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Introducción
En el Censo de Población y Vivienda de 2020 (Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática) se informa que las personas mayores de 60 años constituyen 6.4 % de la población en México.1 También se halló que la natalidad se redujo de 2 234 039 nacimientos en 2015, a 1 629 211 en 2020.2 Por lo tanto, se prevé que la proporción de adultos mayores aumente y las patologías de la población geriátrica sean más frecuentes en el futuro.
El envejecimiento cutáneo es resultado tanto de factores intrínsecos (genéticos y cronológicos), como extrínsecos (exposición solar, tabaquismo, radiación ionizante, nutrición, etcétera). El factor que más contribuye al envejecimiento de la piel es la radiación solar, ya que contribuye en hasta 80 % del proceso conocido como fotoenvejecimiento,3 el cual se caracteriza por arrugas profundas, lentigos, telangiectasias, pigmentación moteada, textura áspera y pérdida de la elasticidad.3
La dermatoporosis (DP) es un síndrome de fragilidad cutánea que acompaña al envejecimiento cronológico; cuando existe fotoenvejecimiento asociado se denomina dermatoporosis primaria,4 si se asocia al uso prolongado de esteroides tópicos y sistémicos, se considera dermatoporosis secundaria.4 En países europeos, la prevalencia oscila entre 30 y 37 % en personas mayores de 65 años, con predominio en mujeres.5,6
La DP se asocia a la reducción de los componentes de la matriz extracelular, como el ácido hialurónico, el colágeno, las fibras elásticas y el hialurosoma.7 Esta última estructura está constituida por el receptor de ácido hialurónico CD44, el factor de crecimiento epidérmico fijador de heparina (HB-EGF), el receptor HB-EGF erbB1 y el ácido hialurónico sintasa 3. Participa entre otras funciones, en la secreción de ácido hialurónico y factor de crecimiento epidérmico; se encuentra en los filopodios de los queratinocitos.8 La DP también se ha asociado a ingesta de anticoagulantes y enfermedad renal crónica;9 su prevalencia es mayor en pacientes con antecedentes de dermatitis atópica y enfermedades ampollosas, posiblemente por el uso crónico de esteroides tópicos y sistémicos.5,6
Un factor que aumenta el envejecimiento cutáneo es el estrés oxidativo. La radiación ultravioleta, el tabaquismo y la enfermedad renal crónica incrementan la oxidación, contribuyendo al envejecimiento cutáneo y sistémico.10,11
De igual forma, el embarazo puede acelerar el envejecimiento cutáneo, ya que a mayor número de embarazos a término, menores niveles séricos de estrógeno, con reducción de glucosaminoglucanos y ácido hialurónico, y mayor número de arrugas en la piel.12
Las manifestaciones de la DP inician a los 60 años, siendo más notorias entre los 70 y 90 años.4 Se caracterizan por atrofia epidérmica, púrpura senil y pseudocicatrices estrelladas en la parte externa de antebrazos y zonas fotoexpuestas (Figura 1).4 La púrpura senil es un marcador temprano, consecuencia de trauma mínimo o espontáneo en piel debido a fragilidad vascular, con pigmentación marrón residual.5,7 Las pseudocicatrices estrelladas son consecuencia de laceraciones dérmicas (Figura 2). La complicación más severa es el hematoma disecante secundario a hemorragias masivas entre la dermis y el tejido graso subcutáneo, ya que pueden generar necrosis.5,7 Por lo tanto, la DP se clasifica en cuatro estadios según la gravedad de sus manifestaciones:5,7
Figura 1 En la dermatoporosis etapa I se observa piel atrófica, circulación venosa por delgadez de tejidos blandos, púrpura, manchas hiperpigmentadas y pseudocicatrices fibrosas blanquecinas.
Figura 2 . En la dermatoporosis etapa II, las manifestaciones consisten en laceraciones (flechas roja y azul), piel atrófica, púrpura y manchas hiperpigmentadas.
- Estadio I, incluye atrofia, púrpura y pseudocicatrices.
- Estadio II, se añaden laceraciones menores a 3 cm.
- Estadio III, se adicionan laceraciones mayores a 3 cm.
- Estadio IV, se presentan hematomas disecantes.
En México se desconocen la prevalencia y los factores de riesgo relacionados con la DP, así como la utilidad del autocuestionario para su diagnóstico. Por lo tanto, se realizó el presente estudio como referencia para investigaciones posteriores.
Métodos
De agosto de 2019 a abril de 2020 se incluyeron 315 pacientes mayores de 60 años que acudieron al Departamento de Dermatología del Hospital Central "Dr. Ignacio Morones Prieto", en San Luis Potosí, México, mediante un muestreo no probabilístico consecutivo. A todos los participantes se les realizó historia clínica general, exploración física y aplicación de un autocuestionario validado para el diagnóstico de DP (Tabla 1).6 El estudio fue aprobado por el comité del hospital con registro 98-19 y registro público NCT05037604. Todos los sujetos firmaron carta de consentimiento informado antes de la valoración clínica.
Tabla 1 Cuestionario de autodiagnóstico de dermatoporosis
| En estas partes del cuerpo | Escote | Brazos | ||
|---|---|---|---|---|
| ¿Tiene la piel seca? | No | Sí = 1 punto | No | Sí = 1 punto |
| ¿Observa manchas de pigmentación? | No | Sí = 1 punto | No | Sí = 1 punto |
| ¿Tiene venas visibles? | No | Sí = 1 punto | No | Sí = 1 punto |
| ¿Se le forman arrugas? | No | Sí = 1 punto | No | Sí = 1 punto |
| ¿Se le hacen moretones con facilidad? | No | Sí = 1 punto | No | Sí = 1 punto |
| ¿Nota dificultad para cicatrizar? | No | Sí = 1 punto | No | Sí = 1 punto |
| En general, observa signos de envejecimiento de la piel en | Leves | Moderados | Marcados | Muy marcados |
| Escote | 1 punto | 2 puntos | 3 puntos | 4 puntos |
| Manos | 1 punto | 2 puntos | 3 puntos | 4 puntos |
Cuestionario diseñado por Saurat et al. para el autodiagnóstico de dermatoporosis, que se formula al obtener signos positivos en los distintos estadios y una suma total igual o mayor a 11 puntos.
Diseño del estudio
Se realizó un estudio observacional transversal analítico de casos y controles. La muestra fue obtenida en un lugar y tiempo determinado para asegurar representatividad, simultaneidad y homogeneidad. Mediante el apareamento por frecuencias se analizaron las características de los casos con DP y de los individuos sin DP que fungieron como grupo de control. El diagnóstico de DP fue confirmado o excluido por un dermatólogo certificado en todos los sujetos. Los datos evaluados incluyeron edad, sexo, ocupación, tabaquismo, enfermedad renal crónica, antecedentes de exposición solar, uso crónico de esteroides tópicos y/u orales o anticoagulantes; número de gestas, partos, abortos, cesáreas, edad al nacimiento del primer hijo, edad al nacimiento del último hijo, lactancia acumulada y por embarazo.
Análisis estadístico
Para el cálculo del tamaño de la muestra, se consideró una prevalencia de DP aproximada de 30 % en mayores de 60 años, conforme a estudios en otras poblaciones. Se utilizó un análisis multivariado de regresión logística con un índice de confianza de 95 % y un error de 5 %. Se incluyeron 300 personas, entre las que se estimó encontrar al menos a 100 individuos con DP y el resto constituiría el grupo de control. Para los análisis descriptivos se usaron medidas de tendencia central. La relación de los factores asociados se determinó con un análisis de regresión logística multivariado mediante el programa PRIMER v6 con el paquete PERMANOVA (PRIMER-e, Albany, Auckland, Nueva Zelanda). Las variables categóricas nominales se analizaron con la prueba exacta de Fisher o chi cuadrada. Para la correlación entre el autodiagnóstico y diagnóstico clínico se empleó la prueba de Spearman. Se consideró significativo un valor de p < 0.05.
Resultados
Se valoraron 315 pacientes (Tabla 2); de ellos, 91 se diagnosticó con DP, para una prevalencia de 29 % en la muestra estudiada. Un total de 224 pacientes (71 %) no mostraron evidencia de DP. La proporción de pacientes mayor o igual a 75 años fue más alta en el grupo con DP que el control (60 % versus 28 %). Del grupo con DP, 64 fueron del sexo femenino (70 %) y 27 del masculino (30 %). En cuanto a su ocupación, 37 pacientes refirieron dedicarse al hogar (41 %), 20 a la agricultura (22 %), 23 a otros oficios (25 %) y solo 11 realizaban actividades profesionales (12 %).
Tabla 2 Características demográficas de 315 sujetos estudiados, casos y controles
| Característica | Casos (n = 91, 29 %) | Controles (n = 224, 71 %) | p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | ||
| Edad en años | |||||
| 60-74 | 36 | 40 | 162 | 72 | < 0.001 |
| ≥ 75 | 55 | 60 | 62 | 28 | < 0.001 |
| Sexo | |||||
| Femenino | 64 | 70 | 165 | 74 | 0.64 |
| Masculino | 27 | 30 | 59 | 26 | 0.64 |
| Ocupación | |||||
| Agricultura | 20 | 22 | 28 | 13 | 0.05 |
| Hogar | 37 | 41 | 82 | 37 | 0.58 |
| Otros oficios | 23 | 25 | 67 | 30 | 0.49 |
| Profesional | 11 | 12 | 46 | 20 | 0.11 |
Se observa diferencia en la edad de los sujetos al realizar una cohorte a los 75 años, aunque todos los participantes fueron mayores de 60 años. En el análisis de regresión logística multivariado el valor significativo se estableció con p < 0.001.
En el análisis comparativo de los factores ginecoobstétricos (Tabla 3), se encontró que la edad materna mayor a 40 años al momento de tener el último hijo (p = 0.02) estuvo asociada a la presencia de DP. En cambio, la población sin DP mostró en su mayoría una edad materna menor a 20 años al tener el primer hijo y menopausia posterior a los 45 años. De las pacientes con DP y embarazos previos, el análisis comparativo en relación con los antecedentes de lactancia demostró mayor asociación a DP si proporcionaron lactancia más de siete meses en cada embarazo y si el tiempo acumulado de lactancia fue mayor a 18 meses (p = 0.01).
Tabla 3 Análisis comparativo de los factores ginecoobstétricos en dermatoporosis
| Factor de riesgo | Caso (n = 28, 47.4 %) | Controles (n = 31, 52.5 %) | RM (IC 95 %) | p | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |||
| Primera menstruación (> 12 años) | 18 | 64 | 19 | 61 | 0.89 (0.3-2.5) | 0.81 |
| Última menstruación (≥ 45 años) | 13 | 46 | 25 | 81 | 4.8 (1.5-15.3) | 0.01 |
| Embarazos (≥ 4) | 19 | 68 | 17 | 54 | 1.5 (0.6-1.9) | 0.44 |
| Abortos (> 1) | 13 | 46 | 10 | 32 | 1.59 (0.5-1.9) | 0.39 |
| Edad al primer hijo (< 20 años) | 14 | 50 | 25 | 80 | 4.16 (1.3-13.2) | 0.02 |
| Edad al último hijo (> 40 años) | 13 | 46 | 7 | 22 | 3.9 (1.3-12.1) | 0.02 |
| Lactancia > 7 meses | 18 | 64 | 11 | 35 | 3.2 (1.3-7.9) | 0.01 |
| Lactancia acumulada > 18 meses | 20 | 73 | 6 | 19 | 6.2 (1.6- 23.7) | 0.01 |
En el análisis de regresión logística multivariado, el valor significativo se estableció con p < 0.05 (resaltado). RM: razón de momios; IC 95 %: intervalo de confianza de 95 %.
El análisis multivariado de los factores de riesgo propuestos en pacientes con DP mostró mayor probabilidad de edad avanzada (> 75 años: 61 % versus 27 %, p= 0.001), seguida por exposición solar importante (77 % versus 58 %, p = 0.002), uso crónico de anticoagulantes y antiplaquetarios orales (40 % versus 23 %, p = 0.004), uso crónico de esteroides orales (13 % versus 6 %, p = 0.03) y enfermedad renal (12 % versus 6 %, p = 0.03) (Tabla 4).
Tabla 4 Factores de riesgo asociados a dermatoporosis
| Factor de riesgo | Caso (n = 91, 28.8 %) | Controles (n = 223, 71.1 %) | RM (IC 95 %) | p | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |||
| Sexo | ||||||
| Femenino | 64 | 70 | 165 | 74 | 1.1 (0.6-1.6) | 0.64 |
| Masculino | 27 | 30 | 58 | 26 | 1.2 (0.6-2.06) | 0.60 |
| Edad en años (≥ 75) | 56 | 61 | 61 | 27 | 4.2 (2.5-7.1) | 0.001 |
| Tabaquismo | 22 | 24 | 53 | 24 | 1.02 (0.6-1.8) | 0.93 |
| Enfermedad renal crónica | 11 | 12 | 14 | 6 | 2.05 (1.5-5.5) | 0.03 |
| Exposición solar | 70 | 77 | 129 | 58 | 2.4 (1.4-4.2) | 0.002 |
| Esteroides tópicos | 8 | 9 | 16 | 7 | 1.2 (0.5-3) | 0.79 |
| Esteroides orales | 12 | 13 | 13 | 6 | 2.6 (1.1-6.2) | 0.03 |
| Uso de anticoagulantes y antiplaquetarios orales | 36 | 40 | 51 | 23 | 2.2 (1.3-3.7) | 0.004 |
En el análisis de regresión logística multivariado, el valor significativo p < 0.05 aparece resaltado. RM: razón de momios; IC 95 %: intervalo de confianza de 95 %.
Por último, la correlación de los resultados del diagnóstico mediante el cuestionario de autoevaluación y el del médico especialista mostró que eran similares (0. 95, p < 0.001).
Discusión
Encontramos que la DP en nuestro medio presentó una menor prevalencia comparada con estudios en otras poblaciones.5,6 Lo anterior puede deberse a que los fototipos más frecuentes en nuestros habitantes son el III, IV y V,13 lo que traduce mayor tolerancia a la radiación solar en comparación con los fototipos I y II.13
Se observó que la prevalencia entre sexos fue distinta, ya que la proporción de mujeres fue superior al doble de los hombres, hallazgo similar al informado en otros estudios.5,6 De igual forma, la edad, fotoexposición crónica e ingesta crónica de anticoagulantes/antiplaquetarios mostraron la asociación más importante para el desarrollo de DP. En tanto, la ingesta de esteroides orales y la enfermedad renal crónica revelaron asociación significativa, pero débil.
Considerando que la DP fue más frecuente en las mujeres, el análisis de las características ginecoobstétricas mostró hallazgos interesantes: la edad materna mayor de 40 años al momento de tener el último hijo, el amamantamiento superior a siete meses en cada embarazo y el tiempo acumulado de lactancia mayor de 18 meses fueron variables que se relacionaron con su presencia; por el contrario, la edad materna menor a 20 años al concebir el primer hijo, así como la menopausia después de los 45 años se asociaron a la ausencia de esta condición.
Estos hallazgos podrían relacionarse con que las mujeres que han tenido hijos desarrollan niveles más altos de globulina fijadora de hormonas sexuales, condicionando menor biodisponibilidad de estradiol libre con mayor envejecimiento cutáneo y fragilidad cutánea.12 Sin embargo, en el presente estudio no identificamos que el número de embarazos fuera un factor de riesgo para DP, pero que la edad materna mayor de 40 años al momento de tener el último hijo constituyera un factor de riesgo podría deberse a la suma de factores que condicionan tanto el envejecimiento extrínseco como el intrínseco.
La lactancia mayor a seis meses por embarazo y la acumulada mayor a 18 meses como factores de riesgo podrían relacionarse con el mayor gasto energético diario de esta condición. Si consideramos que la lactancia puede prolongarse varios años, su costo energético puede superar considerablemente el del mismo embarazo.14 Aunado a este déficit, podría existir alguna otra carencia de nutrientes específicos indispensables para la síntesis de componentes cutáneos.15 Lo anterior podría resultar en un envejecimiento precoz o patológico en las mujeres, a diferencia del masculino.
Aun cuando en México existe una menor prevalencia de piel clara que en los países europeos, las personas con DP presentaron los mismos factores asociados y comorbilidades que en otras latitudes. Si bien en el país cerca de 50 % de la población solo concluye la educación básica16 y en el estado de San Luis Potosí la escolaridad promedio es de nueve años,16 corroboramos la utilidad del instrumento autodiagnóstico para DP en nuestro medio, a pesar de que la DP es una enfermedad poco reconocida no solo entre los dermatólogos y médicos de primer contacto, sino también entre la población general. El cuestionario de autovaloración constituye una forma sencilla de diagnosticar y promover entre los pacientes la búsqueda de atención médica oportuna.
Conclusiones
Los factores de riesgo asociados a DP en la población estudiada fueron similares a los encontrados en otras poblaciones, siendo los más relevantes la edad mayor a 75 años y la fotoexposición crónica. Se hallaron factores ginecoobstétricos asociados a mayor riesgo, como la edad mayor de 40 años al momento del último embarazo y la lactancia prolongada, por lo que se justifica la ampliación de estudios para corroborar los hallazgos de esta investigación.
