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Antecedentes
La prevalencia de la diabetes en el mundo aumentará de 10.5 % (536.6 millones de personas) en 2021 a 12.2 % (783.2 millones de personas) en 2045,1 con un mayor incremento en los países de medianos ingresos, debido, en parte, al envejecimiento de la población. Aunque existe una gran variación en el porcentaje de personas sin diagnosticar, se calcula que 87.5 % se encuentra en países de bajos y medianos ingresos. En 2021, la prevalencia estimada de diabetes en América del Norte y el Caribe fue de 14 % y en América del Sur y Central, de 9.5 %. En 2019, México tuvo una prevalencia de diabetes de 10.2 %.2
La carga de la retinopatía diabética, una complicación microvascular irreversible y prevenible, está aumentando rápidamente debido a una mayor prevalencia de diabetes y al creciente envejecimiento de la población. En el mundo, más de cuatro millones de personas tienen discapacidad visual debido a la retinopatía diabética, un millón tiene ceguera y 3.4 millones, discapacidad visual de moderada o grave.3 La retinopatía diabética es responsable de 1 a 4.8 % de la discapacidad visual mundial4,5 que se asocia con retinopatía diabética que amenaza la visión6,7 y edema macular diabético.8 De acuerdo con estudios previos realizados en México, la prevalencia de retinopatía diabética y edema macular diabético fluctúa entre 22 y 41 % y entre 4.2 y 17.5 %, respectivamente.9-12 En un estudio multinacional, la presencia de cualquier grado de retinopatía diabética y retinopatía diabética que amenaza la visión (RDAV) se asociaron a discapacidad visual.13 Asimismo, la discapacidad visual podría complicar el control metabólico debido a las dificultades de las personas para realizar actividades de autocuidado; además, aumenta el riesgo de mortalidad14 y se asocia con disminución de la calidad de vida, acceso tardío a los servicios de salud, angustia, ansiedad y depresión.15,16
El objetivo de este estudio es estimar la prevalencia de la discapacidad visual y las enfermedades oculares asociadas en personas que viven con diabetes tipo 2 referidas para examen oftalmológico en un hospital de tercer nivel de atención.
Material y métodos
Diseño y población del estudio
Se trata de un estudio transversal de pacientes con diabetes tipo 2 en un centro de tercer nivel en la Ciudad de México. Se examinaron 1128 pacientes entre agosto de 2014 y octubre de 2019. Se incluyeron 840 sujetos en el estudio. Los criterios de inclusión fueron tener diabetes tipo 2, ser mayor de 18 años y haber tenido una exploración oftalmológica en el último año (este es el tipo de población que recibe la clínica debido a su carácter preventivo). Los criterios de exclusión fueron tener una patología significativa del segmento anterior o posterior dentro de las que se incluyeron opacidad de la lente intraocular (n = 7), leucomas corneales (n = 1) y malformaciones (n = 1) que pudieran enmascarar el diagnóstico de retinopatía. Toda la información, excepto los datos del examen oftalmológico, se obtuvo del expediente clínico.
Esta investigación se ajusta a los principios y directrices en la investigación biomédica aplicables para la protección de los seres humanos. Este estudio fue aprobado por los comités institucionales de ética e investigación del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (referencia 2454).
Variables sociodemográficas y clínicas
Las variables demográficas como edad, sexo, nivel de escolaridad (menos de secundaria y secundaria o mayor) y ocupación (empleado, desempleado, hogar u otros) se obtuvieron por autorreporte. La edad en el momento del diagnóstico de la diabetes, la duración de la diabetes, índice de masa corporal, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, hipertensión, neuropatía, cardiopatía, nefropatía, antecedente de pie diabético, uso de insulina, niveles de hemoglobina glicosilada, triglicéridos, lipoproteínas de baja densidad y colesterol se obtuvieron del expediente clínico. Los datos clínicos y de laboratorio se registraron con no más de tres meses de diferencia respecto al examen oftalmológico.
Examen oftalmológico
Todos los participantes se sometieron a un examen oftalmológico que consistió en un protocolo estandarizado que incluía medición de la agudeza visual corregida con agujero estenopeico y con la cartilla del Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (M&S Technologies Inc. Smart System 20/20, Ilinois, Estados Unidos) en escala de Snellen y transformada a logMAR (logaritmo del ángulo mínimo de resolución); refracción automática (Topcon KR-8900) y presión intraocular medida con tonometría de aplanación de Goldman. Se documentó y se clasificó la presencia de catarata en ambos ojos con una lámpara de hendidura.
Se tomaron fotografías digitales de la retina no estereoscópicas de tres campos con una cámara no midriática (Centervue, DRS, Padua, Italia) con dilatación pupilar farmacológica (tropicamida a 1 % y fenilefrina a 2.5 %); los campos se centraron en la mácula, el nervio óptico y arcadas temporales de la mácula. Se realizó una tomografía de coherencia óptica (Spectrallis Heidelberg Engineering) en todos los participantes con un protocolo que consiste en 24 secciones en la mácula con 240 micras entre cada una. Todas las interpretaciones oftalmológicas fueron realizadas por dos optometristas y un oftalmólogo. Los lectores fueron estandarizados para una concordancia intra e interobservador (kappa > 0.88).
Discapacidad visual
Se definieron cuatro grupos según la discapacidad visual:
Visión normal (logMAR < 0.24).
Discapacidad visual leve (logMAR de 0.24 a 0.54).
Discapacidad visual moderada (logMAR > 0.54 a 0.94).
Discapacidad visual grave, profunda y ceguera (logMAR > 0.94).
Se clasificaron ambos ojos y se eligió para el análisis el ojo con mejor visión. Se eligió el derecho cuando ambos ojos tuvieron igual visión.
Retinopatía diabética y edema macular
El criterio mínimo para el diagnóstico de retinopatía diabética fue la presencia de al menos un microaneurisma definido en cualquier campo fotografiado. La retinopatía diabética se clasificó según la Scottish Diabetic Retinopathy Grading Scheme de la siguiente manera: sin retinopatía diabética (retinopatía no visible), retinopatía diabética no proliferativa leve, retinopatía diabética no proliferativa observable (retinopatía diabética no proliferativa moderada), retinopatía diabética referible, retinopatía diabética proliferativa y retinopatía diabética no clasificable. El edema macular diabético se clasificó sin maculopatía, maculopatía observable, maculopatía referible y maculopatía no clasificable según la misma escala de gradación. La retinopatía diabética que amenaza la visión se definió como retinopatía diabética referible o estadios más graves de la misma. Se excluyeron la retinopatía diabética no clasificable y el edema macular diabético no clasificable. Se clasificaron ambos ojos y se eligió el que presentaba mayor disfunción para el análisis. Cuando ambos ojos tenían el mismo grado de retinopatía diabética o de edema macular diabético, se eligió el ojo derecho.
Catarata
La catarata se documentó y clasificó según la escala Lens Opacities Classification System III, que consiste en clasificar el color nuclear, la opalescencia nuclear, la catarata cortical y la catarata subcapsular posterior. Dado que es importante referir los casos de catarata visualmente significativa, debe realizarse una evaluación individual de ambos ojos en cada paciente. Estos casos de catarata suelen corresponder a estadios del Lens Opacities Classification System III: opalescencia nuclear 3 o peor, catarata nuclear de color 3 o peor, catarata cortical 4 o peor y catarata subcapsular posterior 1 o peor. El estado de la catarata fue determinado por dos optometristas o por un oftalmólogo certificados.
Análisis estadístico
Las comparaciones de medianas y rangos intercuartílicos (RIC) entre los grupos con discapacidad visual se realizaron mediante prueba de Kruskal-Wallis. Las variables categóricas se compararon mediante chi cuadrada de Pearson o la prueba exacta de Fisher. La asociación entre discapacidad visual moderada o de mayor gravedad (logMAR > 0.54) y retinopatía diabética o edema macular diabético se evaluó mediante modelos de regresión logística múltiple y se obtuvieron razones de momios e intervalos de confianza (IC) de 95 %. Los modelos se ajustaron por edad al momento del diagnóstico de diabetes, duración de la diabetes, hemoglobina glicosilada y catarata. Para los modelos de regresión, la retinopatía diabética se recategorizó de la siguiente manera: sin retinopatía diabética, retinopatía diabética no proliferativa leve o retinopatía diabética no proliferativa observable (incluidas en la categoría de referencia) y retinopatía diabética que amenaza la visión (retinopatía diabética no proliferativa observable o retinopatía diabética proliferativa). El edema macular diabético también se reclasificó en categoría de referencia (sin edema macular diabético o edema macular diabético observable) y categoría de riesgo (edema macular diabético referible). El ajuste de los modelos se evaluó mediante la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow. Se evaluaron los valores atípicos y los estadísticos de influencia. Todos los análisis se realizaron con Stata/IC 15 (Stata, College Station, Texas).
Resultados
Se incluyeron 840 pacientes; de ellos, 504 (60 %) fueron mujeres y la mediana de edad fue de 60 años (RIC = 51-74). De los participantes, 583 (70 %) tenían visión normal (logMAR < 0.24) y 257 (30 %) presentaban discapacidad visual (logMAR ≥ 0.24). De estos últimos, 200 pacientes (23.8 %) tenían discapacidad visual leve (logMAR 0.24-0.54), 31 (3.6 %) discapacidad visual moderada (logMAR > 0.54 a 0.94), 12 (1.4 %) discapacidad visual grave (logMAR > 0.94 a 1.34), 14 (1.6 %) discapacidad visual profunda y ceguera (logMAR > 1.34). Las comparaciones por grupos de discapacidad visual mostraron que aquellos con discapacidad visual leve (67 ± 11.8 años) y moderada (64 ± 9.2 años) eran significativamente mayores que aquellos con visión normal (58 ± 11.5 años). La duración de la diabetes fue mayor en los pacientes con discapacidad visual moderada (25 ± 11.4 años) en comparación con el grupo con visión normal (13 ± 9.3 años), observaciones que se detallan en la Tabla 1.
Tabla 1 Características clínicas y sociodemográficas de pacientes con visión normal y discapacidad visual
| Característica | Visión normal* (n = 583) | Discapacidad visual* | p | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Leve (n = 200) | Moderada (n = 31) | Grave, profunda y ceguera (n = 26) | |||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | ||
| Hombre | 247 | 42.3 | 67 | 33.5 | 12 | 38.7 | 10 | 38.4 | 0.17 |
| Educación básica o mayor | 323 | 77 | 86 | 55.8 | 14 | 60.8 | 10 | 52.6 | < 0.001 |
| Ocupación | 0.01 | ||||||||
| Hogar | 164 | 28.5 | 69 | 34.6 | 13 | 41.9 | 11 | 42.3 | |
| Empleado | 233 | 40.5 | 61 | 30.6 | 10 | 32.2 | 6 | 23 | |
| Desempleado | 133 | 23.1 | 42 | 21.1 | 5 | 16.1 | 9 | 34.6 | |
| Otra | 45 | 7.8 | 27 | 13.5 | 3 | 9.6 | - | - | |
| Hipertensión | 350 | 60.2 | 151 | 75.5 | 22 | 70.9 | 21 | 80.7 | < 0.001 |
| Uso de insulina | 339 | 58.1 | 135 | 67.5 | 20 | 64.5 | 19 | 73.8 | 0.06 |
| Cardiopatía | 19 | 3.2 | 21 | 10.6 | - | - | 2 | 7.6 | 0.001 |
| Albuminuria | 136 | 23.4 | 61 | 30.6 | 9 | 29.0 | 12 | 46.8 | 0.002 |
| Neuropatía | 93 | 15.9 | 56 | 28 | 8 | 28.5 | 8 | 30.7 | 0.003 |
| Pie diabético | 18 | 3.0 | 11 | 5.5 | 4 | 12.9 | 3 | 11.5 | 0.008 |
| Catarata | 22 | 4.07 | 56 | 32.18 | 8 | 34.78 | 6 | 35.29 | < 0.001 |
| Mediana | RIC | Mediana | RIC | Mediana | RIC | Mediana | RIC | ||
| Edad (años) | 58 | 51-65 | 67 | 58-74 | 64 | 58-70 | 62 | 55-72 | < 0.001 |
| Edad al diagnóstico de DT2 (años) | 44 | 36-52 | 46 | 37-54 | 41.5 | 35-49 | 42 | 37-52 | 0.12 |
| Duración de DT2 (años) | 13 | 6-20 | 18 | 13-25 | 25 | 15-34 | 20 | 15-25 | < 0.001 |
| IMC (kg/m2) | 27.6 | 25.3-31.2 | 28.5 | 25.4-31.1 | 28.5 | 24.9-30.8 | 27.2 | 25.7-30 | 0.84 |
| HbA1c | 8 | 6.9-9.5 | 7.9 | 7.1-9.7 | 8.1 | 6.8-8.7 | 8.4 | 7.1-10 | 0.81 |
| Presión arterial sistólica (mm Hg) | 120 | 110-130 | 120 | 114-130 | 129 | 120-146 | 120 | 110-130 | 0.42 |
| Presión arterial diastólica (mm Hg) | 76 | 70-80 | 71.5 | 70-80 | 74 | 66-80 | 77 | 70-82.5 | 0.07 |
| Colesterol sérico (mg/dL) | 173 | 144-202 | 172 | 141-202 | 175 | 144-196 | 156 | 126-175 | 0.26 |
*Categorizada con base en la agudeza visual con agujero estenopeico en el ojo con mejor visión. Visión normal: logMAR < 0.24; DV leve: logMAR de 0.24 a 0.54; DV moderada: logMAR > 0.54 a 0.94; DV grave, profunda y ceguera: logMAR > 0.94. Valores perdidos: 225 escolaridad, 9 ocupación, 242 IMC, 225 HbA1c, 210 presión arterial sistólica, 210 presión arterial diastólica, 2 hipertensión, 167 colesterol sérico, 6 neuropatía, 6 cardiopatía, 6 neuropatía y 9 pie diabético. DT2: diabetes tipo 2; HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masa corporal; RIC: rango intercuartílico.
Los pacientes con discapacidad visual grave, discapacidad visual profunda y ceguera presentaban un mayor porcentaje de hipertensión y complicaciones crónicas de la diabetes (nefropatía y neuropatía) en comparación con los de los grupos con discapacidad visual leve y moderada. Debido a los valores faltantes en algunas variables de interés, se realizó una comparación entre los pacientes incluidos y no incluidos, en la que solo fue significativa la diferencia en el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la diabetes (16.2 ± 10.1 y 14.3 ± 10.2 años, respectivamente; p = 0.01).
La distribución de la retinopatía diabética en el ojo con peor diagnóstico mostró que 20 % (n = 48) tenía retinopatía diabética no proliferativa leve; 11 % (n = 27), retinopatía diabética no proliferativa observable; 3 % (n = 8), retinopatía diabética no proliferativa referible; y 26 % (n = 66), retinopatía diabética proliferativa. De los participantes con discapacidad visual, los que presentaban retinopatía diabética no proliferativa referible o retinopatía diabética proliferativa (30 %) fueron remitidos a tratamiento. La distribución de discapacidad visual en el ojo con diagnóstico más desfavorable mostró que 30 % (n = 75) de los participantes con discapacidad presentaba edema macular diabético (Tabla 2).
Tabla 2 Distribución de discapacidad visual en diferentes estadios de la retinopatía diabética
| Estadio | Visión normal* Ambos ojos, n = 1165 Ojo con peor visión, n = 581 | Discapacidad visual* | p | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Leve Ambos ojos (n = 387); Ojo con peor visión, (n = 199) | Moderada Ambos ojos (n = 68); Ojo con peor visión, (n = 30) | Grave, profunda y ceguera Ambos ojos (n = 39); Ojo con peor visión (n = 17) | |||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | ||
| Retinopatía diabética no proliferativa leve | |||||||||
| Ambos ojos | 310 | 26.7 | 83 | 21.5 | 10 | 14.9 | 2 | 5.1 | < 0.001 |
| Ojo con peor visión | 152 | 26.2 | 42 | 21.2 | 4 | 13.7 | 2 | 9.5 | 0.26 |
| Retinopatía diabética no proliferativa observable | |||||||||
| Ambos ojos | 130 | 11.2 | 52 | 13.4 | 6 | 8.9 | 3 | 7.6 | 0.52 |
| Ojo con peor visión | 72 | 12.4 | 24 | 12.1 | 2 | 6.9 | 1 | 4.7 | 0.60 |
| Retinopatía diabética no proliferativa referible | |||||||||
| Ambos ojos | 19 | 1.6 | 15 | 3.8 | 1 | 1.4 | 3 | 7.6 | 0.01 |
| Ojo con peor visión | 10 | 1.7 | 5 | 2.5 | 1 | 3.4 | 2 | 9.5 | 0.10 |
| Retinopatía diabética proliferativa | |||||||||
| Ambos ojos | 90 | 7.7 | 83 | 21.5 | 28 | 41.7 | 17 | 43.5 | < 0.001 |
| Ojo con peor visión | 43 | 7.4 | 46 | 23.2 | 11 | 37.9 | 9 | 42.8 | < 0.001 |
| Cualquier grado de retinopatía diabética | |||||||||
| Ambos ojos | 549 | 47.2 | 233 | 60.3 | 45 | 67.1 | 25 | 64.1 | < 0.001 |
| Ojo con peor visión | 282 | 48.4 | 120 | 60.3 | 19 | 63.3 | 15 | 75.0 | 0.01 |
| Edema macular diabético observable | |||||||||
| Ambos ojos | 107 | 9.2 | 53 | 13.8 | 9 | 13.8 | 5 | 14.2 | 0.18 |
| Ojo con peor visión | 55 | 9.5 | 21 | 10.7 | 3 | 10.7 | 2 | 10.0 | 0.37 |
| Edema macular diabético referible | |||||||||
| Ambos ojos | 69 | 5.9 | 53 | 13.8 | 14 | 21.5 | 15 | 42.8 | < 0.001 |
| Ojo con peor visión | 36 | 6.2 | 27 | 13.7 | 5 | 17.8 | 11 | 55.0 | < 0.001 |
| Cualquier grado de edema macular diabético | |||||||||
| Ambos ojos | 176 | 15.1 | 106 | 27.6 | 23 | 35.3 | 20 | 57.1 | < 0.001 |
| Ojo con peor visión | 93 | 15.9 | 51 | 25.8 | 10 | 33.3 | 14 | 70.0 | < 0.001 |
*Categorizada con base en la agudeza visual con agujero estenopeico en el ojo con mejor visión. Visión normal: logMAR < 0.24; DV leve: logMAR de 0.24 a 0.54; DV moderada: logMAR > 0.54 a 0.94; DV grave, profunda y ceguera: logMAR mayor de 0.94.
En el análisis de regresión logística múltiple se observó una asociación significativa entre la discapacidad visual moderada o de mayor gravedad y la retinopatía diabética que amenaza la visión (razón de momios = 9.89, IC 95 % = 3.34-29.26, p < 0.001), ajustando por edad en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2, tiempo transcurrido desde el diagnóstico de diabetes tipo 2, hemoglobina glicosilada y presencia de catarata. En cuanto al edema macular diabético, se observó una asociación significativa entre la discapacidad visual moderada o de mayor gravedad y el edema macular diabético referible (razón de momios = 4.82, IC 95 % = 1.59-14.56, p = 0.005) después de ajustar por las mismas variables mencionadas (Tabla 3).
Tabla 3 Regresión logística múltiple para la asociación entre discapacidad visual moderada o de mayor gravedad* y oftalmopatía en pacientes con diabetes tipo 2
| RM no ajustada (IC 95 %) | p | RM ajustada (IC 95 %) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Retinopatía diabética | ||||
| No amenaza la visión | Referencia | Referencia | ||
| Amenaza la visión | 10.15 (4.5-22.7) | < 0 0.001 | 9.89 (3.34-29.26) | < 0.001 |
| Edad al diagnóstico de diabetes tipo 2 | 1.02 (0.98-1.06) | 0.24 | 1.05 (1.00-1.12) | 0.04 |
| HbA1c | 1.00 (0.79-1.28) | 0.95 | 1.07 (.82-1.40) | 0.57 |
| Duración de la diabetes tipo 2 | 1.03 (0.98-1.07) | 0.14 | 1.06 (.99-1.12) | 0.057 |
| Catarata | 2.51 (0.98-6.41) | 0.053 | 1.78 (.62-5.11) | 0.28 |
| Edema macular diabético | ||||
| No referible | Referencia | Referencia | ||
| Referible | 7.48 (3.2-17.5) | < 0.001 | 4.82 (1.59-14.56) | 0.005 |
| Edad al diagnóstico de diabetes tipo 2 | 1.01 (0.97-1.05) | 0.78 | 1.06 (1.00-1.12) | 0.03 |
| HbA1c | 1.01 (0.79-1.28) | 0.92 | 1.09 (0.83-1.42) | 0.50 |
| Duración de la diabetes tipo 2 | 1.04 (1.00-1.08) | 0.03 | 1.07 (1.00-1.15) | 0.03 |
| Catarata | 3.59 (1.39-9.24) | 0.008 | 2.85 (0.97-8.31) | 0.055 |
*Grave, profunda y ceguera.
HbA1c: hemoglobina glicosilada; RM: razón de momios.
Discusión
En este estudio, la prevalencia de cualquier grado de discapacidad visual en el ojo con mejor visión fue de 30.6 %, y la retinopatía diabética fue la comorbilidad oftalmológica más frecuente (62 %), seguida del edema macular diabético (30 %) en pacientes con cualquier grado de discapacidad visual. Uno de los principales hallazgos de nuestro estudio consistió en que la retinopatía diabética que amenaza la visión y el edema macular diabético referible, que aumentan la posibilidad de discapacidad visual moderada o de mayor gravedad, constituyeron las afecciones oculares más frecuentes, aun cuando se pueden prevenir con el control metabólico y la detección con exámenes rutinarios de fondo de ojo.
Lian et al.,6 en un tamizaje sistemático de 147 532 individuos en Hong Kong, reportaron una prevalencia de discapacidad visual (logMAR ≥ 0.54) de 5.5 % en atención primaria de servicios públicos. La prevalencia de retinopatía diabética que amenaza la visión fue menor (9.8 %) a la obtenida por nosotros (15.4 %) y puede explicar la mayor prevalencia de agudeza visual de logMAR > 0.54 en nuestro estudio (6.6 %). La prevalencia de discapacidad visual grave (1.3 y 3 %, respectivamente) y de cualquier grado de retinopatía diabética (39 y 62 %, respectivamente) fue menor en su estudio en comparación con nuestros resultados. Esta diferencia puede estar relacionada tanto con la cronicidad de la diabetes (7.7 años en el estudio de Lian et al. y 14.5 años en el nuestro) como con el tipo de población estudiada (atención primaria y base hospitalaria, respectivamente). El edema macular diabético tuvo una prevalencia menor que en nuestro estudio (8.6 y 20 %, respectivamente); sin embargo, esos autores definieron el edema macular diabético como la presencia de hemorragia y/o microaneurisma dentro de un diámetro de disco del centro de la fóvea, mientras que nosotros lo definimos como la presencia de hallazgos sugestivos de edema macular diabético en la tomografía de coherencia óptica. Esta discrepancia se explica por la mayor sensibilidad de la tomografía de coherencia óptica para el diagnóstico del edema macular diabético17 y por nuestra muestra hospitalaria, en la que son frecuentes los estadios más severos de retinopatía diabética y edema macular diabético no tratado.
Jeppesen y Bek8 reportaron la incidencia de ceguera y sus causas en un programa de tamizaje de retinopatía diabética en Dinamarca; incluyeron 7527 personas entre 1992 y 2002. Las causas de ceguera secundaria a la diabetes se clasificaron como retinopatía diabética proliferativa y/o edema macular diabético. El edema macular diabético (12.8 %) fue la primera causa de ceguera unilateral, seguida de la retinopatía diabética proliferativa (11.6 %). En nuestro estudio, encontramos una fuerte asociación significativa entre la discapacidad visual moderada o de mayor gravedad y la retinopatía diabética que amenaza la visión (razón de momios = 9.02, IC 95 % = 3.27-24.86).
Pocos estudios en México han estimado el riesgo de discapacidad visual con retinopatía diabética y edema macular diabético. Polack et al.11 calcularon la prevalencia de ceguera (logMAR ≥ 1.3) y sus causas en el estado de Chiapas. La retinopatía diabética fue responsable de 8 % de los casos de ceguera y de 5 % de la discapacidad visual. Los individuos con diabetes tuvieron mayor probabilidad de ceguera en comparación con quienes no padecían la enfermedad (4.5 y 1.9 %, respectivamente). Por otra parte, López-Star et al.12 reportaron que la retinopatía diabética era la principal causa de discapacidad visual (32.9 %) en el estado de Querétaro. Sin embargo, la ceguera en Chiapas fue considerablemente mayor, aun cuando la prevalencia de diabetes fue similar en ambos estudios. Esto puede explicarse por las diferencias en la disponibilidad de servicios de salud en ambos estados. Los dos estudios fueron de base poblacional, por lo que sus resultados no son completamente comparables con los nuestros.
Ávila y Lima18 reportaron que 16 % de los pacientes que acudieron a un hospital general por causas no oftalmológicas presentaba retinopatía diabética grave o mayor severidad. Entre los pacientes con logMAR peor que 0.3, 38.1 % tenía retinopatía diabética no proliferativa y 28.6 %, retinopatía diabética proliferativa. En comparación con nuestro estudio, la prevalencia de retinopatía diabética que amenaza la visión en los pacientes con cualquier grado de discapacidad visual fue mayor que en nuestra población (30 %). Esto podría explicarse porque Ávila y Lima incluyeron individuos que no fueron pacientes de la clínica de oftalmología y que no tuvieran ninguna consulta oftalmológica en el último año.
Por su parte, González-Villalpando et al.19 reportaron una menor prevalencia de retinopatía diabética proliferativa (4.2 %) en el ojo más afectado en población urbana con nivel socioeconómico bajo en comparación con nuestro estudio (13 %). La razón puede ser que los pacientes de su estudio tuvieron una menor duración de la diabetes (6.9 años a diferencia de 14.5 años en el nuestro). La presencia de cualquier grado de discapacidad visual (34.6 %) también fue mayor comparada con la de nuestra población (30 %), quizás por el tipo de población incluida en su estudio (población general de bajos ingresos, más propensa al descontrol metabólico), y porque el estudio fue realizado hace más de 20 años. Desde entonces, los avances en el manejo de la diabetes han mejorado sustancialmente la supervivencia del paciente y, paradójicamente, este hecho ha aumentado las posibilidades de encontrar retinopatía diabética y discapacidad visual que amenazan la vista.20
Las fortalezas de este estudio son el tamaño de la muestra, la evaluación oftalmológica completa, incluso de los ojos con fotografías ilegibles, y el uso de la tomografía de coherencia óptica para aumentar la capacidad para detectar las etapas más tempranas del edema macular diabético. Una limitación del estudio está relacionada con su diseño, dado que no se puede determinar la causalidad de la retinopatía diabética y el edema macular diabético en la discapacidad visual. Al tratarse un estudio de base hospitalaria, la validez externa de los resultados es limitada.
Conclusión
La retinopatía diabética que amenaza la visión y el edema macular diabético son los factores de riesgo más frecuentes de discapacidad visual moderada o de mayor gravedad. Los pacientes con retinopatía diabética y edema macular diabético suelen cursar con largos periodos sin la manifestación de síntomas visuales, incluso en estadios avanzados. De ahí la necesidad de optimizar los recursos tanto para promover el tamizaje de retinopatía diabética en pacientes con visión normal, como para tratar a los pacientes en estadios más tempranos de la retinopatía diabética con el propósito de mejorar su calidad de vida.
