Introducción

La formación en las residencias médicas es compleja porque en ella interviene una infinidad de perspectivas curriculares, si bien la educación tradicional continúa arraigada en la práctica educativa, lo cual se ha relacionado con la afectación del desarrollo de las aptitudes clínicas en la formación de los especialistas que se desean para atender las demandas de salud.¹ Asimismo, el campo de la educación médica está influido por los intereses de las instituciones sanitarias que demandan un perfil de médico especialista que responda a las necesidades de salud.²

Es necesario que se incorporen modelos educativos que vinculen teoría y práctica, que transiten del academicismo a la practicidad,³ que propicien un mayor desarrollo de las personas, que se centren en un aprendizaje situado dentro de un contexto laboral asistencial.⁴

Asimismo, debe reconocerse el papel del sujeto en la construcción de su conocimiento, la importancia del contexto en lo que se denomina el “aprendizaje situado” y la necesidad de graduar el proceso de aprendizaje en función de las potencias cognoscitivas del alumno.³ Bajo esta línea de pensamiento, se debe considerar que la realidad que se presenta como contexto del aprendizaje surge de hechos concretos, lo que disloca la lógica escolar que sigue una secuencia ordenada y rígida.¹ Construir una situación a partir de lo real como problema de aprendizaje y realizar un tratamiento conceptual de la misma es un abordaje compatible con la perspectiva teórica de la presente indagación.³

En el ámbito internacional, se encontraron informes con resultados favorables respecto a los enfoques educativos que han incorporado conceptos del aprendizaje situado y que tratan de vincular la teoría y práctica para el desarrollo de aptitudes clínicas, como el caso de la educación basada en competencias.⁵-⁷ En el Instituto Mexicano del Seguro Social, se han realizado algunas indagaciones empíricas bajo otros diseños (distintos al del presente trabajo) en relación con el desarrollo de las aptitudes clínicas. Esas evidencias han mostrado niveles bajo y medio.⁸,⁹ Es de mencionar que en estos trabajos y, en el que nos ocupa, se han aplicado instrumentos de medida construidos desde la perspectiva teórica de la educación participativa. Bajo esta perspectiva, la teoría es sustantiva para la construcción de instrumentos. A través de casos clínicos (sustentados en pacientes reales) y cuestionamientos (ítems) totalmente diferentes a los ítems de selección múltiple, se problematiza a los alumnos, quienes para resolverlos tienen que apelar a la reflexión crítica de su experiencia clínica antecedente.¹⁰,¹¹

Esta línea de investigación bajo el diseño multicéntrico no se ha abordado en las residencias de cardiología del Instituto Mexicano del Seguro Social, ni en otras instituciones de nuestro país. Por consiguiente, el objetivo de este estudio fue determinar el grado de desarrollo de la aptitud clínica en médicos residentes de cardiología de tres unidades médicas de alta especialidad.

Métodos

Estudio transversal y multicéntrico¹² de todos los médicos residentes de primer (R1), segundo (R2) y tercer año (R3) que se inscribieron al ciclo académico 2019-2020 del curso de especialización en cardiología de tres sedes académicas, en total 119 médicos (Tabla 1).

Resultados

De las tres sedes, las calificaciones globales más altas en los indicadores de aptitud clínica fueron alcanzadas por los R1, R2 y R3 del Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social (HCSXXI) (Tabla 3). Al interior de cada sede, en la calificación global se observó que los residentes de segundo y tercer año mostraron puntuaciones más altas que los R1, excepto en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (CMN20Nov).

En cada sede académica (Tablas 3, 4 y 5), se estimaron diferencias entre los ocho indicadores por año de residencia; solamente en el CMN20Nov se observaron diferencias estadísticas significativas. Es de hacer notar que de los grupos de R1 de las tres sedes académicas, el del HCSXXI logró las puntuaciones más altas en 2/8 indicadores: reconocimiento de factores de riesgo y uso adecuado de recursos paraclínicos. De los grupos de R2, los del HCSXXI y del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” (INCICh) alcanzaron las más altas puntuaciones en 3/8 indicadores: reconocimiento de factores de riesgo, reconocimiento de datos clínicos y paraclínicos, reconocimiento de indicios de gravedad. De los grupos de R3, los del HCSXXI y del INCICh mostraron la más alta puntuación en el uso adecuado de recursos paraclínicos.

Por sede académica se estimaron diferencias entre R1, R2 y R3 por indicador. En el HCSXXI se observaron diferencias estadísticamente significativas en reconocimiento de datos clínicos y paraclínicos. En el INCICh se encontraron diferencias estadísticas solamente en reconocimiento de factores de riesgo. Aun cuando en los demás indicadores no se observaron diferencias estadísticas significativas entre residentes, en las tres sedes se encontró que los R2 y R3 alcanzaron mayores puntuaciones que los R1 en la mayoría de los indicadores; sin embargo, al comparar los R2 y R3 se observaron indicadores en los cuales los R2 alcanzaron mayores puntuaciones. Incluso, en algunos casos se encontraron indicadores en los que hubo puntuaciones semejantes, aunque bajas, entre R1, R2 y R3 (reconocimiento de decisiones iatropatogénicas por omisión y comisión).

Para cerrar este apartado, se estimaron diferencias en los R1 (n = 41) de las tres sedes al interior de cada indicador; se encontraron diferencias estadísticas significativas solo en tres indicadores. Lo mismo se hizo con los R2 (n = 35) y R3 (n = 43); el resultado fue semejante (Tablas 3, 4 y 5). Asimismo, se compararon las sedes en el grado de desarrollo de aptitud clínica; la mayor proporción de los residentes se ubicó en nivel medio (Tabla 6).

Discusión

En México, hasta donde se tiene conocimiento, esta investigación representa el primer trabajo multicéntrico que estudia el desarrollo de la aptitud clínica en tres unidades médicas de alta especialidad.

El instrumento aplicado tuvo una validez conceptual, de contenido y confiabilidad aceptables.

Entre los hallazgos, es de mencionar que en el HCSXXI y en el INCICh se observaron las mayores puntuaciones; cuando se estimaron diferencias entre los indicadores por año de residencia en estas sedes, no se observaron diferencias estadísticas debido a que las puntuaciones fueron semejantes. En el CMN20Nov se encontraron indicadores con puntuaciones discretamente inferiores a las de las otras sedes, lo cual explica las diferencias estadísticamente significativas en dicha sede.

En las tres sedes, a pesar de no identificar diferencias estadísticas por año de residencia ni en la mayoría de los indicadores (7/8), se observó que en la mayoría de los indicadores los R2 y R3 obtuvieron puntuaciones más altas que los R1. No obstante, hubo indicadores en los cuales los R2 alcanzaron puntuaciones más altas que los R3, incluso, en algunos indicadores los residentes de los tres grados mostraron puntuaciones semejantes.

Si analizamos esto desde la perspectiva de la educación tradicional, lo esperable hubiera sido que los R3 sistemáticamente obtuvieran puntuaciones más altas que los R2. Además, no se tendría que haber observado puntuaciones similares entre R1, R2 y R3, lo cual pudo haber ocurrido si el instrumento de medición no explorara situaciones clínicas problematizadas, sin embargo, no fue el caso; el instrumento indagó situaciones que exigen la reflexión crítica de la experiencia clínica antecedente.¹⁰

Además, era de esperar la similitud de las puntuaciones alcanzadas (aunque bajas en algunos residentes) en los indicadores reconocimiento de decisiones iatropatogénicas por omisión y comisión. La explicación es que estos indicadores, aparte de ser los de mayor complejidad, una vez desarrollados expresan la aptitud clínica que el residente ha alcanzado para juzgar las medidas necesarias omitidas o medidas innecesarias realizadas respecto a las pruebas diagnósticas indicadas y tratamientos apropiados.¹⁵

Respecto al grado de desarrollo de la aptitud clínica de los médicos residentes, tomando como referente la calificación teórica máxima de 170 del instrumento, las puntuaciones alcanzadas en las tres sedes académicas se pueden considerar predominantemente de nivel medio. Esto teóricamente también se puede atribuir a que en el instrumento se exploraron situaciones problematizadas sustentadas en casos reales, para cuya resolución se apela a la reflexión crítica de la experiencia clínica antecedente.¹⁰,¹¹

Las puntuaciones de nivel medio logradas en aptitud clínica son acordes con las evidencias empíricas reportadas en otros estudios, si bien con diseños no multicéntricos.⁸,⁹ La explicación teórica al respecto es que en la educación tradicional, de la cual procede la mayoría de los residentes, no se propicia la reflexión crítica de las experiencias clínicas que se traduzcan en elaboración de conocimiento.¹⁵,¹⁶

Conclusiones