Introducción

En 1967, en Sudáfrica, el doctor Christiaan Barnard llevó a cabo el primer trasplante de corazón (TC) en el mundo.¹ En 1988, el doctor Rubén Argüero realizó el primer TC en México,² en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional La Raza, del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en la Ciudad de México. A poco más de cinco y tres décadas de distancia de estos dos sucesos, respectivamente, en el presente artículo se revisa la productividad mexicana en TC en los últimos 14 años previos a la pandemia por COVID-19 a la luz de la realidad internacional en la materia.

Métodos

Se recabó la información de las listas de espera (LE) de un TC y del número de TC realizados anualmente en México en el periodo de 2006 a 2019; se compararon las cifras correspondientes a 2019 con las reportadas por los países del continente americano, así como las de España y Portugal (comparativa a la que en lo sucesivo denominaremos “panamericana e ibérica”).

Las fuentes de datos fueron las siguientes:

Se emplearon cifras estandarizadas por millón de pobladores (pmp). La tasa de centros de TC autorizados por país se estandarizó por cada 10 millones de pobladores, a fin de evitar que la mayoría de los datos fueran solo cifras decimales. Los países del continente americano no aparecen en alguna tabla o figura si no reportaron actividad de TC o no se dispuso de información en las bases de datos consultadas en 2019.

Resultados

En la Tabla 1 se muestran las cifras anuales de trasplantes de órganos sólidos (riñón, hígado, corazón, pulmón, páncreas e intestino delgado) realizados en México y su tasa pmp en el periodo de 2006 a 2019, así como el número anual de TC y la tasa pmp correspondientes. En 2006 se realizaron 13 TC (tasa de 0.12 pmp) y en 2014, 51 trasplantes (tasa 0.41 pmp), la cifra más alta en dicho intervalo de tiempo. A partir de ese año, las cifras disminuyeron paulatinamente hasta llegar a 33 trasplantes (tasa 0.25 pmp) en 2019. El porcentaje anual de los TC se calculó con base en el número anual de trasplantes de órganos sólidos; dichos porcentajes se muestran también en la Tabla 1. Entre 2012 y 2014, dicha proporción fue de 2 % y en el resto del periodo de estudio fue 1 %.

En la Tabla 2 se indican las cifras de trasplantes de órganos sólidos y de TC realizados en 2019 y las correspondientes tasas pmp para ambos casos, de los 13 países de esta comparativa panamericana e ibérica. La tasa de TC más alta la alcanzó Estados Unidos (10.93 pmp), que fue el único país que rebasó los 10 pmp, seguido de Canadá (6.76 pmp) y España (6.47 pmp). Después, con tasas por debajo de 4 pmp y arriba de 2 pmp estuvieron, en orden descendente, Uruguay, Portugal, Argentina y Chile. Con tasas inferiores a 2 y por encima de 1 pmp figuraron Brasil y Colombia. Por último, Paraguay, Perú, México y Cuba reportaron su actividad de TC con tasas inferiores a 1 pmp. De los 13 países en esta comparativa, México ocupó el décimo segundo lugar.

Con base en las cifras consignadas en la Tabla 2, se calculó el porcentaje que el TC representa del total de trasplantes de órganos sólidos realizados en cada uno de los países de esta comparativa. Dichos porcentajes se encuentran representados en la Figura 1. El porcentaje más alto lo alcanzó Paraguay (10.6 %), seguido de Estados Unidos con 8.9 %. Tres países presentaron entre 7 y 6 %: Canadá, Chile y Uruguay. Otros cuatro países realizaron entre 5.7 y 5.1 % de todos sus trasplantes de órganos sólidos a expensas de TC: Perú, Colombia, España y Argentina. Con 4.1 % figuró Brasil, seguido de Portugal con 3.4 %. Los dos países con el porcentaje más bajo fueron México (1 %) y Cuba (0.5 %).

Figura 1 Porcentaje de los trasplantes de corazón respecto al total de trasplantes de órganos sólidos en el continente americano y la península ibérica durante 2019. Fuente: Newsletter Transplant EDQM. 2020;25:1-80.⁴ 

La Tabla 3 muestra las cifras de TC y de las diferentes LE por un corazón en 2019, ordenadas de acuerdo con las tasas de TC pmp de los 13 países comparados. En 2019, todas las naciones ingresaron más pacientes por vez primera a la LE por un corazón, que el número de pacientes que recibieron un trasplante ese mismo año. En la Figura 2 se representa la tasa pmp de pacientes registrados por primera vez en la LE por un corazón durante 2019. Solo Estados Unidos presentó una tasa pmp superior a 10 (13.1 pmp), seguido de Uruguay con 9.71 y España con 7.24. Con tasas entre 5 y 3 pmp figuraron Chile, Argentina y Portugal, seguidos por tres países con tasas inferiores a 3 pmp y superiores a 1 pmp: Brasil, Colombia y Paraguay. Finalmente, cuatro países presentaron las tasas más bajas, inferiores a 1 pmp: Perú, México, Cuba y Costa Rica.

Figura 2 Tasa por millón de población de pacientes ingresados por primera vez a la lista de espera de un corazón en países del continente americano y península ibérica durante 2019. La tasa se obtuvo al dividir el número absoluto de pacientes ingresados por primera vez a la lista de espera de un corazón en 2019 en los diversos países, entre la población expresada en millones de habitantes. Fuente: Newsletter Transplant EDQM. 2020;25:1-80.⁴ 

La Tabla 4, ordenada de mayor a menor tasa de TC en 2019 de los 13 países de esta comparativa, muestra el número de centros autorizados para este trasplante en cada país, así como la tasa de centros por cada 10 millones de pobladores (p10mp). México es el segundo país con el mayor número de centros, solo por debajo de Estados Unidos. Los países con tasa p10mp más alta de centros autorizados para realizar TC fueron Uruguay (9 centros p10mp), Argentina y Paraguay (ambos con seis centros p10mp), seguidos por Estados Unidos, Portugal y México (4 centros p10mp); España y Canadá reportaron tres centros p10mp. Con dos centros p10mp están Brasil y Colombia y, finalmente Perú y Cuba con un centro p10mp.

En la Tabla 5 se despliega información más detallada de los 57 centros de TC autorizados en México en 2019,⁵ de los cuales solo 10 tuvieron actividad de trasplante (17.5 %) ese año; 31 centros (54 %) corresponden a hospitales privados, de los cuales solo tres (9.6 %) tuvieron actividad de TC. Los 26 centros restantes pertenecen a las diferentes instituciones de medicina pública, siete de los cuales (26.9 %) tuvieron actividad de TC.

En la Tabla 6 se muestra la productividad por centro autorizado para TC en México entre 2016 y 2019. Destaca el hecho de que solo el Hospital General del Centro Médico Nacional La Raza del IMSS, en la Ciudad de México, realizó más de 10 TC al año, con un promedio de 13.75 trasplantes/año en ese periodo. Le siguen el Hospital de Cardiología 34 del IMSS en Monterrey, Nuevo León, con un promedio de 4.75/año; el Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS en la Ciudad de México, con un promedio de 2.75/año; y el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado en la Ciudad de México, con un promedio de 2.5/año. Los centros restantes que reportaron alguna actividad de TC en esos cuatro años tuvieron una productividad inferior a 1.5/año.

Discusión

A partir de la revisión de las cifras reportadas por las instituciones especializadas en donación y trasplante de órganos, en el periodo de 2006 a 2019 (14 años) se documentó que las tasas de TC fueron bajas en México, donde existe un alto número de centros autorizados para este trasplante; solo uno de los 57 centros autorizados realizó más de 10 TC/año y de los cuatro centros más productivos, todos pertenecen al sector público y solo uno de ellos está localizado fuera de la Ciudad de México, en Monterrey.

Otro fenómeno importante en el panorama de la realidad mexicana en TC es el escaso número de pacientes ingresados por primera vez anualmente a la LE por un corazón, menos de un centenar por año (55 en 2019), en un país con más de 125 millones de habitantes y con una alta carga de enfermedad por diabetes, hipertensión y cardiopatía isquémica y otros factores de riesgo asociados a insuficiencia cardiaca. Consideración importante sobre todo si se tiene en cuenta que, de hecho, la distribución y prevalencia de estos padecimientos en América Latina, incluido México, muestra similitudes más que diferencias;⁶ así como que, en relación con los países europeos de altos ingresos o de Norteamérica incluidos en esta comparativa, en México y otros países latinoamericanos existen factores adicionales para insuficiencia cardiaca, tales como la cardiopatía reumática y la enfermedad de Chagas.⁷

De hecho, respecto a los países de altos ingresos cabría más bien suponer no solo una mayor prevalencia de insuficiencia cardiaca sino un mayor riesgo para su progresión a insuficiencia cardiaca avanzada en México y América Latina, puesto que los países latinoamericanos tienen un gasto en salud limitado,⁸ lo cual impacta negativamente en el acceso a estrategias terapéuticas efectivas.⁹ Sería necesario investigar si las causales del fenómeno en cuestión no están asociadas a problemas en el acceso de los pacientes con insuficiencia cardiaca a atención cardiológica especializada y oportuna y, después, a dificultades en la referencia efectiva de los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada para trasplante en alguno de los centros autorizados para TC en México.

Por otro lado, existe una clara relación entre el número de procedimientos y el resultado esperado en cualquier procedimiento quirúrgico, observación que aplica para los trasplantes en general y de corazón en particular. Mientras menos trasplantes de corazón realiza un centro, la calidad y los resultados de estos se ven comprometidos. Diferentes estudios clasifican a los hospitales con baja, media y alta productividad de TC/año (< 10, 10 a 30 y > 30 trasplantes/año, respectivamente); se ha demostrado una clara relación con una mejor supervivencia del paciente y del injerto en los centros con mayor actividad.¹⁰ Lo anterior también influye en la mortalidad en lista de espera, la cual tiende a aumentar en los centros de baja productividad. Ser inscrito en la LE de un centro de trasplante con baja productividad constituye un factor de riesgo para mortalidad. En México, solo el Hospital General del Centro Médico Nacional La Raza del IMSS realiza más de 10 TC/año, rango de productividad que ese hospital ha reportado desde antes del periodo 2016-2019 analizado en este estudio para dicha variable.¹¹

Conclusiones

Urge replantear las políticas de salud en insuficiencia cardiaca y TC ante las bajas tasas de TC reportadas en México, número de pacientes ingresados por primera vez a la LE por un corazón y número de TC por centro autorizado. Un punto de partida razonable podría incluir la realización de un plan estratégico al respecto, de alcance nacional y perspectiva multirregional, en el que participen todos los sectores e instituciones del fragmentado sistema de salud mexicano.