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Antecedentes
La cirugía de reemplazo valvular se inició en 1960. Los dos tipos de prótesis que existen desde entonces son las prótesis mecánicas y las de tejido o biológicas. A mediados de la década de 1970 se reconoció que el mayor problema clínico con las válvulas mecánicas era el tromboembolismo y que las prótesis biológicas estaban limitadas a su durabilidad por deterioro estructural.1 Debido a las frecuentes complicaciones tromboembólicas, en las primeras prótesis mecánicas quedó establecida de manera universal la terapia de anticoagulación complementaria en los pacientes, además de las modificaciones para mejorar el flujo sanguíneo y disminuir la trombogenicidad en las prótesis de nueva generación.2
Respecto a las prótesis biológicas, su durabilidad a largo plazo ha mejorado con menores tasas de deterioro estructural en comparación con las de primera generación, principalmente las de pericardio de bovino;3-6 sin embargo, también presentan el riesgo de tromboembolismo durante los primeros meses posteriores al implante, por lo que está indicada una terapia de anticoagulación temporal en ausencia de otros factores de riesgo para trombosis.7-9 La elección entre una prótesis mecánica y una biológica está determinada principalmente por la estimación del riesgo de complicaciones hemorrágicas relacionadas con la terapia de anticoagulación y el tromboembolismo en las prótesis mecánica s versus el deterioro estructural de las prótesis biológicas.8,10,11
La presente investigación se enfocó en la presencia de estas complicaciones, así como en determinar la probabilidad de riesgo para ambos tipos de prótesis, ya que conocer la frecuencia de las complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas en los portadores de prótesis valvulares permitirá una mejor elección de las prótesis en la cirugía de reemplazo valvular, así como establecer estrategias de prevención y tratamiento oportuno de las complicaciones.
Material y métodos
Se estudió una cohorte de 163 pacientes intervenidos quirúrgicamente de reemplazo valvular entre febrero de 2002 y junio de 2016, con seguimiento hasta 2019 en el Centro Médico Nacional del Noroeste del Instituto Mexicano del Seguro Social, portadores de prótesis mecánicas bivalvas St. Jude Medical (St. Jude Medical, Inc.) y CarboMedics Standard (Carbomedics LivaNova, PLC), así como de prótesis biológicas de pericardio de bovino Carpentier-Edwards PERIMOUNT (Edwards Lifesciences). Ambos grupos recibieron terapia de anticoagulación complementaria con fármacos antagonistas de la vitamina K (acenocumarina o warfarina) después de su egreso hospitalario; en los portadores de prótesis biológicas se consideró la terapia de anticoagulación durante los primeros tres meses posteriores a la cirugía debido al riesgo de tromboembolismo y al tiempo requerido para la endotelización de la prótesis. La terapia de anticoagulación se categorizó en óptima y no óptima de acuerdo a los valores de INR (International Normalized Ratio) previos a las complicaciones, siguiendo las recomendaciones de consenso de manejo y terapia antitrombótica del Colegio Americano de Médicos del Tórax y del ACC/AHA: INR de 2.5 a 3.5 para prótesis mecánicas en posición mitral, de 2.0 a 3.0 en prótesis mecánicas bivalvas y biológicas en posición aórtica, así como biológicas en posición mitral.7-9,12,13 Fueron excluidos los pacientes con comorbilidades y otros factores de riesgo para trombosis (fibrilación auricular, tromboembolismo previo, hipercoagulabilidad, disfunción ventricular severa) y/o sangrado.
El estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Ética y de Investigación en Salud en colaboración con la Universidad de Sonora en México y registrado ante la Comisión Federal para la Protección Contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS).
Para el análisis de los resultados se utilizó el programa estadístico SPSS versión 21.0 (IBM Corp.). Las variables categóricas fueron expresadas como frecuencias observadas y porcentajes. El análisis inferencial fue realizado con la prueba χ2 y prueba exacta de Fisher. Para la evaluación del riesgo de tromboembolismo y hemorragia en los pacientes estudiados se llevó a cabo un análisis de riesgo relativo. Un valor de p ≤ 0.05 fue considerado como estadísticamente significativo.
Resultados
Se incluyeron en el estudio 163 pacientes, de los cuales 55.8 % correspondió al sexo masculino (n = 91) y 44.2 % al femenino (n = 72). El promedio de edad fue de 56 ± 15.1 años. La enfermedad predominante fue la estenosis aórtica en 49.1 % (n = 80), como puede apreciarse en la Tabla 1.
Tabla 1 Distribución por edad, sexo y enfermedad valvular en 163 portadores de prótesis valvulares del corazón
| Variable | Valor | |
|---|---|---|
| Edad en años (promedio ± DE) | 56 ± 15.1 | |
| Rango de edad (años) | 16-86 | |
| n | % | |
| Sexo | ||
| Masculino | 91 | 55.8 |
| Femenino | 72 | 44.2 |
| Enfermedad valvular | ||
| Estenosis aórtica | 80 | 49.1 |
| Insuficiencia aórtica | 15 | 9.2 |
| Doble lesión aórtica* | 9 | 5.5 |
| Endocarditis bacteriana aórtica | 5 | 3.1 |
| Estenosis mitral | 7 | 4.3 |
| Insuficiencia mitral | 11 | 6.7 |
| Doble lesión mitral* | 5 | 3.1 |
| Endocarditis bacteriana mitral | 2 | 1.2 |
| Estenosis aórtica y mitral | 2 | 1.2 |
| Insuficiencia aórtica y mitral | 1 | 0.6 |
| Doble lesión aórtica y doble lesión mitral* | 6 | 3.7 |
| Endocarditis bacteriana aórtico-mitral | 6 | 3.7 |
| Aneurisma de la aorta ascendente | 5 | 3.1 |
| Endocarditis bacteriana tricuspídea | 3 | 1.8 |
| Disfunción de la prótesis aórtica mecánica** | 1 | 0.6 |
| Disfunción de la prótesis aórtica biológica*** | 1 | 0.6 |
| Disfunción de la prótesis mitral biológica | 1 | 0.6 |
| Otros/No se sabe | 3 | 1.8 |
*Presencia de estenosis e insuficiencia en la misma válvula nativa.
**Primera cirugía realizada antes de 2001.
***Primera cirugía de reemplazo probablemente realizada antes de 2001 o en otra institución. DE: desviación estándar.
A 68.7 % de los pacientes (n = 112) se les colocó prótesis mecánica y a 31.3 % (n =51), prótesis biológica (p ≤ 0.001). De los pacientes que recibieron prótesis mecánica, 72.3 % (81/112) fue menor de 60 años y 27.7 % (31/112) fue mayor de 60 años (51.8 ± 13.2, R = 19-86, p ≤ 0.001). De los pacientes que recibieron prótesis biológica, 19.6 % (10/51) fue menor de 60 años y 80.4 % (41/51) fue mayor de 60 años (64.7 ± 15.4, R = 16-85, p ≤ 0.001), datos que se desglosan en la Tabla 2.
Tabla 2 Tipo de prótesis, sexo, edad al momento del implante y cirugía realizada en 163 portadores de prótesis valvulares del corazón
| Variable | Tipo de prótesis | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Mecánica | Biológica | p* | |||
| Edad al implante (años) | |||||
| Promedio ± DE | 51.8 ± 13.2 | 64.7 ± 15.4 | |||
| Rango | 19-86 | 16-85 | |||
| n | % | n | % | ||
| Muestra general | 112 | 68.7 | 51 | 31.3 | ≤ 0.001 |
| Sexo | 0.616 | ||||
| Masculino | 64 | 57.1 | 27 | 52.9 | |
| Femenino | 48 | 42.9 | 24 | 47.1 | |
| Grupo de edad (años) | ≤ 0.001 | ||||
| ≤ 60 | 81 | 72.3 | 10 | 19.6 | |
| > 60 | 31 | 27.7 | 41 | 80.4 | |
| Cirugía de reemplazo valvular realizada | ≤ 0.001 | ||||
| Aórtica | 74 | 66.1 | 42 | 82.4 | |
| Mitral | 22 | 19.6 | 5 | 9.8 | |
| Tricuspídea | 0 | 0 | 3 | 5.9 | |
| Aórtico-mitral | 16 | 14.3 | 1 | 2.0 | |
*Prueba de χ2.
DE: desviación estándar.
El 25.2 % (n = 41) del total de los pacientes intervenidos presentaron las complicaciones motivo de estudio (p ≤ 0.001); 95.1 % (39/41) de los pacientes complicados recibió prótesis mecánica y 4.9 % (2/41), prótesis biológica (p = 0.005). El 68.3 % de los pacientes complicados fue menor de 60 años, aunque no significativamente (p = 0.059), Tabla 3.
Tabla 3 Tipo de prótesis, complicaciones y grupo de edad en 163 pacientes portadores de prótesis valvulares del corazón
| Variable | Tipo de prótesis | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Mecánica (n = 112) | Biológica (n = 51) | Total | p* | ||||
| n | % | n | % | n | % | ||
| Presencia de complicaciones | ≤ 0.001 | ||||||
| Pacientes complicados | 39 | 34.8 | 2 | 3.9 | 41 | 25.2 | |
| No complicados | 44 | 39.3 | 16 | 31.4 | 60 | 36.8 | |
| No se sabe | 29 | 25.9 | 33 | 64.7 | 62 | 38.0 | |
| Tipo de complicaciones | 0.732 | ||||||
| Tromboembólica | 11 | 28.2 | 0 | 0.0 | 11 | 26.8 | |
| Hemorrágica | 19 | 48.7 | 1 | 50.0 | 20 | 48.8 | |
| Ambas complicaciones | 9 | 23.1 | 1 | 50.0 | 10 | 24.4 | |
| Pacientes complicados | 39 | 95.1 | 2 | 4.9 | 41 | 100.0 | 0.005 |
| Complicados | No complicados | No se sabe | |||||
| Grupo de edad (años) | 0.059 | ||||||
| ≤ 60 | 28 | 68.3 | 36 | 60.0 | 27 | 43.6 | |
| > 60 | 13 | 31.7 | 24 | 40.0 | 35 | 56.4 | |
*Prueba de χ2 y exacta de Fisher.
El riesgo relativo de presentar complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas en nuestra serie fue de 4.229 (IC 95 % = 1.122-15.933).
En la Tabla 4 se describen las complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas.
Tabla 4 Complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas en 41 portadores de prótesis valvulares del corazón
| Variable | n | % |
|---|---|---|
| Evento vascular cerebral o infarto | 6 | 14.6 |
| Trombosis valvular aguda | 3 | 7.3 |
| Trombosis valvular crónica (trombos y pannus) | 2 | 4.9 |
| Hemorragia intracraneal | 1 | 2.4 |
| Sangrado de tubo digestivo | 8 | 19.6 |
| Sangrado transvaginal abundante | 2 | 4. 9 |
| Hematuria | 2 | 4. 9 |
| Hematomas y sangrados múltiples | 7 | 17.1 |
| Ambas complicaciones (tromboembólicas y hemorrágicas) * | 10 | 24.4 |
*Ambas complicaciones
1) Isquemia cerebral transitoria, embolismo periférico y sangrado de tubo digestivo alto.
2) Hipermenorrea, hematomas múltiples y estenosis aórtica protésica por pannus (mecánica).
3) Hematuria y trombosis venosa profunda.
4) Embolismo periférico y hematomas múltiples.
5) Infarto occipital y sangrado transvaginal abundante.
6) Infarto cerebral y sangrado de tubo digestivo alto y bajo.
7) Trombosis venosa profunda y hemorragia ocular.
8) Evento vascular cerebral y hematomas múltiples.
9) Hematoma perirrenal, evento vascular cerebral y disfunción protésica valvular (mecánica).
10) Evento vascular cerebral y hematomas múltiples (biológica).
En ambos tipos de prótesis, 49.7 % de los pacientes presentó un INR no óptimo (n = 81), de ellos 88.9 % (72/81) fue portador de prótesis mecánica y 11.1 % (9/81), de prótesis biológica; 17.2 % (n = 28) tuvo un INR óptimo y en 33.1 % (n = 54) no se registró información acerca del valor de INR, principalmente en los portadores de prótesis biológica (p ≤ 0.001). El fármaco más utilizado en la terapia de anticoagulación fue la acenocumarina en ambos tipos de prótesis: 46.6 % de los pacientes (76/163) fue tratado con acenocumarina y 25.8 % (42/163) con warfarina; 65.2 % (73/112) de los portadores de prótesis mecánica fue tratado con acenocumarina (p ≤ 0.001), lo cual se describe en la Tabla 5.
Tabla 5 Valor INR y terapia de anticoagulación en portadores de prótesis valvulares del corazón
| Variable | n | % | n | % | n | % | p* |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Presencia de complicaciones | |||||||
| Complicados (n = 41) | No complicados (n = 60) | Total (n = 101) | |||||
| Valor INR | ≤ 0.687 | ||||||
| Óptimo | 8 | 19.5 | 16 | 26.7 | 24 | 23.8 | |
| No óptimo | 27 | 65.9 | 35 | 58.3 | 62 | 61.4 | |
| No hay información | 6 | 14.6 | 9 | 15.0 | 15 | 14.9 | |
| Terapia de anticoagulación | 0.581 | ||||||
| Warfarina | 14 | 34.1 | 16 | 26.7 | 30 | 29.7 | |
| Acenocumarina | 23 | 56.1 | 36 | 60.0 | 59 | 58.4 | |
| Otra** | 1 | 2.4 | 5 | 8.3 | 6 | 5.9 | |
| No hay información | 3 | 7.3 | 3 | 5.0 | 6 | 5.9 | |
| Variable | Tipo de prótesis | ||||||
| Mecánica (n = 112) | Biológica (n = 51) | Total (n = 163) | |||||
| Valor INR | ≤ 0.001 | ||||||
| Óptimo | 24 | 85.7 | 4 | 14.3 | 28 | 17.2 | |
| No óptimo | 72 | 88.9 | 9 | 11.1 | 81 | 49.7 | |
| No hay información | 16 | 29.6 | 38 | 70.4 | 54 | 33.1 | |
| Terapia de anticoagulación | ≤ 0.001 | ||||||
| Warfarina | 30 | 26.8 | 12 | 23.5 | 42 | 25.8 | |
| Acenocumarina | 73 | 65.2 | 3 | 5.9 | 76 | 46.6 | |
| Otra** | 0 | 0.0 | 13 | 25.5 | 13 | 8.0 | |
| No hay información | 9 | 8.0 | 23 | 45.1 | 32 | 19.6 | |
*Prueba de χ2 y prueba exacta de Fisher.
**Otra: ácido acetilsalicílico, clopidogrel, ácido acetilsalicílico-clopidogrel.
La disfunción protésica valvular se presentó en 4.9 % (n = 8) de toda la serie de pacientes (p = 0.001). De ellos, tres presentaron trombosis valvular aguda; cuatro, disfunción protésica crónica por trombos, pannus o ambos; solamente un paciente presentó disfunción protésica por deterioro estructural (p = 0.125), Tabla 6.
Tabla 6 Disfunción protésica y estado actual de la prótesis
| Variable | n | % | n | % | n | % | p* |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Tipo de prótesis | |||||||
| Mecánica (n = 112) | Biológica (n = 51) | Total (n = 163) | |||||
| Disfunción protésica | 7 | 6.3 | 1 | 2.0 | 8 | 4.9 | ≤ 0.001 |
| Sin disfunción protésica | 65 | 58.0 | 16 | 31.4 | 81 | 49.7 | |
| No se sabe | 40 | 35.7 | 34 | 66.7 | 74 | 45.4 | |
| Mecánica (n = 7) | Biológica (n = 1) | Total (n = 8) | |||||
| Tipo de disfunción protésica (causa) | 0.125 | ||||||
| Trombosis valvular aguda | 3 | 42.9 | 0 | 0.0 | 3 | 37.5 | |
| Disfunción protésica por trombos, pannus o ambos | 4 | 57.1 | 0 | 0.0 | 4 | 50.0 | |
| Disfunción protésica por deterioro estructural | 0 | 0.0 | 1 | 100.0 | 1 | 12.5 | |
| Mecánica (n = 112) | Biológica (n = 51) | Total (n = 163) | |||||
| Estado actual de la prótesis | 0.037 | ||||||
| Pannus | 9 | 8.0 | 0 | 0.0 | 9 | 5.5 | |
| Deterioro estructural (calcificación) | 0 | 0.0 | 1 | 2.0 | 1 | 0.6 | |
| Reoperación | 5 | 4.5 | 1 | 2.0 | 6 | 3.7 | |
| No se sabe | 98 | 87.5 | 49 | 96.1 | 147 | 90.2 | |
*Prueba de χ2 y exacta de Fisher.
Discusión
En nuestro estudio, en un período de seguimiento de 17 años, 68.7 % de los pacientes fue intervenido de reemplazo valvular por prótesis mecánica y 31.3 % por prótesis biológica (p ≤ 0.001). De quienes recibieron prótesis mecánica, 72.3 % fue menor de 60 años y 27.7 % mayor de esa edad (p ≤ 0.001). Atendiendo a los pacientes de 60 o más años en quienes se implantó la prótesis mecánica, consideramos que existe una discrepancia en cuanto a la elección de las prótesis valvulares, de acuerdo con lo establecido en las indicaciones para la cirugía de reemplazo; entre otros factores se considera un límite de edad de 60 años por debajo del cual se recomienda el uso de prótesis mecánicas en posición aórtica y de 65 años en posición mitral; por arriba de los 60 y 65 años, respectivamente para ambas posiciones, se recomienda el implante de prótesis biológicas. Esta recomendación se basa en el conocimiento vigente respecto al tiempo de seguimiento de la cohorte de estudio.10,11,14
El mayor argumento en contra del implante de prótesis biológica en menores de 60 años es el riesgo de reintervención quirúrgica por deterioro estructural de la prótesis. Sin embargo, dada la expectativa de vida posterior al reemplazo valvular y la durabilidad de la prótesis biológica en pacientes de mayor edad, muchos de ellos fallecerían antes de presentarse el deterioro estructural, por lo que el implante de prótesis mecánica en mayores de 60 años no es de mayor beneficio si se considera el riesgo de reoperación por deterioro estructural en prótesis biológica.15-18 En un seguimiento de 25 años de 450 implantes de prótesis biológicas (Carpentier-Edwards PERIMOUNT), Bourgignon et al. reportaron un riesgo de reoperación de 25.4 % a 20 años del implante.17 Por otra parte, Van Geldorp et al. reportaron un riesgo de reoperación por deterioro estructural de 22 % a partir de los 60 años en la cirugía de reemplazo valvular aórtico en comparación con el riesgo de sangrado de 41 % en los pacientes con implante de prótesis mecánica.19
En nuestra serie, las complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas se presentaron en 25.2 % de los pacientes intervenidos (p ≤ 0.001), independientemente de la edad (p = 0.59). Las complicaciones hemorrágicas ocurrieron con mayor proporción en ambos tipos de prótesis en 48.8 %, seguidas de las tromboembólicas en 26.8 % y ambos tipos de complicaciones en 24.4 %, con solamente dos casos complicados en portadores de prótesis biológicas (p = 0.732).
En una serie de 2533 pacientes con seguimiento a 15 años a partir de 1976, Khan et al. reportaron una frecuencia de complicaciones hemorrágicas de 15 % en prótesis mecánicas y 8 % en prótesis biológicas en el reemplazo valvular aórtico (p ≤ 0.001), así como una frecuencia similar (15 y 14 %, respectivamente) entre prótesis mecánicas y biológicas en el reemplazo valvular mitral (p = 0.36), las cuales fueron muy inferiores a 48.9 % que se observó en nuestra serie en complicaciones hemorrágicas. Estos autores reportaron también una frecuencia de complicaciones tromboembólicas entre 25 y 29 % en prótesis mecánicas y biológicas, respectivamente, en ambas posiciones (aórtica [p = 0.35] y mitral [p = 0.46]); resultados similares a 26.8 % de complicaciones tromboembólicas en ambos tipos de prótesis en nuestra serie, independientemente de la posición.
Khan et al. consideraron un alto riesgo de eventos hemorrágicos en pacientes con prótesis aórtica mecánica y un alto riesgo de disfunción por deterioro estructural en prótesis biológicas; así como un porcentaje alto de eventos embólicos relacionado con la edad, de 68 ± 13 años en promedio (en nuestra serie, 56 ± 15.1 años). Sin embargo, en la serie de Khan, la terapia de anticoagulación con warfarina no estaba estandarizada en valores de INR (lo cual sucedió hasta 1992), era opcional en pacientes con prótesis biológicas en posición aórtica y se determinaba por la edad y factores de riesgo para tromboembolismo y hemorragia.
Por otra parte, la serie de Khan incluía prótesis biológicas más diversas y de generación anterior a las estudiadas en nuestra serie (modelos estándar de válvulas porcinas Hancock [Medtronic, Inc., Minneapolis, Minnesota], porcinas de Carpentier-Edwards y, a partir de 1992, la válvula de pericardio de bovino de Carpentier-Edwards, modelo 2700 [Edwards Lifesciences Corporation, Irvine, California]). En nuestro estudio se incluye uno de los tipos de prótesis mecánica que se estudiaron en la serie de Khan (la válvula mecánica bivalva St. Jude, St. Jude Medical, Inc., St. Paul, Minnesota).20
El 49.7 % de los pacientes intervenidos en nuestra serie presentó un INR no óptimo en ambos tipos de prótesis; en la mayoría se trató de portadores de prótesis mecánicas (88.9 %, p ≤ 0.001).
En una serie de 135 pacientes portadores de prótesis mecánicas, Bal et al. reportaron que el promedio del INR fue significativamente alto en pacientes con eventos hemorrágicos (p = 0.016) y significativamente bajo en pacientes con eventos tromboembólicos (p = 0.022), además de la incapacidad de un control médico adecuado en el grupo con complicaciones hemorrágicas.21
Una de las complicaciones más serias después del reemplazo valvular por prótesis mecánicas es la disfunción protésica, la cual implica alta mortalidad y morbilidad. Una de sus causas más comunes es la trombosis valvular.22 Ma et al. reportaron esta causa en 62.5 %.23 La trombosis se debe principalmente a una terapia de anticoagulación inadecuada.22
Valencia et al. informaron una serie de 31 pacientes reintervenidos quirúrgicamente por trombosis valvular protésica, de los cuales 71 % (n = 22) tuvo una terapia de anticoagulación inadecuada.24
En su serie de 19 pacientes, Careaga et al. también reportaron 73.6 % de irregularidad (n = 14) en la terapia de anticoagulación, lo que constituyó un factor predisponente para la disfunción protésica por trombosis.25
Roudaut et al. reportaron una serie de 263 casos entre 1978 y 2001, de los cuales 76 % cursó con una terapia subóptima de anticoagulación.22
Más recientemente, en su estudio de 31 pacientes con trombosis valvular protésica, Keuleers et al. reportaron 48 % de los casos (n = 15) con un control inadecuado del INR en las semanas previas a la trombosis valvular.26
Sin importar el tratamiento para la disfunción protésica, la tasa de mortalidad es significativamente más alta que la enfermedad valvular primaria. Se ha reportado que la mortalidad por reoperación es de 10.3 a 15 %22,27,28 y podría ser más alta en operaciones de urgencia.22,28
En nuestro estudio no encontramos diferencia significativa en la presencia de complicaciones entre la terapia óptima y no óptima de anticoagulación (p = 0.687); sin embargo, 65.9 % de los pacientes complicados tuvo un INR no óptimo previo a la complicación, resultado inferior pero aproximado al descrito por Valencia (71 %), Careaga (73.6 %) y Roudaut (76 %), y mayor al señalado por Keuleers (48 %).22,24,25,26
En la terapia de anticoagulación existen diferencias entre los fármacos anticoagulantes; en comparación con la acenocumarina, destaca la warfarina por su vida media y aclaramiento metabólico más prolongados, y por su mayor estabilidad es el fármaco más utilizado e indicado en la cirugía de reemplazo valvular.12,29-33 La mayoría de los pacientes de nuestro estudio fueron tratados con acenocumarina (46.6 %), principalmente los portadores de prótesis mecánica (65.2 %, p ≤ 0.001).
De acuerdo con el riesgo establecido de presentar complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas en la portación de prótesis mecánicas versus el deterioro estructural de las prótesis biológicas, los resultados presentados en nuestro estudio son consistentes con lo descrito en la literatura: muestran un riesgo significativo de complicaciones en la cirugía de reemplazo valvular, principalmente en prótesis mecánica debido a una terapia no óptima de anticoagulación en pacientes jóvenes y de mayor edad, la mayoría tratados con acenocumarina (p ≤ 0.001).
Es importante mencionar que documentamos siete casos de disfunción protésica mecánica: seis en mujeres jóvenes, de las cuales tres fallecieron en la reintervención quirúrgica debido a trombosis valvular; de las seis mujeres, solamente dos eran portadoras de prótesis biológicas con deterioro estructural (una fue reintervenida de reemplazo por prótesis mecánica), quienes continuaban con vida al final del seguimiento.
El riesgo de reintervención quirúrgica en portadores de prótesis biológicas normalmente es supraestimado y, de hecho, en la cirugía de reemplazo el implante de prótesis mecánica se ofrece como una solución terapéutica definitiva de por vida;34 sin embargo, debido al margen terapéutico estrecho de los fármacos antagonistas de la vitamina K, las interacciones con otros medicamentos, la dieta y las comorbilidades asociadas,35 el tiempo en rango terapéutico es de difícil control en la rutina de la práctica clínica, aspecto muy importante en la evaluación de la terapia de anticoagulación.36,37
En nuestra serie, solamente 17.2 % de los pacientes mostró un INR óptimo en ambos tipos de prótesis, lo cual no exime del riesgo de complicaciones27,28 si se considera que en los pacientes no complicados 60 % fue tratado con acenocumarina (RR = 4.22). Además, en 87.5 % de los pacientes portadores de prótesis mecánicas se desconoce el estado de la prótesis y en 8 % de ellos mediante ecocardiografía se documentó la presencia de pannus, con el riesgo latente de disfunción protésica por trombosis,22,38 así como otras complicaciones tromboembólicas o hemorrágicas, que de presentarse no solo serían catastróficas para la salud de los pacientes, sino que implicarían un gran impacto en la dinámica familiar, con un costo elevado en recursos para los pacientes y para las instituciones de salud.
Por último, es necesario mencionar que las complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas podrían ser más frecuentes en el presente si consideramos otros factores de riesgo, ya que numerosos pacientes portadores de prótesis valvulares podrían haber desarrollado enfermedades propias de su edad, trastornos por predisposición genética o por su estilo de vida; y que al recibir una terapia de anticoagulación permanente será necesaria atención preventiva, especializada y multidisciplinaria, y más aún en el contexto de la actual pandemia de COVID-19.39,40
El presente estudio ofrece una aproximación a un problema importante de salud pública; sin embargo, presenta limitaciones, las cuales radican en que no se conoce la presencia de complicaciones y la terapia de anticoagulación en un gran número de casos, principalmente en los portadores de prótesis biológica. Además, aunque el estudio se enfoca en pacientes intervenidos sin comorbilidades y otros factores de riesgo para trombosis o sangrado, no en todos se documentaron los antecedentes patológicos y de riesgo para la elección de las prótesis valvulares, por lo que podría haber un sesgo parcial en la selección de los pacientes.
Conclusiones
El momento actual exige prioridad de atención a los pacientes con alto riesgo de complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas y representa una oportunidad para la mejor elección de las prótesis valvulares en la cirugía de remplazo y el seguimiento, considerando estas complicaciones potenciales y las dificultades en la logística del monitoreo de la terapia de anticoagulación, esencial en el cuidado de estos pacientes.
