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Antecedentes
La apendicitis es la inflamación del apéndice vermiforme y constituye la causa más común de dolor abdominal que requiere cirugía tanto en niños como en adultos.1 Aunque los datos informados indican que la apendicitis se observa a edades tempranas, se menciona que existe un riesgo de aproximadamente 7 a 8 % de presentarla a lo largo de toda la vida.1,2 Es muy difícil decir que la exclusión del diagnóstico de apendicitis aguda es una decisión fácil, aun cuando durante décadas se han realizado numerosos estudios sobre el tema y se han realizado decenas de miles de cirugías.3 A pesar de los avances en las herramientas diagnósticas, la exploración física aún mantiene su importancia.3 Por supuesto, también sabemos que algunos cirujanos predicen qué paciente necesita una apendicectomía con base únicamente en su propia experiencia y en la exploración física. También es un hecho que se han agregado exámenes hematológicos tales como el índice neutrófilo-linfocito (INL), el índice plaquetas-linfocitos (IPL) y el índice linfocitos-monocitos (ILM); recientemente, herramientas de diagnóstico similares que analizan las tasas de estos parámetros hematológicos se han agregado a estas experiencias y se han popularizado en la literatura de los últimos años.4,5 Sin embargo, nuestro conocimiento es solo la punta del iceberg.
Este informe tiene como objetivo establecer la importancia del INL, IPL y otros parámetros hematológicos ajustados por edad y sexo en la predicción de apendicitis aguda, así como proponer un sistema de calificación novedoso para el diagnóstico de apendicitis aguda basado en parámetros hematológicos.
Material y métodos
Pacientes
Se recopilaron retrospectivamente para su análisis los expedientes clínicos consecutivos de 946 pacientes pediátricos (de cinco a 18 años) hospitalizados con diagnóstico de apendicitis aguda en un hospital universitario entre enero de 2018 y diciembre de 2021. Los pacientes se dividieron según los hallazgos perioperatorios en grupo con exploración negativa (grupo I) y grupo con apendicitis aguda (grupo II).
Crierios de exclusión
Se excluyeron los pacientes con otras causas de dolor abdominal agudo como gastroenteritis, estreñimiento, linfadenitis mesentérica, cálculos en el uréter, torsión de ovario o apendicitis perforada. También se excluyeron los pacientes que desarrollaron peritonitis diarreica secundaria a apendicitis perforada por ingreso tardío al hospital, así como aquellos que al momento del ingreso fueron COVİD-19 positivos, presentaron infección de vías respiratorias altas con duración de los síntomas superior a 48 horas, estaban tomando antibióticos o analgésicos, eran menores de cinco años, con otras enfermedades concomitantes o antecedente de cirugía abdominal. Fueron excluidos los pacienteso cuyo tratamiento de la apendicitis no fue quirúrgico.
Procedimientos analíticos
De cada paciente se obtuvo la siguiente información: edad, sexo, síntomas, valores ajustados por edad y sexo de recuento leucocitario, porcentaje de neutrófilos, cuenta plaquetaria, INL, IPL, ILM, proteína C reactiva (mg/dL) y bilirrubinas; el diámetro apendicular se determinó por ecografía abdominal. Se investigaron los hallazgos patológicos y los métodos quirúrgicos. Se calcularon los índices hematológicos y otros parámetros por separado para cada paciente según la edad y el sexo; se calculó cuánto se desviaban del valor de referencia y se asignaron puntos a estos valores. Posteriormente se volvieron a calcular estos puntos para cada paciente. Como resultado de estos cálculos se expresaron valores de corte. La biometría hemática se llevó a cabo al ingreso con un analizador de hematología automatizado (Analizador LH 780, Beckman Coulter Inc., Brea, California, Estados Unidos).
Evaluación clínica y proceso
La anamnesis y exploración física de los pacientes que acudieron al servicio de urgencias pediátricas por dolor abdominal, anorexia, náuseas o vómitos fueron realizadas por el pediatra. Se estudiaron las pruebas de laboratorio (todas las muestras se analizaron dentro de los 45 minutos posteriores a su recolección), así como las radiografías y ultrasonografías abdominales de los pacientes con probable abdomen agudo quirúrgico según las evaluaciones iniciales. Posteriormente, en los pacientes que se consideró necesario se llevó a cabo interconsulta con el equipo de cirugía pediátrica.
Aunque se trata de un análisis retrospectivo, durante el periodo de estudio todos los pacientes con sospecha de apendicitis fueron evaluados por el equipo de cirugía pediátrica. Independientemente del diámetro del apéndice en la ecografía, los síntomas referidos por el paciente y la exploración física se tomaron como base para la decisión quirúrgica. Se realizó manejo conservador cuando el examen físico fue negativo. Se planificó la intervención quirúrgica de los pacientes cuya exploración física resultó positiva a pesar de una dosis única de antibióticos e hidratación; los pacientes fueron sometidos a apendicectomía lo antes posible.
Análisis estadístico
Se llevó a cabo análisis estadístico de los datos cuantitativos y cualitativos, incluidas las estadísticas descriptivas y la frecuencia de todos los elementos. Los datos continuos se expresan como medias ± desviación estándar. Las variables continuas se investigaron mediante la prueba de Shapiro-Wilk para determinar su distribución; aquellas con distribución normal se compararon con la prueba t de Student. Se eligieron pruebas no paramétricas cuando los datos no se ajustaron a la distribución normal. Las variables categóricas se evaluaron mediante prueba de chi cuadrada o prueba exacta de Fisher, según fuera necesario. Se utilizó la curva de característica operativa del receptor (ROC, receiver operating characteristic curve) para caracterizar y comparar la precisión de las variables. El área bajo la curva (ABC) representó la precisión del marcador para distinguir entre apendicectomías negativas y apendicitis aguda. Se calculó el valor de corte para los datos que se pudieron evaluar. También se calculó la sensibilidad y especificidad con intervalos de confianza de 95 %, así como la razón de verosimilitud. Los análisis se realizaron utilizando SPSS Statistics para Windows, versión 21.0 (IBM Corp., Armonk, Nueva York, Estados Unidos). Todos los valores de p fueron bilaterales y cuando fueron ≤ 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.
Resultados
Se analizaron los datos de 946 pacientes consecutivos. La media de edad del grupo con exploración negativa (grupo I) y del grupo con apendicitis aguda (grupo II) fue de 12.20 ± 2.31 y 11.56 ± 3.11, respectivamente, sin diferencia perceptible entre los grupos (p > 0.05). La relación hombre: mujer fue de 2.2:1. Había 116 pacientes en el grupo 1 y 830 pacientes en el grupo II. La tasa de exploración negativa fue superior en las niñas (p < 0.05). Aunque todos los pacientes manifestaron dolor abdominal, 83 % presentó anorexia y 72 %, ambas. La Tabla 1 resume las características basales de los pacientes.
Tabla 1 Características basales
| n | % | |
|---|---|---|
| Sexo | ||
| Masculino | 658 | 69.60 |
| Femenino | 288 | 30.40 |
| Síntomas | ||
| Anorexia | 785 | 82.90 |
| Dolor abdominal | 946 | 100.00 |
| Náuseas | 767 | 81.07 |
| Diagnóstico | ||
| Exploración negativa | 116 | 12.30 |
| Apendicitis aguda | 830 | 87.70 |
| Método quirúrgico | ||
| Laparoscopia | 788 | 83.30 |
| Laparotomía | 110 | 11.62 |
| Infecciones de heridas | 72 | 7.60 |
| Absceso intraabdominal | 15 | 1.58 |
| Estancia hospitalaria | ||
| < 24 horas | 769 | 81.20 |
| > 24 horas | 177 | 18.80 |
En la Tabla. 2 se detallan los resultados de laboratorio de los pacientes que se sometieron a cirugía debido a diagnóstico preliminar de apendicitis aguda. No existió diferencia entre los niveles de bilirrubina de los pacientes en quienes la exploración física fue negativa y aquellos con diagnóstico de apendicitis aguda (diagnóstico definitivo perioperatorio y confirmado histopatológicamente), aunque se observaron diferencias significativas en el resto de los parámetros.
Tabla 2 Resultados de laboratorio
| Parámetro de laboratorio | Exploración negativa | Apendicitis aguda | p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Media | DE | Media | DE | ||
| Recuento leucocitario | 9.69 | 1.93 | 14.17 | 3.02 | < 0.001 |
| Plaquetas | 259.13 | 63.41 | 286.17 | 69.42 | < 0.001 |
| Linfocitos | 2.38 | 1.01 | 1.93 | 0.63 | < 0.001 |
| Monocitos | 0.96 | 0.33 | 1.22 | 0.55 | < 0.001 |
| Neutrófilos | 6.34 | 1.8 | 12.01 | 2.87 | < 0.001 |
| Índice neutrófilos-linfocitos | 3.4 | 2.24 | 6.9 | 2.83 | < 0.001 |
| Índice plaquetas-linfocitos | 127.58 | 60.23 | 165 | 71.95 | < 0.001 |
| Índice linfocitos-monocitos | 2.59 | 0.96 | 1.74 | 0.69 | < 0.001 |
| INL ajustado | 2.41 | 1.71 | 5.5 | 2.23 | < 0.001 |
| IPL ajustado | 1.13 | 0.54 | 1.52 | 0.69 | < 0.001 |
| ILM ajustado | 0.65 | 0.24 | 0.41 | 0.16 | < 0.001 |
| Bilirrubina directa | 0.26 | 0.15 | 0.27 | 0.14 | > 0.05 |
| Bilirrubina total | 0.7 | 0.44 | 0.66 | 0.41 | > 0.05 |
| Proteína C reactiva | 0.7019 | 2.01 | 3.71 | 5.55 | < 0.001 |
ILM: índice linfocitos-monocitos; INL: índice neutrófilos-linfocitos; IPL: índice plaquetas-linfocitos.
En individuos sanos, Moosmann et al. calcularon y determinaron los valores de INL, IPL y ILM según la edad y el sexo, con un intervalo de confianza de 95 % (Tabla 3).6 En nuestro estudio, calculamos INL, IPL y ILM de cada paciente; posteriormente estos valores se dividieron entre los valores de referencia de INL, IPL y ILM. De esta forma, se calcularon los valores "ajustados por edad y sexo" de cada paciente por separado, los cuales se registraron en los expedientes.
Tabla 3 Valores de referencia de INL, IPL y ILM*
| Edad | Mujeres | Hombres | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| INL | IPL | ILM | INL | IPL | ILM | |
| 6 | 1.08 | 101.77 | 5.17 | 1.13 | 101.72 | 4.56 |
| 7 | 1.17 | 97.28 | 4.94 | 1.15 | 107.74 | 4.71 |
| 8 | 1.12 | 105.46 | 5.05 | 1.1 | 105.31 | 4.56 |
| 9 | 1.17 | 108.81 | 4.66 | 1.18 | 103.24 | 4.53 |
| 10 | 1.24 | 111.53 | 4.5 | 1.13 | 105.15 | 4.14 |
| 11 | 1.15 | 108.88 | 4.16 | 1.22 | 112.57 | 4.27 |
| 12 | 1.19 | 108.91 | 4.43 | 1.21 | 111.91 | 4.09 |
| 13 | 1.35 | 110.32 | 4.28 | 1.22 | 116.85 | 4.11 |
| 14 | 1.57 | 109.23 | 4.12 | 1.34 | 109.36 | 3.95 |
| 15 | 1.56 | 115.4 | 3.92 | 1.22 | 110.71 | 3.83 |
| 16 | 1.58 | 118.11 | 3.88 | 1.49 | 113.63 | 3.78 |
| 17 | 1.69 | 122.4 | 3.86 | 1.7 | 112.07 | 3.55 |
| 18 | 1.76 | 118.78 | 3.73 | 1.76 | 112.64 | 3.59 |
*Estos valores pertenecen al percentil 50.
ILM: índice linfocitos-monocitos; INL: índice neutrófilos-linfocitos; IPL: índice plaquetas-linfocitos.
El análisis de la curva ROC se utilizó para predecir el valor de corte y otros resultados relevantes. Para los tres valores relacionados (INL, IPL, ILM), las variables ajustadas tuvieron un mejor resultado que las no ajustadas, con diferencias aproximadas de tres puntos porcentuales, como se aprecia en la Tabla 4. El gráfico de la curva ROC se muestra en la Figura 1.
Tabla 4 Valores de INL, IPL y ILM de los pacientes, con sus respectivos valores de corte
| ABC (IC 95 %) | p | Valor de corte | Sensibilidad | Especificidad | LR+ | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| INL | 0.86 (0.81-0.90) | < 0.001 | 4.16 | 89 | 75.8 | 3.33 |
| INL ajustado | 0.89 (0.85-0.93) | < 0.001 | 2.57 | 94 | 72.5 | 3.41 |
| IPL | 0.68 (0.63-0.74) | < 0.001 | 129.1 | 68 | 65.5 | 1.97 |
| IPL ajustado | 0.71 (0.65-0.76) | < 0.001 | 1.14 | 71.2 | 65 | 2.01 |
| ILM | 0.24 (0.18-0.29) | < 0.001 | 1.83 | 37.7 | 24 | 0.49 |
| ILM ajustado | 0.20 (0.15-0.25) | < 0.001 | 0.47 | 26.5 | 27.5 | 0.36 |
| Proteína C reactiva | 0.77 (0.73-0.82) | < 0.001 | 0.5 | 70 | 75 | 2.77 |
| Puntuación total | 0.96 (0.94-0.97) | < 0.001 | 4.5 | 94 | 86 | 6.3 |
ABC: área bajo la curva; LR+: razón de verosimilitud; ILM: índice linfocitos-monocitos; INL: índice neutrófilos-linfocitos; IPL: índice plaquetas-linfocitos.
Desarrollamos un nuevo sistema de calificación para determinar la presencia o no de apendicitis basado en los parámetros INL, IPL, ILM y proteína C reactiva "ajustados por edad y sexo". Se aplica a pacientes ingresados en el servicio de urgencias por dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho, náuseas o anorexia, que no reúnan ninguno de los criterios de exclusión indicados en el apartado de Material y métodos. Se atribuyó una calificación de acuerdo con los valores sanguíneos; los detalles se resumen en la Tabla 5. La puntuación total oscila entre 0 y 8 puntos; se identificó alto riesgo de apendicitis con puntuación alta. Se determinó 4.5 puntos como el mejor valor de corte para el diagnóstico de apendicitis aguda.
Tabla 5 Nuevo sistema de calificación para la apendicitis pediátrica (Dicle Pediatric Appendicitis Score, DIPAS)*
| INL ajustado | IPL ajustado | ILM ajustado | Proteína C reactiva | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| < 2.57 | > 2.57 | < 1.14 | > 1.14 | > 0.42 | < 0.42 | < 0.5 | > 0.5 | |
| Recuento leucocitario negativo# | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 |
| Recuento leucocitario positivo# | 1 | 2 | 1 | 2 | 1 | 2 | 1 | 2 |
*Se obtiene una puntuación de 0 a 8. Una puntuación alta implica un alto riesgo de apendicitis.
#Según la edad y el sexo.
ILM: índice linfocitos-monocitos; INL: índice neutrófilos-linfocitos; IPL: índice plaquetas-linfocitos.
Discusión
Aunque la apendicitis aguda es una de las emergencias quirúrgicas más comunes en la infancia, el diagnóstico sigue siendo un desafío debido a su posible presentación clínica atípica.7 De tal forma, para superar las dificultades en el diagnóstico de apendicitis aguda y definir una herramienta estandarizada para tal fin, se han propuesto docenas de diferentes parámetros y puntuaciones clínicas, de laboratorio y radiológicos.7,8 Desafortunadamente, ninguno ha sido lo suficientemente útil para el diagnóstico diferencial entre patologías abdominales agudas quirúrgicas y patologías no quirúrgicas. A pesar de todos los esfuerzos, el número de exploraciones negativas aún no ha disminuido como se deseaba.
Tiempo atrás, la puntuación de Alvarado,9 la puntuación de Air10 y PAS (puntuación de apendicitis pediátrica)11 comenzaron a ser utilizadas por cirujanos o médicos de urgencias pediátricas para predecir el diagnóstico de apendicitis aguda y su gravedad. De acuerdo con las puntuaciones mencionadas, la ecografía se había utilizado en la práctica.8
La ultrasonografía es una modalidad rápida y segura que no requiere acceso intravenoso, aplicación de medios de contraste ni exposición a la radiación.8 En un metaanálisis realizado por Doria et al., que incluyó a 7448 pacientes, se informó que la sensibilidad y la especificidad de la ecografía fueron de 88 % y 94 %, respectivamente.12 Sin embargo, hasta donde sabemos, también es cierto que la ultrasonografía depende del operador,12 y aunque con ella se reporta un diámetro del apéndice de 9 cm, existen publicaciones que indican que se puede optar por tratamiento no quirúrgico si la exploración física es negativa, incluso si hay apendicitis complicada.13 En un metaanálisis publicado por Fugazzola et al. se informó que la tasa de éxito de la proporción global del tratamiento no quirúrgico es de aproximadamente 90 %.13 De tal forma, aún no está claro qué tipo de modalidad terapéutica debe seguirse en los pacientes cuya exploración física sea negativa y no se visualice el apéndice en el informe ultrasonográfico.
La clásica elevación del recuento leucocitario con predominio de neutrófilos, que ha utilizado durante mucho tiempo, es, por supuesto, importante en el diagnóstico de apendicitis aguda.14 Recientemente, se han agregado parámetros rápidos, económicos y de fácil acceso como INL, IPL y ILM.15-19
Zouari et al. estudiaron a 102 niños consecutivos que se sometieron a apendicectomía y compararon el grupo con apendicitis aguda con el grupo de exploración negativa.20 Informaron que un nivel de proteína C reactiva ≥ 10 mg/L al ingreso y una leucocitosis ≥ 16 100/mL eran factores predictivos de apendicitis aguda pediátrica. En su estudio, Çelik et al. informaron valores de corte de 10.4 y 284 y ABC de 0.71 y 0.64, respectivamente para INL y IPL en la comparación de apendicitis aguda no complicada y complicada.19 Un metaanálisis de Corea incluyó 19 estudios con un total de 5974 casos pediátricos e informó un ABC de 0.86, sensibilidad de 82 % y especificidad de 86 % para INL.4
Existen numerosos estudios que investigan el valor de corte, la sensibilidad y la especificidad del recuento leucocitario, neutrófilos, proteína C reactiva, INL, IPL y ILM en la apendicitis pediátrica.20-22 Estos valores definidos difieren en casi todos ellos. Como razón principal se argumenta que los valores de corte también son diferentes debido a las diferencias poblacionales. Pero al leer, discutir y analizar, encontramos que casi todos los artículos se informan sobre la base de valores no ajustados. Sabemos y creemos que los valores de referencia de INL, IPL e ILM varían según la edad y el sexo del niño. Creemos que se obtuvieron resultados diferentes porque INL, IPL, ILM y otros valores se calcularon independientemente de la edad y el sexo del paciente. En el presente estudio, se calcularon esos parámetros ajustados a cada paciente. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que utiliza parámetros sanguíneos ajustados por edad y sexo. El sistema de calificación para la predicción de apendicitis pediátrica que proponemos es el primero creado con datos ajustados por edad y sexo.
En un paciente ingresado en el hospital con dolor abdominal y sensibilidad en el cuadrante inferior derecho, el aumento leve de glóbulos blancos se considera indicativo de apendicitis aguda, mientras que el aumento severo de glóbulos blancos se considera indicativo de apendicitis perforada. Bilici et al. encontraron una media más alta de leucocitos en un grupo de apendicitis aguda en comparación con un grupo sin apendicitis aguda.23 Eun et al. informaron valores de 0.79, 0.66, 0.73 y 0.68, para la sensibilidad y especificidad del recuento leucocitario y la proteína C reactiva, respectivamente.4
Aunque los niveles de leucocitos son generalmente altos en la apendicitis aguda, en algunos casos pueden ser bajos. En pacientes con valores bajos de leucocitos se observa disminución de la cuenta de linfocitos e incremento en la de neutrófilos. Este proceso dinámico indica el inicio de la cascada del mecanismo inflamatorio.19 Algunos estudios han aumentado aún más el valor diagnóstico del recuento leucocitario al combinar su uso con los niveles de albúmina modificados por isquemia y pentraxina-3.24 Por supuesto, no se debe olvidar que estos valores, así como el índice neutrófilos-linfocitos pueden incrementarse ante torsión testicular, necrosis gástrica, vólvulo, invaginación intestinal, isquemia mesentérica aguda, etcétera.25,26
Para resumir, dado que los pacientes con recuento leucocitario bajo tienen menos probabilidades de ser diagnosticados con apendicitis aguda que los pacientes con recuento leucocitario alto, los pacientes se dividieron en dos, con recuento leucocitario bajo y alto. Posteriormente, los otros datos de estos pacientes como INL, IPL, ILM y proteína C reactiva se calificaron como se menciona en la sección de resultados, después de que los resultados se probaron estadísticamente.
En nuestro estudio, en el que calculamos puntuaciones de entre 0 y 8 puntos, 4.5 se determinó como el mejor valor de corte para apendicitis aguda, con mayor ABC (0.96), sensibilidad (94 %), especificidad (86 %), valor predictivo positivo (97.5 %), valor predictivo negativo (65 %), precisión (92.6 %) y tasa de clasificación errónea (7.4 %).
Conclusión
En la infancia, los valores de referencia de INL, IPL y ILM varían según la edad y el sexo. Especialmente en el sistema de calificación propuesto, la edad y el sexo del paciente deben tenerse en cuenta al evaluar los resultados de los exámenes sanguíneos. Se necesitan más estudios para determinar el valor de corte óptimo y la fiabilidad y validez de esta calificación.
Las limitaciones del estudio fueron el número de pacientes y la heterogeneidad de las poblaciones.
