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Gaceta médica de México

versión On-line ISSN 2696-1288versión impresa ISSN 0016-3813

Gac. Méd. Méx vol.159 no.1 Ciudad de México ene./feb. 2023  Epub 02-Mayo-2023

https://doi.org/10.24875/gmm.22000192 

Artículos originales

Tasa de recurrencia e implicación del margen quirúrgico en la supervivencia del paciente con melanoma acral. ¿Es necesario un margen amplio?

Recurrence rate and survival implications of surgical margins in patients with acral melanoma. Is a wide margin necessary?

Leonardo S. Lino-Silva1 

Raúl Hernández-Romero2 

Juan S. García-Herrera2 

César Zepeda-Najar3 

Rosa A. Salcedo-Hernández2  * 

Alberto M. León-Takahashi2 

Marín G. Escobar-Jiménez1 

Ángel Herrera-Gómez2 

1Departamento de Patología Oncológica, Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México

2Departamento de Cirugía Oncológica, Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México

3Departamento de Cirugía Oncológica, Hospital Ángeles Tijuana, Baja California. México


Resumen

Introducción:

La extensión apropiada de los márgenes de resección en el melanoma acral no está claramente establecida.

Objetivo:

Investigar si la escisión con margen estrecho es adecuada en el melanoma acral grueso.

Métodos:

Se estudiaron 306 pacientes con melanoma acral. Conforme a la extensión del margen quirúrgico (de 1 a 2 cm y > 2 cm), se analizaron los factores asociados a la recurrencia y la supervivencia.

Resultados:

De 306 pacientes, 183 fueron mujeres (59.8 %). La mediana del grosor de Breslow fue 6 mm; 224 casos (73.2 %) fueron de tipo ulcerados, 154 pacientes (50.3 %) tenían enfermedad en estadio clínico III, 137 en II (44.8 %) y 15 en IV (4.9 %). Todos los casos presentaron margen negativo, con una mediana de 31.5 mm. Un grosor de Breslow de 7 mm (p = 0.001) y la etapa clínica III (p = 0.031) se asociaron a recurrencia; los factores asociados a la supervivencia fueron el índice de Breslow (p = 0.047), la ulceración (p = 0.003), la etapa clínica avanzada (p < 0.001) y el uso de adyuvancia (p = 0.003).

Conclusión:

Un margen de resección de 1 a 2 cm no afectó la recurrencia tumoral ni la supervivencia en los pacientes con melanoma acral.

PALABRAS CLAVE Margen quirúrgico; Melanoma acral; Supervivencia

Abstract

Introduction:

Appropriate size of resection margins in acral melanoma is not clearly established.

Objective:

To investigate whether narrow-margin excision is appropriate for thick acral melanoma.

Methods:

Three-hundred and six patients with acral melanoma were examined. Factors associated with recurrence and survival were analyzed according to surgical margin size (1 to 2 cm and > 2 cm).

Results:

Out of 306 patients, 183 were women (59.8%). Median Breslow thickness was 6 mm; 224 cases (73.2%) were ulcerated, 154 patients (50.3%) had clinical stage III disease, while 137 were at stage II (44.8%) and 15 at stage IV (4.9%). All cases had negative margins, with a median of 31.5 mm. A Breslow thickness of 7 mm (p = 0.001) and clinical stage III (p = 0.031) were associated with recurrence; the factors associated with survival were Breslow index (p = 0.047), ulceration (p = 0.003), advanced clinical stage (p < 0.001), and use of adjuvant therapy (p = 0.003).

Conclusion:

A resection margin of 1 to 2 cm did not affect tumor recurrence or survival in patients with acral melanoma.

KEYWORDS Surgical margin; Acral melanoma; Survival

Introducción

El melanoma es un cáncer cutáneo frecuente cuya incidencia se incrementa.1 Numerosos ensayos clínicos y revisiones sistemáticas fundamentan que uno de los factores pronóstico más importantes es la resección completa del tumor primario con un margen adecuado.2,3 El margen ideal debe ser obtenido mediante el balance entre la seguridad oncológica y la menor morbimortalidad y calidad de vida, además de reducir el impacto de resecciones muy amplias. Un estudio de 900 pacientes demostró que un margen de 1 cm tenía un mayor riesgo de recurrencia locorregional, pero la supervivencia global fue similar a la del grupo con escisión de 3 cm. Otro análisis demostró que un margen de escisión estrecho (2 cm versus 4 cm) en pacientes con lesiones cutáneas localizadas gruesas (> 2 mm) no afectó la supervivencia global ni la supervivencia por enfermedad específica de los pacientes.4,5 Además, guías de práctica clínica como las de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) establecen que para los márgenes quirúrgicos del melanoma cutáneo, de acuerdo con diferentes espesores de Breslow, el margen más adecuado es de 5 mm en el melanoma in situ, 1 cm en el melanoma T1, 1 a 2 cm en el melanoma T2 y 2 cm en los melanomas T3 y T4.6

Toda esa información, conclusiones y recomendaciones se basan principalmente en el melanoma de diseminación superficial y el léntigo maligno. La evidencia para guiar el margen de escisión en pacientes con melanoma acral actualmente es insuficiente y controvertida, dado que este subtipo es raro en caucásicos y en la piel fotoexpuesta, si bien es el subtipo más común en población de piel más oscura.7,8

Las diferencias genéticas entre las poblaciones y el perfil molecular diferente de los subtipos de melanoma pueden explicar los comportamientos biológicos diversos, y apuntan a que se requieren estrategias terapéuticas distintivas que incluyan medicamentos y tratamiento quirúrgico orientados al melanoma acral. Los pacientes con melanoma acral son más susceptibles a que se les realice una resección extensa que puede ser mutilante y derivar en complicaciones como, por ejemplo, amputación; además, en áreas que soportan peso, como las plantas de los pies o las palmas de las manos, la reconstrucción requiere un injerto de piel más extenso, que genera un mayor trauma quirúrgico y un dolor persistente.9 Por lo tanto, para determinar el margen de resección mínimo óptimo para melanoma acral, especialmente en las neoplasias con un alto índice de Breslow, es esencial considerar tanto la supervivencia como la calidad de vida. Nuestro objetivo es determinar si la escisión de margen estrecho (de 1 a 2 cm) está justificada en el melanoma acral en etapas patológicas pT3 y pT4, sin que afecte la recurrencia ni la supervivencia.

Métodos

Pacientes y datos

Se revisaron los registros de 306 pacientes adultos con melanoma en etapa patológica pT3 o pT4 (índice de Breslow > 2 mm) que se sometieron a cirugía radical como tratamiento primario en un hospital nacional de tercer nivel, entre enero de 2005 y diciembre de 2018. La biopsia de ganglio linfático centinela se realizó en pacientes sin ganglios clínicamente positivos de acuerdo con las pautas de la NCCN para melanoma cutáneo.6 Todos los pacientes con ganglios linfáticos centinelas positivos se sometieron a la disección completa de estos en el lapso de un mes. Se realizó disección terapéutica de ganglios linfáticos a los pacientes con ganglios clínicamente positivos.

Los datos clinicopatológicos recolectados incluyeron el sitio primario, la edad, el sexo, el margen de escisión, el índice de Breslow, la ulceración, el estadio N y la terapia adyuvante, los cuales se incluyeron para el análisis de recurrencia y de supervivencia. El estadio ganglionar patológico (pN) y el estadio patológico se definieron de acuerdo con la octava edición del manual de estadificación del cáncer del American Joint Committee on Cancer.10 El margen de escisión, el cual fue registrado en el reporte de patología, se midió en milímetros con una regla e indica la distancia quirúrgica desde el borde del tumor hasta el borde cutáneo periférico más próximo o el lecho.

Seguimiento

Los pacientes fueron seguidos hasta su muerte o fecha de su última consulta. La supervivencia de los pacientes fue censurada en la fecha del último seguimiento. Se excluyeron los pacientes menores de 18 años o con seguimiento menor a un mes. La supervivencia global se calculó como el intervalo entre la cirugía radical y la muerte/último seguimiento. La recurrencia se definió como el tiempo desde la cirugía radical hasta la recidiva local o metástasis a distancia. La recurrencia o la metástasis se confirmaron mediante estudio anatomopatológico.

Análisis estadístico

Se realizó la prueba de chi cuadrada de Pearson para el análisis univariable de las características clinicopatológicas asociadas a los dos grupos de márgenes de resección (de 1 a 2 cm versus > 2 cm). Se utilizó la estimación de Kaplan-Meier y el análisis de rango logarítmico para identificar los factores asociados a la supervivencia. Todos los análisis estadísticos se efectuaron con el programa Statistical Product and Service Solutions (SPSS, versión 25.0; SPSS Company, Chicago, Illinois, Estados Unidos). Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

De 306 pacientes, 183 casos (59.8 %) fueron del sexo femenino y 123 (40.2 %) del masculino; la mediana de edad fue 60 años (rango intercuartílico [RIC] = 48.75-72). La mediana del grosor de Breslow fue 6 mm (RIC = 3.05-10); se registró una mediana de 7.7 mitosis/mm2 (RIC = 2-10), 82 casos (26.8 %) no tenían ulceración y 224 casos (73.2 %) sí; 154 pacientes (50.3 %) tenían enfermedad en estadio clínico IIIC, 137 (44.8 %) en etapa II y 15 (4.9 %) en etapa IV; todos los casos mostraron margen negativo, con una mediana de distancia del tumor al límite más cercano de 31.5 mm (RIC = 20.7 a 42.25). Del total, 93 pacientes (30.4 %) recibieron tratamiento adyuvante. En un seguimiento promedio de 31.91 meses, 104 pacientes recurrieron (34 %) y 83 murieron (27.1 %).

No se identificaron diferencias significativas en las características basales entre el melanoma cutáneo y acral, excepto por la actividad mitósica, que fue superior en el grupo con margen menor a 1 cm: mediana de 8 versus 4 mitosis/mm2 (Tabla 1).

Tabla 1 Características basales de 306 pacientes con melanoma acral en etapa patológica pT3 y pT4 (índice de Breslow > 2 mm) 

Variable Grupo 1-2 cm (n = 69) Grupo > 2 cm (n = 257) p*
Mediana RIC Mediana RIC
Edad (años) 58 47-72 60 49-72 0.648
Margen (mm) 14 11-16 37 28-45 < 0.001
Índice de Breslow (mm) 5 3.1-10 6 3-10 0.856
Mitosis/mm2 8 3-15 4 1-9 0.018
n % n %
Sexo 0.724
Masculino 29 42 94 39.7
Femenino 40 58 143 60.3
Úlcera 0.442
No 16 23.2 66 27.8
53 76.8 171 72.2
Etapa clínica 0.372
Etapa II 36 52.2 101 42.6
Etapa III 30 43.5 124 52.3
Etapa IV 3 4.3 12 5.1
Tratamiento adyuvante 0.558
No 50 72.5 163 68.8
19 27.5 74 31.2
Recurrencia 0.319
No 49 71 153 64.6
20 29 84 35.4
Muerte 0.826
No 51 73.9 172 72.6
18 26.1 65 27.4

*Prueba de chi cuadrada para variables categóricas, prueba U de Mann-Whitney para variables numéricas.

RIC: rango intercuartílico.

Como se muestra en la Tabla 2, el índice de Breslow más alto (7 mm versus 5 mm, p = 0.001) y la etapa clínica más avanzada, etapa III (59.6 % versus 45.4 %, p = 0.031) se asociaron a la recurrencia.

Tabla 2 Características asociadas a recurrencia en 306 pacientes con melanoma acral en etapa patológica pT3 y pT4 (índice Breslow > 2 mm) 

Variable Sin recurrencia (n = 202) Recurrencia (n = 104) p*
Mediana RIC Mediana RIC
Edad (años) 59 48-73 60 51-71 0.842
Índice de Breslow (mm) 5 3-8 7 4-12 0.001
Mitosis por mm2 4 1-10 6 2-12 0.235
n % n %
Sexo 0.302
Masculino 77 38.1 46 44.2
Femenino 125 61.9 58 55.8
Úlcera 0.110
No 60 29.7 22 21.2
142 70.3 82 78.8
Etapa clínica 0.031
Etapa II 97 48 40 38.5
Etapa III 92 45.5 62 59.6
Etapa IV 13 6.4 2 1.9
Tratamiento adyuvante 0.715
No 142 70.3 71 68.3
60 29.7 33 31.7
Margen quirúrgico 0.319
1-2 cm 49 24.3 20 19.2
> 2 cm 153 75.7 84 80.8

*Prueba de chi cuadrada para variables categóricas, prueba U de Mann-Whitney para variables numéricas.

RIC: rango intercuartílico.

Como se aprecia en la Figura 1 y Tabla 3, los factores asociados a la supervivencia fueron el índice de Breslow (p = 0.047), la ulceración (p = 0.003), la etapa clínica avanzada (p < 0.001) y el uso de adyuvancia (p = 0.003), por lo que la distancia al margen no se asoció a una diferencia en la supervivencia global a cinco años (Figura 2).

Figura 1 Supervivencia global de 306 pacientes con melanoma acral de acuerdo con la etapa clínica. Se observa una diferencia clara en cada etapa. 

Tabla 3 Características asociadas a supervivencia en 306 pacientes con melanoma acral en etapa patológica pT3 y pT4 (índice de Breslow > 2 mm) 

Variable Supervivencia a 5 años (%) Mediana de supervivencia (meses) p*
Sexo 0.346
Masculino 56.4 72.46
Femenino 67.2 84.36
Índice de Breslow
2-4 mm 69.4 90.8
> 4 mm 61.3 77.12 0.047
Úlcera 0.003
No 78.9 95.35
57.5 74.2
Etapa clínica < 0.001
Etapa II 75.2 96.7
Etapa III 55.8 68.6
Etapa IV 0 14.8
Adyuvancia 0.003
No 72.3 87.9
38 61.7
Margen quirúrgico 0.412
1-2 cm 69.9 85.6
> 2 cm 61.4 80

*Prueba de log-rank.

Figura 2 Supervivencia global de 306 pacientes con melanoma acral de acuerdo con la distancia del tumor al magen quirúrgico. Se observa que entre los grupos es comprable y sin diferencias estadísticamente significativas. 

Discusión

Este estudio retrospectivo multicéntrico tuvo como objetivo investigar si la escisión de margen estrecho está justificada en el melanoma acral grueso. Encontramos que los márgenes de resección estrechos de 1 a 2 cm no influyeron en la supervivencia global ni en la proporción de recurrencias en comparación con los márgenes de resección recomendados.

El margen de resección del melanoma cutáneo ha sido tema controversial y la necesidad de una cirugía tan extensa ha sido cuestionada y ha dado lugar a numerosos ensayos clínicos que buscan determinar el margen óptimo. El margen de resección se estrechó primero a 2 cm11 y posteriormente a 1 cm en los melanomas delgados (< 2 mm).12 Después se demostró que un margen de 2 cm es seguro para los melanomas de espesor intermedio (de 1 a 4 mm).13 Ensayos más recientes acerca de melanomas más gruesos (> 2 mm) han indicado que los márgenes de 2 cm son seguros.5,14 Sin embargo, sigue siendo controvertido si el margen de resección se puede reducir a 1 cm en el melanoma grueso. Un ensayo clínico encontró que un margen de escisión de 1 cm es inadecuado para el melanoma cutáneo > 2 mm;15 sin embargo, existen limitaciones importantes en esos análisis ya que en la mayoría se incluyen muy pocos pacientes con melanoma acral. Los estudios específicos del melanoma acral son retrospectivos y han encontrado que un margen de 1 cm es seguro en un melanoma con índice de Breslow menor a 1 mm y que un margen de 2 cm proporcionó un mejor control local, pero no mejoró la supervivencia,9,16 hallazgos consistentes con los de nuestro estudio.

Una de las limitaciones de nuestra investigación, además de las propias de un análisis retrospectivo, fue que los pacientes no tuvieron acceso a la terapia dirigida o inmunoterapia ni a estudios genéticos, los cuales mejoran drásticamente la supervivencia de los pacientes con melanoma. Pensamos que recibir estas opciones podría adyuvar a reducir los márgenes quirúrgicos en estos pacientes.

Conclusión

Nuestros resultados demuestran que un margen de resección de 1 cm es adecuado en los melanomas acrales, ya que no se asocia con incremento en la tasa de recurrencia ni afecta la supervivencia. A pesar de sus limitaciones, este estudio puede sentar las bases para diseñar un ensayo clínico.

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FinanciamientoLos autores declaran no haber recibido financiación para esta investigación.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se realizaron experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Recibido: 06 de Junio de 2022; Aprobado: 08 de Septiembre de 2022

* Correspondencia: Rosa A. Salcedo-Hernández E-mail: incan.research@gmail.com

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Creative Commons License Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Published by Permanyer. This is an open ccess article under the CC BY-NC-ND license