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Introducción
El mundo está experimentando una pandemia de COVID-19 persistente. La vacunación por sí misma no permitirá detener la transmisión; por ello, es necesario el apego continuado a intervenciones no farmacológicas.1
Los eventos de superpropagación, en los cuales un número abundante e inusual de casos secundarios aparecen o en los cuales un individuo infecta a más personas de las esperadas,2 constituyen una característica de la transmisión de SARS-CoV-2.3,4 Diversos eventos de superpropagación de COVID-19 han sido documentados en reuniones en espacios cerrados5,6 y abiertos,7 incluso en personas completamente vacunadas.8
Puesto que se estima que la mitad de los eventos de transmisión tuvo su origen en casos asintomáticos o presintomáticos,9,10 el apego a las intervenciones no farmacológicas recomendadas, especialmente al uso correcto de cubrebocas,11 es vital para la prevención. Han sido reportados brotes de COVID-19 en vehículos públicos donde no se emplearon cubrebocas.12,13
El objetivo de este artículo es reportar un riesgo reducido de eventos de superpropagación de COVID-19 entre contactos no vacunados de casos presintomáticos que abordaron autobuses con ocupación máxima, donde la ventilación natural y el uso de cubrebocas eran obligatorios.
Métodos
Este es un estudio prospectivo de vigilancia basada en síntomas, que se efectuó de acuerdo con la Declaración de Helsinki. El consentimiento informado no fue requerido debido a la naturaleza epidemiológica del estudio.
Entre el 28 de diciembre de 2020 y el 12 de enero de 2021, el personal de salud de un hospital abordó autobuses para recibir la primera dosis de la vacuna contra COVID-19. Se ordenó a los trabajadores permanecer dentro de su autobús en todo momento y no se les permitió cambiar de autobús. Solamente abordaron autobuses los trabajadores sin síntomas de COVID-19 durante los 14 días previos. Las ventanas se mantuvieron completamente abiertas todo el tiempo y fue obligatorio el uso de cubrebocas quirúrgicos o de respiradores N95/KN95.
Se diagnosticó COVID-19 en trabajadores que abordaron autobuses si los síntomas sugestivos fueron acompañados de una prueba de PCR positiva. Se realizó prueba si existió un síntoma altamente sugestivo (fiebre, cefalea, tos o disnea) más otro síntoma (malestar general, mialgias, artralgias, rinorrea, dolor faríngeo, conjuntivitis, vómito o diarrea).
Los trabajadores diagnosticados con COVID-19 a los 14 días después de haber abordado el autobús (redondeo del límite superior del periodo de incubación de 12.5 días,14 para cumplir con estándares mexicanos de vigilancia) fueron catalogados como casos asociados al viaje en autobús. Un evento de transmisión en autobús se sospechó cuando al menos dos casos con la definición previa estuvieron en cercanía (menos de un metro) durante al menos 15 minutos.
La población expuesta fue definida como el número total de pasajeros del autobús menos los individuos no susceptibles; estos últimos fueron casos presentes de COVID-19 o casos en los tres meses previos. El tamizaje de pasajeros asintomáticos no fue requerido para abordar el autobús, pero algunos trabajadores se realizaron voluntariamente el estudio gratuito; solamente los estudios realizados 30 días antes o después de la fecha de vacunación fueron considerados para reflejar el periodo máximo teórico de positividad para portadores antes de la vacunación e infectados asintomáticos después de la vacunación.
La recolección de datos se llevó a cabo del 28 de diciembre de 2020 al 12 de febrero de 2021 y la base de datos no mostró información acerca de la identidad de los individuos. Los datos categóricos fueron resumidos usando frecuencias absolutas y relativas y los datos numéricos, mediante medias y desviaciones estándar para las variables con distribución normal, o con medianas y rangos intercuartilares en caso de distribución no normal.
Resultados
Un total de 1879 trabajadores abordaron 65 autobuses. El número promedio de pasajeros por autobús fue de 28.9 ± 7.4. El tiempo a bordo presentó un rango de tres a ocho horas. Todos los trabajadores completaron la vigilancia de 14 días.
Se identificaron 29 casos de COVID-19 probablemente adquirida en autobuses de entre 613 pasajeros de 21 autobuses (Tabla 1) y ningún caso fue identificado entre los pasajeros de los 44 autobuses restantes (material suplementario). Diecisiete casos fueron mujeres. Respecto a la profesión, 11 fueron médicos, 11 fueron enfermeros y siete realizaban tareas no clínicas. La mediana de tiempo entre la vacunación y el inicio de los síntomas fue de seis días (rango de cuatro a ocho días). Los casos 15 y 27 empezaron con síntomas unas horas después de la vacunación. Los casos 2, 3 y 22 tuvieron historia obvia de contacto con familiar enfermo de COVID-19 previo al inicio de los síntomas. Trece trabajadores tuvieron COVID-19 los tres meses previos y 56 tuvieron COVID-19 más de tres meses antes de la vacunación (Tabla 2).
Tabla 1 Descripción de casos de COVID-19
| Caso | Fecha de vacunación | Número de autobús | Sexo | Fecha de inicio de síntomas | Categoría |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 28-12-2020 | 1 | M | 04-01-2021 | Médico |
| 2* | 29-12-2020 | 2 | F | 04-01-2021 | Médica |
| 3* | 29-12-2020 | 2 | F | 01-01-2021 | Médica |
| 4 | 29-12-2020 | 4 | F | 06-01-2021 | Médica |
| 5 | 30-12-2020 | 5 | M | 04-01-2021 | Médico |
| 6 | 30-12-2020 | 5 | F | 03-01-2021 | Médica |
| 7 | 31-12-2020 | 3 | F | 08-01-2021 | Jefa de enfermería |
| 8 | 31-12-2020 | 3 | F | 10-01-2021 | Enfermera |
| 9 | 31-12-2020 | 4 | F | 04-01-2021 | Asistente de enfermería |
| 10 | 31-12-2020 | 4 | M | 12-01-2021 | Enfermero |
| 11 | 31-12-2020 | 5 | M | 02-01-2021 | Enfermero |
| 12 | 02-01-2021 | 1 | F | 10-01-2021 | Enfermera |
| 13 | 02-01-2021 | 3 | M | 06-01-2021 | Médico |
| 14 | 02-01-2021 | 3 | M | 11-01-2021 | Enfermero |
| 15 | 03-01-2021 | 1 | M | 03-01-2021 | Médico |
| 16 | 04-01-2021 | 1 | F | 10-01-2021 | Enfermera |
| 17 | 04-01-2021 | 1 | M | 10-01-2021 | Médico |
| 18 | 04-01-2021 | 2 | M | 12-01-2021 | Camillero |
| 19 | 05-01-2021 | 2 | F | 06-01-2021 | Enfermera |
| 20 | 06-01-2021 | 2 | F | 11-01-2021 | Enfermera |
| 21 | 06-01-2021 | 2 | F | 10-01-2021 | Laboratorista |
| 22* | 08-01-2021 | 2 | M | 10-01-2021 | Enfermero |
| 23 | 08-01-2021 | 2 | F | 13-01-2021 | Enfermera |
| 24 | 08-01-2021 | 5 | F | 11-01-2021 | Médica |
| 25 | 09-01-2021 | 1 | F | 17-01-2021 | Médica |
| 26 | 10-01-2021 | 4 | M | 17-01-2021 | Empleado de mantenimiento |
| 27 | 10-01-2021 | 5 | F | 10-01-2021 | Enfermera |
| 28 | 11-01-2021 | 1 | F | 19-01-2021 | Lavandera |
| 29 | 11-01-2021 | 2 | M | 20-01-2021 | Cocinero |
*Transmisión en el hogar. F: femenino; M: masculino.
Tabla 2 Número de casos de COVID-19 y de pasajeros de autobuses en quienes se identificó COVID-19
| Fecha | Número de autobús | Pasajeros (n) | Casos de COVID-19 (n) | Diagnóstico pasado de COVID-19 | |
|---|---|---|---|---|---|
| < 3 meses (n) | > 3 meses (n) | ||||
| 28-12-2020 | 1 | 22 | 1 | 1 | 0 |
| 29-12-2020 | 2 | 42 | 2 | 1 | 4 |
| 29-12-2020 | 4 | 42 | 1 | 0 | 3 |
| 30-12-2020 | 5 | 39 | 2 | 1 | 6 |
| 31-12-2020 | 3 | 37 | 2 | 0 | 2 |
| 31-12-2020 | 4 | 24 | 2 | 0 | 6 |
| 31-12-2020 | 5 | 28 | 1 | 1 | 5 |
| 02-01-2021 | 1 | 32 | 1 | 2 | 1 |
| 02-01-2021 | 3 | 34 | 2 | 0 | 1 |
| 03-01-2021 | 1 | 30 | 1 | 0 | 4 |
| 04-01-2021 | 1 | 19 | 2 | 0 | 4 |
| 04-01-2021 | 2 | 23 | 1 | 0 | 3 |
| 05-01-2021 | 2 | 22 | 1 | 1 | 3 |
| 06-01-2021 | 2 | 28 | 2 | 2 | 4 |
| 08-01-2021 | 2 | 29 | 2 | 1 | 0 |
| 08-01-2021 | 5 | 33 | 1 | 0 | 2 |
| 09-01-2021 | 1 | 29 | 1 | 1 | 3 |
| 10-01-2021 | 4 | 27 | 1 | 1 | 1 |
| 10-01-2021 | 5 | 22 | 1 | 0 | 2 |
| 11-01-2021 | 1 | 21 | 1 | 0 | 1 |
| 11-01-2021 | 2 | 20 | 1 | 1 | 1 |
De 613 pasajeros, 136 (22.2 %) llevaron a cabo tamizaje voluntario el mes previo a la vacunación; de estos, dos tuvieron prueba positiva (se les permitió abordar porque ya no representaban riesgo de contagio). Al mes siguiente de la vacunación, 76 de 613 pasajeros (12.4 %) se realizaron voluntariamente la prueba; cuatro resultaron positivos (Tabla 3).
Tabla 3 Resultados del tamizaje voluntario de portadores asintomáticos
| Fecha | Número de autobús | Pasajeros (n) | Mes previo | Mes posterior | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Resultados negativos (n) | Resultados positivos* (n) | Resultados negativos (n) | Resultados positivos* (n) | |||
| 28-12-2020 | 1 | 22 | 6 | 0 | 5 | 2 |
| 29-12-2020 | 2 | 42 | 8 | 0 | 7 | 0 |
| 29-12-2020 | 4 | 42 | 13 | 0 | 6 | 0 |
| 30-12-2020 | 5 | 39 | 4 | 0 | 0 | 0 |
| 31-12-2020 | 3 | 37 | 10 | 0 | 6 | 0 |
| 31-12-2020 | 4 | 24 | 5 | 0 | 5 | 0 |
| 31-12-2020 | 5 | 28 | 6 | 0 | 5 | 0 |
| 02-01-2021 | 1 | 32 | 7 | 0 | 5 | 0 |
| 02-01-2021 | 3 | 34 | 11 | 0 | 7 | 0 |
| 03-01-2021 | 1 | 30 | 10 | 0 | 4 | 1 |
| 04-01-2021 | 1 | 19 | 3 | 1** | 2 | 1 |
| 04-01-2021 | 2 | 23 | 6 | 0 | 1 | 0 |
| 05-01-2021 | 2 | 22 | 3 | 0 | 3 | 0 |
| 06-01-2021 | 2 | 28 | 5 | 0 | 2 | 0 |
| 08-01-2021 | 2 | 29 | 8 | 0 | 2 | 0 |
| 08-01-2021 | 5 | 33 | 4 | 0 | 6 | 0 |
| 09-01-2021 | 1 | 29 | 4 | 0 | 1 | 0 |
| 10-01-2021 | 4 | 27 | 2 | 0 | 0 | 0 |
| 10-01-2021 | 5 | 22 | 5 | 0 | 3 | 0 |
| 11-01-2021 | 1 | 21 | 7 | 1‡ | 2 | 0 |
| 11-01-2021 | 2 | 20 | 7 | 0 | 0 | 0 |
*Ningún pasajero asintomático fue catalogado posteriormente como caso de COVID-19.
**13 días antes de la vacunación.
‡19 días antes de la vacunación.
Excluyendo a los 29 casos de COVID-19, los 13 casos pasados en los últimos tres meses y los cuatro casos asintomáticos, el resto de los pasajeros (n = 567) se asumieron susceptibles a COVID-19. Entre dichos pasajeros, un evento de transmisión sospechada en autobús fue identificado en los casos 5 y 6.
Discusión
Este estudio mostró que el riesgo de eventos de superpropagación de COVID-19 ante la exposición a casos presintomáticos es bajo cuando existe apego estricto a intervenciones no farmacológicas. Además, el estudio apoya observaciones previas que indican que el riesgo de transmisión es bajo cuando se emplean cubrebocas en espacios cerrados.15-17
En este estudio se consideró que los pasajeros estuvieron altamente expuestos porque el riesgo de transmisión se incrementa proporcionalmente conforme la distancia de la persona infectada es menor18 y porque se estima que la transmisión ocurre entre cinco y seis días antes del inicio de lo síntomas,10 cuando el SARS-CoV-2 ya tiene potencial infectante.19 Además, estudios observacionales20 y modelos matemáticos9 han mostrado que la transmisión presintomática es frecuente.
Tomando en consideración que la mediana del tiempo de incubación de SARS-CoV-2 es de 5.2 días14 y que la mediana entre la vacunación y el inicio de los síntomas en este estudio fue de seis días, entonces es probable que la mitad de trabajadores con COVID-19 se infectó antes de abordar y tenía potencial de transmitir la enfermedad a otros dentro de los autobuses.10 Este hallazgo apoya la observación de una tasa reducida de eventos de transmisión en autobuses y la alta eficiencia de las intervenciones preventivas no farmacológicas.
La ausencia de detección de portadores asintomáticos es una limitación de este estudio, aunque refleja la vigilancia basada en síntomas en la vida real, especialmente en comunidades con alta incidencia de enfermedad en las cuales el rastreo de contactos también es difícil de mantener. Aunque se hubiese realizado tamizaje de portadores asintomáticos, algunos de estos casos hubiesen pasado desapercibidos (la tasa de resultados falsos negativos hubiera sido más alta cuando se realizó el estudio, periodo que fue de gran actividad pandémica). Sin embargo, esto fue parcialmente remediado al tomar en consideración los resultados de las pruebas voluntarias a las que se sometieron algunos trabajadores. Pese a la incertidumbre mencionada, se previnieron eventos de superpropagación de COVID-19 gracias al apego a las intervenciones preventivas no farmacológicas (como ha sido publicado previamente15), única diferencia entre este estudio y otros en los que condiciones epidemiológicas similares resultaron en eventos de superpropagación.5,7,8,12 Adicionalmente, aunque otras fuentes de infección no pudieron ser excluidas en todos los casos, el hecho de que no más de dos casos de COVID-19 coincidieron en un autobús sugiere que las intervenciones preventivas no farmacológicas evitaron brotes con origen en los autobuses.
Finalmente, los resultados no pueden generalizarse a otros escenarios debido a las determinantes epidemiológicas locales cambiantes. Una fortaleza del estudio fue el registro preciso de casos actuales y previos de COVID-19, que permitió definir mejor a la población expuesta; además, la vigilancia prospectiva basada en síntomas de los pasajeros expuestos incrementó la probabilidad de detectar casos verdaderamente positivos.
Conclusiones
En resumen, la ocurrencia de eventos de superpropagación de COVID-19 en autobuses fue prevenida gracias al uso de cubrebocas y a la ventilación natural, pese a la convivencia estrecha de pasajeros expuestos no vacunados con casos presintomáticos durante periodos de tiempo prolongados.
Material suplementario
El material suplementario se encuentra disponible en la Gaceta Médica de México online (https://10.24875/GMM.21000772). Este material es provisto por el autor de correspondencia y publicado online para el beneficio del lector. El contenido del material suplementario es responsabilidad única de los autores.
