes pueden editarse para agregar un margen de seguridad por movimiento, incertidumbre en la colocación, enfermedad microscópica o evitar alguna estructura. Debido a las dosis altas que se administran, el margen de error de la SBRT es significativamente menor que el de la radioterapia convencional; un error mínimo en la localización del objetivo podría dejar afuera del tratamiento hasta 20 % del tumor.12
Figura 2 A: plan de SBRT en lesión metastásica de hígado, se utilizó corregistro de imágenes con PET/CT con F18-fluorodesoxiglucosa para delimitar correctamente los volúmenes. B: plan de SBRT en lesión pulmonar. C: plan de SBRT en lesión metastásica ósea con corregistro de imagen con resonancia magnética. D: plan de SBRT en lesión metastásica ósea.
Una vez delimitados el volumen de planeación por tratar y los órganos en riesgo, se prescriben las dosis. Con equipo especializado, físicos médicos y dosimetristas calculan que los volúmenes blanco reciban la dosis adecuada y que se cumplan las restricciones de dosis establecidas a los órganos en riesgo para cumplir con el criterio de calidad de estos tratamientos, el cual también implica la disminución rápida de la dosis más allá de los volúmenes tratados (Figura 2). Cuando el plan terapéutico es evaluado y aprobado por el radiooncólogo, se realiza un control de calidad para asegurar que el sistema de ejecución con la fidelidad necesaria y el tratamiento se logre administrar conforme a lo planeado.
Además del acceso a tecnología altamente avanzada, existen otras exigencias impuestas por el régimen ultrahipofraccionado y la finalidad ablativa de la SBRT: el personal involucrado debe disponer de conocimientos y competencias apropiadas y que se sigan protocolos estrictos de garantía de calidad en relación con el equipo, el procedimiento y el paciente.11
Para la aplicación del tratamiento, el paciente se posiciona e inmoviliza de forma idéntica a la de la simulación y es necesario realizar radioterapia guiada por imagen del objetivo de tratamiento o de una estructura de referencia. Para cumplir los requisitos de precisión, el tiempo máximo entre la adquisición de la imagen de verificación y el inicio de tratamiento no debe ser superior a cinco minutos.6,13
El radiooncólogo es responsable del tratamiento, de la supervisión de la inmovilización y posicionamiento del paciente, así como de la verificación de las imágenes, por lo que se requiere su presencia desde el inicio y durante toda la sesión, acompañado en todo momento por el físico médico.
Aplicaciones clínicas
Las aplicaciones clínicas de la SBRT son amplias y se han incrementado los escenarios clínicos en los cuales es beneficiosa, particularmente en oligometástasis. La SBRT se ha estudiado mejor en el cáncer pulmonar de células no pequeñas (CPCNP) en etapa temprana, carcinoma hepatocelular, de páncreas, de próstata, metástasis espinales y no espinales, así como reirradiación.
SBRT de lesiones pulmonares: cáncer primario y metastásico
La radioterapia siempre ha desempeñado un papel en cáncer de pulmón. Aunque no existen estudios comparativos entre las técnicas terapéuticas convencionales y la SBRT, esta parecería ser más eficaz y conveniente con menos de una semana de tratamiento y un perfil de toxicidad más tolerable. La SBRT ya es estándar de tratamiento para los pacientes con CPCNP en etapas tempranas que no pueden ser sometidos a cirugía, con tasas de control local superiores a 90 % a tres años y con toxicidad mínima.14-16 Un análisis combinado de estudios prospectivos fase III (estudios STARS y ROSEL) que comparan lobectomía contra SBRT en cáncer de pulmón etapa I, mostró una supervivencia global a tres años de 95 % en 31 pacientes con SBRT en comparación con 79 % en 27 pacientes con lobectomía en un seguimiento promedio de 40.2 meses.17
La enfermedad metastásica limitada en pulmón es frecuente, por lo que la SBRT constituye una opción. El protocolo más completo y con mayor seguimiento es el estudio aleatorizado fase II SABR-COMET, el cual evaluó a 99 pacientes con tumores sólidos controlados y hasta cinco lesiones metastásicas (en la mayoría de una a tres), quienes se asignaron aleatoriamente en una proporción de 1:2 a los tratamientos paliativos estándar (brazo 1) y SBRT a todos los sitios de la enfermedad (brazo 2). Se reportó una mejoría en la supervivencia libre de progresión en el brazo 2 (12 meses versus seis meses en el brazo 1, p = 0.001); la supervivencia global fue de 28 versus 41 meses en el brazo 1 versus brazo 2 (p = 0.09). La toxicidad grado 2 o superior de SBRT fue de 29 % y la tasa de toxicidad grado 5 fue casi de 5 %.18 La toxicidad fue particularmente baja, ya que por protocolo la dosis de tolerancia de los órganos en riesgo siempre fue respetada; en un análisis posterior se identificó que hasta en un tercio de los casos fue necesario modificar la dosis prescrita al volumen de planeación por tratar para lograr dosis apropiadas en los órganos en riesgo, principalmente en médula espinal, lo cual no comprometió la supervivencia global, el control local ni el periodo libre de progresión.19,20 El seguimiento a cinco años del SABR-COMET ya fue publicado: la supervivencia global fue de hasta 21.3 %, no se reportaron toxicidades tardías adicionales ni datos de recurrencia.21
SBRT de hígado: hepatocarcinoma y metástasis hepáticas
El hígado es un órgano comúnmente afectado por las neoplasias malignas primarias o metastásicas. La resección quirúrgica proporciona el mayor potencial de curación, sin embargo, no todos los pacientes son candidatos, generalmente por alteraciones en la función hepática, comorbilidades como cirrosis, estado funcional deficiente, enfermedad multifocal, proximidad a estructuras vasculares o tumores localmente avanzados.22
En un metaanálisis reciente, que incluyó 11 estudios con 2238 pacientes, en hepatocarcinoma se reportó 83.8 % de control local a dos años con SBRT en comparación con 71.8 % con ablación por radiofrecuencia; en metástasis hepáticas se encontró 83.6 % versus 60 %, respectivamente.23 Aunque faltan ensayos clínicos controlados, la utilidad de la SBRT en tumores con ubicación difícil para la ablación (por ejemplo, cerca de los vasos principales y el diafragma) o de tamaño relativamente grande (> 3 cm) compensa las limitaciones de la radiofrecuencia, por lo que se ha incrementado su uso.
La SBRT podría estar limitada por el tamaño de la lesión. Algunos estudios han demostrado tasas de control local del 91 % en tumores < 5 cm y de 74 % en tumores de 5 cm.23,24
Los criterios de selección de pacientes y las dosis óptimas aún no están bien establecidas y dependerán de la experiencia del centro donde se realiza el procedimiento.
Las indicaciones más frecuentes son tumor < 6 cm, ≤ 5 metástasis, buen estado funcional (puntuación 0-1 en la escala ECOG o índice de Karnofsky > 70) y adecuada función hepática.
La función hepática es el principal indicador para la correcta selección del paciente: idealmente deben ser pacientes con daño hepático clase A según la escala Child-Pugh y con un volumen hepático libre > 1000 mL; la SBRT está contraindicada en pacientes clase C de la escala Child-Pugh y en pacientes con < 700 mL de volumen hepático libre.24
SBRT de metástasis óseas
La SBRT para el manejo de metástasis óseas está emergiendo como un estándar clínico en tumores con tejidos radiorresistentes, para la reirradiación o como adyuvante. Su ventaja es la capacidad de incrementar la dosis al volumen de planeación por tratar sin afectar los órganos en riesgo, principalmente la médula espinal.25
Anteriormente, para paliar las metástasis óseas se utilizaban esquemas con técnicas convencionales y regímenes hipofraccionados, como 30 Gy en 10 sesiones, 20 Gy en cinco sesiones y 8 Gy en dosis única, con los cuales se obtenía una respuesta clínica de entre 65 y 75 %. Actualmente, la dosis por fracción se ha incrementado con resultados favorables hasta una dosis única de 24 Gy, con 90 % o más de control local, < 1 % de falla local a un año y 3.1 % a cuatro años. En pacientes con supervivencia superior a cinco años, 91.6 % de las lesiones permaneció estable, lo que también sugiere que el tratamiento tiene una respuesta duradera a largo plazo26,27 En estudios retrospectivos se han comparado pacientes que reciben esquemas convencionales de radioterapia externa con pacientes a quienes se les realizo SBRT; las tasas de control local a 12 y 24 meses fueron de 6.1 % versus 28.4 % y 14.8 % versus 35.6 %, respectivamente, con reducción de la necesidad de reirradiación durante el periodo de un año de 15.8 a 2.2 %.28
IRRADIACIÓN POSOPERATORIA
Las dosis durante el posoperatorio suelen ser similares que en la modalidad única de tratamiento. El estudio retrospectivo más grande de SBRT posoperatoria en la columna vertebral incluyó 186 pacientes tratados con 24 Gy en una sola fracción, 27 con 30 Gy en tres fracciones (hipofraccionamiento de dosis alta), 18 con 26 Gy en cinco o seis fracciones (hipofraccionamiento de dosis baja). La tasa de progresión local al año fue de 16.4 % para SBRT, 4.1 % en el grupo de hipofraccionamiento de dosis alta y 22.6 % en el grupo de hipofraccionamiento de dosis baja (p = 0.04).29 Al igual que con otros usos de SBRT de columna, su combinación con cirugía continúa evolucionando con tasas de control local superiores a 80 %.26
METÁSTASIS ÓSEAS NO VERTEBRALES
La ubicación más frecuente de metástasis óseas no vertebrales es la pelvis (en 41.5 % a 65 %). El uso de SBRT ha llevado a una mejoría en la calidad de vida (control del dolor) con menos efectos secundarios y menos posibilidad de reirradiación.30
Las dosis utilizadas son variables, no hay esquemas óptimos establecidos y oscilan desde dosis únicas de 15 a 24 Gy hasta dosis múltiples de 24 a 50 Gy en tres a cinco fracciones. La elección debe adaptarse a la ubicación y características histológicas del tumor, con un control local de 90 % a un año. La recaída local se observa en aproximadamente 7 a 10 % de los tumores con tipo histológico radiorresistente.31
La SBRT puede ser útil en pacientes no médicamente aptos para la cirugía o con tumores no técnicamente resecables, así como en quienes no son candidatos a terapia sistémica. Es probable que no sea útil en pacientes con enfermedad metastásica generalizada, con metástasis muy grandes (> 5 cm) o con enfermedad rápidamente progresiva.32
SBRT en cáncer de próstata
La radioterapia externa es una opción potencialmente curativa en cáncer de próstata localizado cuando se emplean esquemas convencionales con duración hasta de ocho semanas. Debido a las propiedades radiobiológicas del cáncer de próstata duplicación tumoral lenta (coeficiente alfa-beta bajo), el uso del hipofraccionamiento proporciona excelentes tasas de control local sin incrementar la toxicidad aguda.33 Existen ensayos clínicos de no inferioridad que comparan radioterapia externa convencional versus radioterapia externa hipofraccionada, los cuales han demostrado eficacia y toxicidad similares.34-37 Hay esquemas de SBRT eficaces y probados clínicamente para cáncer de próstata de riesgo bajo e intermedio que han demostrado un beneficio en el control local, la calidad de vida reportada por el paciente y baja toxicidad. Las dosis más utilizadas van de 32.5 Gy hasta 47.5 Gy en cinco sesiones.38 La SBRT en cáncer de próstata de alto riesgo se recomienda bajo protocolo clínico a pacientes seleccionados y en centros con radioterapia de alta precisión, ya que no se dispone de suficiente evidencia para usarla de forma rutinaria.39-45
Recientemente, una revisión sistemática que incluyó 23 estudios sobre SBRT en cáncer de próstata de alto riesgo documentó que no hay un incremento de la toxicidad con respecto a esquemas de fraccionamiento convencional, con tasas de control bioquímico de 82 % a 100 % a dos años.46 En un metaanálisis de más de 6000 pacientes en 38 estudios prospectivos para cáncer de próstata localizado tratados con SBRT se reportó una supervivencia libre de recaída bioquímica de 95.3 % y 93.7 % a cinco y siete años, respectivamente.47
Uno de los principales retos en el manejo con SBRT del cáncer de próstata de alto riesgo es la irradiación profiláctica a ganglios pélvicos. El estudio PBS (NCT03380806) comparó el brazo control con 45 o 46 Gy en 23 a 25 sesiones a la próstata y ganglios locorregionales con incremento de dosis hasta 32 o 33 Gy en 15 o 16 sesiones contra el brazo experimental, en el cual el incremento se realizó con SBRT mediante 19.5 a 21 Gy en tres sesiones.48 El objetivo de este estudio fue asegurar la mínima toxicidad.
Los ensayos clínicos en curso abordan el uso de SBRT en diferentes escenarios clínicos y definirán la dosis total del tratamiento, el fraccionamiento, el uso concomitante de bloqueo androgénico total, la irradiación electiva de ganglios pélvicos, así como la SBRT en lecho prostático.
Enfermedad oligometastásica
El término oligometástasis, propuesto en 1995 por Hellman y Weichselbaum, se refiere a un estado intermedio del cáncer entre enfermedad local y metástasis generalizada. Actualmente, describe un fenotipo de metástasis limitadas en número y ubicación, generalmente de una a tres lesiones o de uno a cinco sitios, que pueden ser tratadas de forma segura con tratamiento dirigido, independiente del sitio primario o los de metástasis.
En estos pacientes, la evidencia sugiere que el tratamiento de todos los sitios de la enfermedad con terapias ablativas como SBRT o cirugía puede mejorar los resultados clínicos. Aún no se ha demostrado un beneficio de supervivencia global en el contexto de un ensayo aleatorizado fase III. Hasta la fecha, la evidencia para respaldar la SBRT en oligometástasis ha consistido en estudios no aleatorizados de un solo grupo sin controles, con estimaciones de supervivencia global de 30 a 50 % a cincoaños.49,50
Los estudios de enfermedad oligometastásica sugieren que la SBRT es eficaz y segura respecto a la administración del tratamiento, localización anatómica y dosis óptima, aunque la interpretación es complicada por la diversidad de tipos histológicos tratados que incluyen principalmente CPCNP, cáncer colorrectal, de próstata, de mama, de células renales, melanoma metastásico y sarcoma.
Están llevándose a cabo estudios fase III con resultados para 2030 como COMET-10, en el cual se evalúa el impacto de la SBRT en los resultados clínicos y la calidad de vida en pacientes seleccionados con cuatro a 10 lesiones metastásicas. En OligoRARE se evalúa si la adición de la SBRT al tratamiento estándar mejora la supervivencia global en tumores con histología poco común.51,52
Conclusiones
La radioterapia corporal estereotáctica es una modalidad en la que se administran dosis altas de radiación a un volumen objetivo; esta técnica ha mostrado excelente tolerabilidad y altas tasas de control locorregional cercanas o superiores a 90 % en múltiples patologías estudiadas. El uso rutinario de SBRT requiere una cuidadosa estimación de la dosis que recibirán los tejidos sanos, por lo tanto, considera el movimiento de los órganos, los adecuados accesorios de inmovilización y la reproducibilidad de la posición. Los avances tecnológicos evolucionan para hacer que estos tratamientos sean cada vez más precisos, lo que implica menos efectos secundarios.
Se ha acumulado una creciente evidencia clínica sobre la eficacia y el bajo perfil de toxicidad de la SBRT, tanto en tumores primarios como metastásicos, lo que la ha convertido en el estándar de tratamiento en numerosos escenarios clínicos y en una opción emergente cada vez de mayor uso en los tratamientos ablativos de enfermedad oligometastásica.
