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Introducción
La somatización tiene una larga historia desde la época de Hipócrates;1 también se denomina síntomas físicos médicamente no explicados (SFMNE).2 Representa un desafío para los médicos debido a su manejo y enfoque.3,4
Los pacientes con SFMNE son aquellos cuyos síntomas se caracterizan por quejas somáticas persistentes y en quienes los exámenes y esfuerzos por llegar a un diagnóstico no revelan una patología orgánica. Los síntomas inespecíficos sin explicación médica como motivo de consulta son comunes en atención primaria; su prevalencia oscila entre 40.2 y 49.0 %.5
No hay consenso sobre cómo diagnosticar a los pacientes con SFMNE. Entre los distintos criterios para hacerlo están los de Reid, que comprenden la evidencia de estudios clínicos negativos, además de la correlación del síntoma inespecífico con un problema psicosocial identificable o el diagnóstico de un síndrome sin etiología orgánica objetiva (fibromialgia, síndrome del intestino irritable o algún otro),6 el cual generalmente se observa en la consulta de especialidades como reumatología, medicina interna o gastroenterología.6
Los pacientes con SFMNE generan altos costos para los sistemas de salud debido al gran uso de recursos y consultas médicas de segundo y tercer nivel.7 En atención primaria, el médico de familia realiza un abordaje integral considerando el entorno psicosocial para detectar situaciones estresantes o “crisis” relacionadas con SFMNE. La asociación entre el estrés y la presencia de síntomas inespecíficos ya ha sido establecida.8 Aún más, se ha demostrado la efectividad de métodos como la técnica de resolución de problemas.9-11 La terapia cognitiva conductual parece ser un enfoque psicosocial práctico; sin embargo, pocos médicos de atención primaria tienen la formación necesaria para ayudar a los pacientes y sus familias.12,13
Por otro lado, la causa de los síntomas inespecíficos se ha estudiado durante mucho tiempo.14 En 1991, Robbins propuso tres estilos de atribución de los síntomas: física, psicológica y normalizadora o ambiental, aunque los pacientes pueden presentar síntomas en torno a solo dos ejes: el somático y el psicológico.14
Medir la atribución de los síntomas no es fácil, además de que hay pocas herramientas para hacerlo, una de ellas es el Symptom Interpretation Questionnaire (SIQ), validado por Aronson en 2006,15 quien trabajó con las tres subescalas del SIQ (psicológica, somática y normalizadora) sugeridas por Robbins. Estos resultados indican que el SIQ tiene un pequeño grado de validez convergente, pero poca validez discriminante.
La literatura muestra que los pacientes con SFMNE tienden a atribuir sus síntomas a disfunciones o enfermedades orgánicas,16 debido a que la concepción mecanicista del cuerpo humano se entiende más fácil. En la práctica, un porcentaje considerable de pacientes no reconoce la asociación entre estrés y presencia de síntomas inespecíficos, lo que dificulta cualquier intervención psicoeducativa. Al trabajar exclusivamente con el modelo biomédico, el diagnóstico de SFMNE es un largo proceso de exclusión de una enfermedad orgánica, lo que resulta costoso y frustrante para los médicos y peligroso para los pacientes.12
Una intervención del médico puede estar influida por las habilidades de este, pero también por la atribución de los síntomas por parte del paciente, quien dificulta la detección de la depresión y la ansiedad y es más resistente al manejo psicosocial al pensar que el origen del síntoma es orgánico o al tener un estilo de atribución normalizador.17
Los pacientes con SFMNE tratados en medicina familiar con una intervención no farmacológica son “pacientes sanos preocupados”, quienes, según Smith et al., representan 80 % de los casos,18 y que podrían beneficiarse de una intervención psicoeducativa en medicina familiar.
El propósito de esta investigación fue validar un instrumento que mide la percepción del paciente sobre su síntoma y ayuda a facilitar la conexión entre el evento estresante y el síntoma inespecífico, el cual ayudaría al médico de familia a definir y establecer un enfoque más apropiado para el paciente.
Métodos
Estudio analítico transversal comparativo efectuado en un hospital de tercer nivel con clínica ambulatoria en Monterrey, México. El instrumento para identificar la atribución de síntomas funcionales en pacientes con SFMNE fue desarrollado y validado en español. Un comité de investigación ética aprobó el proyecto en el centro universitario. La escala se diseñó en tres etapas: construcción de los reactivos, pilotaje y validación.
Paso 1, construcción de los reactivos
Se diseñó una encuesta semiestructurada con base en la respuesta de 50 pacientes, 25 de la clínica psiquiátrica y 25 de las clínicas de ortopedia y otras especialidades de “atención de problemas orgánicos”. Los pacientes respondieron dos preguntas que guiaron la construcción de la escala: ¿diría usted que sus síntomas son físicos o psicológicos (emocionales)?, seguida de la pregunta abierta ¿por qué piensa esto?
Un panel de expertos de siete especialistas clínicos en psiquiatría, psicología y medicina familiar seleccionaron por consenso, mediante técnica de grupo nominal vía correo electrónico, 20 reactivos potenciales para la escala. Las respuestas se codificaron como datos dicotómicos “sí” o “no” según la claridad de la declaración.
Se eliminaron dos declaraciones después de dos rondas de revisión, por lo que el instrumento quedó integrado por 18 reactivos en formato de preguntas, para cuya respuestas se utilizó una escala tipo Likert (por ejemplo, “no”, “no sé”, “sí”). La escala se inició con una declaración general que define cuándo pensar en un origen orgánico o físico del síntoma.
Paso 2, pilotaje
La escala de 18 ítems se probó con 25 pacientes en consulta externa de diferentes especialidades para verificar la comprensión de los reactivos. No hubo cambios durante esta etapa.
Paso 3, validación de la escala
De abril de 2012 a mayo de 2013, se realizó un estudio de validación con una muestra de conveniencia de 400 pacientes. Se inscribieron e incluyeron en el estudio pacientes de 18 años o más, de uno y otro sexo, con diagnóstico de SFMNE (grupo 1 = 200) o una enfermedad orgánica verificada médicamente (grupo 2 = 200). Los pacientes SFMNE fueron reclutados en una clínica de medicina familiar y en un servicio de psiquiatría de enlace del mismo hospital, donde fueron derivados de clínicas especializadas como traumatología y ortopedia, medicina interna, urología y otorrinolaringología, porque no se habían beneficiado de tratamientos anteriores y cumplían los criterios de Reid.6 El diagnóstico psiquiátrico previo o actual y haber recibido terapia familiar constituyeron los criterios de exclusión.
Los investigadores recopilaron datos demográficos y de características de los síntomas, previo consentimiento informado. La aplicación del instrumento fue realizada por uno de los investigadores y tuvo una duración aproximada de 10 minutos.
Se analizaron los datos en SPSS versión 23 para Windows. Se utilizó estadística descriptiva para determinar la frecuencias de las variables sociodemográficas y otras variables categóricas. Se utilizó la prueba t de Student en las variables continuas con distribución normal, con significación estadística de p < 0.05.
La validez de constructo fue explorada mediante el análisis de componentes principales para el instrumento de 18, 15 y 12 reactivos por separado, para determinar los valores de varianza explicada, consistencia interna y número de factores generados. Se usó el índice de Kaiser-Meyer-Olkin para el ajuste del análisis de componentes principales y la esfericidad de Bartlett. También se utilizó la rotación varimax (ortogonal) para optimizar la varianza.
Consideramos los siguientes criterios para la selección de factores:
Resultados
No hubo datos perdidos como resultado de entrevistas directas. Las principales características sociodemográficas se muestran en la Tabla 1. Se encontraron diferencias significativas en el sexo (predominio del sexo femenino en el grupo SFMNE) y estado civil (mayor número de divorciados y en unión libre en el grupo no SFMNE), así como mayor proporción de desempleados en el grupo no SFMNE (Tabla 1).
Tabla 1 Características de la muestra
| Variable | SFMNE | No SFMNE | Total | p | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| % | n | % | n | % | n | ||
| Sexo | |||||||
| Hombre | 52 | 26.0 | 69 | 34.0 | 121 | 30.3 | 0.041 |
| Mujer | 148 | 74.0 | 131 | 65.5 | 279 | 69.7 | |
| Estado civil | |||||||
| Soltero | 54 | 27.0 | 57 | 28.5 | 111 | 27.8 | 0.009 |
| Casado | 82 | 41.0 | 108 | 54.0 | 190 | 47.5 | |
| Viudo | 14 | 7.0 | 11 | 5.5 | 35 | 6.3 | |
| Divorciado | 23 | 11.5 | 9 | 4.5 | 32 | 8.0 | |
| Unión libre | 27 | 13.5 | 15 | 7.5 | 42 | 10.5 | |
| Ocupación | |||||||
| Empleado | 67 | 33.5 | 83 | 41.5 | 150 | 37.5 | 0.011 |
| Ama de casa | 93 | 46.5 | 87 | 42.5 | 180 | 45.0 | |
| Desempleado | 27 | 13.5 | 10 | 5.0 | 37 | 9.3 | |
| Estudiante | 13 | 6.5 | 20 | 10.0 | 33 | 8.3 | |
| Escolaridad | |||||||
| Primaria o menor | 61 | 30.5 | 62 | 31.0 | 123 | 30.8 | 0.90 |
| Preparatoria | 64 | 32 | 60 | 30.0 | 124 | 31.0 | |
| Licenciatura o mayor | 75 | 37.5 | 78 | 39.0 | 153 | 38.3 | |
| Media | DE | Media | DE | ||||
| Edad (años) | 41.2 | 16.1 | 42.4 | 15.6 | 0.466 | ||
DE: desviación estándar.
En el grupo SFMNE predominaron los síntomas gastrointestinales, respiratorios y circulatorios con 26.5, 12.5 y 11.5 % versus 18.0, 3.5 y 1.5 % en el grupo con enfermedad orgánica (p < 0.001), en el cual la sintomatología general urinaria y del músculo esquelético fueron las más frecuentes (p < 0.001).
En el rango de respuestas, la respuesta “no sé” tuvo una frecuencia de 9 a 15 %; en la mayoría se trató de variables dicotómicas (sí/no).
Análisis de componentes principales
El valor observado en el índice de Kaiser-Meyer-Olkin fue 0.899, por lo tanto se consideró aconsejable realizar un análisis factorial de este conjunto de datos. El contraste de la esfericidad de Bartlett también fue altamente significativa (c2 = 1720.4, gl = 66, p < 0.001), lo que indica la presencia de correlaciones distintas de cero.
La varianza total explicada fue mayor en la escala de 12 reactivos (55 %); el análisis de componentes principales sugirió dos componentes con factores de carga superiores a 0.4, con autovalores superiores a 1 (Tabla 2). En el factor 1 (atribución psicológica), de nueve reactivos, todas las cargas estuvieron entre 6 y 7; lo mismo ocurrió en el factor 2 (atribución orgánica), de tres reactivos. Se invirtió el valor de los tres reactivos orgánicos para realizar correlación entre reactivos y rotación, ya que se pretendía privilegiar la escala psicológica en lugar de la física.
Tabla 2 Estructura factorial con rotación varimax de la escala de atribución de síntomas médicamente no explicados
| Variable | Análisis factorial con 12 -reactivos | |
|---|---|---|
| Factor 1 | Factor 2 | |
| X01Psi | 0.754 | − 0.099 |
| X02Psi | 0.756 | − 0.061 |
| X03Psi | 0.768 | − 0.012 |
| X05Psi | 0.678 | − 0.095 |
| X06Psi | 0.676 | − 0.143 |
| X07Psi | 0.673 | − 0.205 |
| X09Psi | 0.712 | − 0.093 |
| X10Psi | 0.751 | − 0.093 |
| X11Psi | 0.673 | − 0.205 |
| X04Org* | 0.298 | 0.679 |
| X08Org* | 0.281 | 0.796 |
| X12Org* | 0.301 | 0.720 |
| Porcentaje acumulado de varianza explicada | 40.665 | 55.068 |
*Estos elementos fueron invertidos en su codificación.
Org: orgánico; Psy: psicológico.
La confiabilidad se analizó mediante alfa de Cronbach con base en ítems estandarizados. En general, el alfa de Cronbach fue de 0.853 para la escala de 12 ítems y para la escala psicológica (9) y orgánica (9) por separado fue de 0.886 y 0.682, respectivamente, lo que corrobora una consistencia interna muy alta (Tabla 3). El factor 1 explicó 38.84 de la varianza y el factor 2, 16.21; ambos en total explicaron 55.06.
Tabla 3 Varianza total explicada de ítems y factores en la escala de atribución de síntomas médicamente no explicados. Método de extracción: análisis de componentes principales
| Componente | Autovalores iniciales | Suma de las saturaciones de la extracción al cuadrado | Suma de saturaciones de la rotación al cuadrado | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Total | % de varianza | % acumulado | Total | % de varianza | Total | % de varianza | % acumulado | |
| 1 | 4.880 | 40.665 | 40.665 | 4.880 | 40.665 | 4.662 | 38.849 | 38.849 |
| 2 | 1.728 | 14.403 | 55.068 | 1.728 | 14.403 | 1.946 | 16.219 | 55.068 |
| 3 | 0.820 | 6.835 | 61.903 | |||||
| 4 | 0.669 | 5.576 | 67.479 | |||||
| 5 | 0.631 | 5.259 | 72.738 | |||||
| 6 | 0.607 | 5.056 | 77.794 | |||||
| 7 | 0.545 | 4.540 | 82.334 | |||||
| 8 | 0.519 | 4.329 | 86.662 | |||||
| 9 | 0.431 | 3.592 | 90.254 | |||||
| 10 | 0.418 | 3.484 | 93.738 | |||||
| 11 | 0.396 | 3.303 | 97.041 | |||||
| 12 | 0.355 | 2.959 | 100.000 | |||||
La matriz de correlación de las 12 variables muestra que 48 de las 66 correlaciones (72.7 %) fueron estadísticamente significativas (p < 0.01), lo que traduce que están altamente correlacionadas (Tabla 4).
Tabla 4 Matriz de correlación de Pearson de una muestra de 400 participantes. Escala de 12 reactivos
| X01 Psi |
X02 Psi |
X03 Psi |
X05 Psi |
X06 Psi |
X07 Psi |
X09 Psi |
X10 Psi |
X11 Psi |
X04 Org |
X08 Org |
X12 Org |
|
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| X01Psi | 0.9286 | |||||||||||
| X02Psi | 0.001 | 0.8739 | ||||||||||
| X03Psi | 0.001 | 0.001 | 0.8354 | |||||||||
| X05Psi | 0.001 | 0.001 | 0.001 | 0.8106 | ||||||||
| X06Psi | 0.001 | 0.001 | 0.001 | 0.001 | 0.7979 | |||||||
| X07Psi | 0.001 | 0.001 | 0.001 | 0.001 | 0.001 | 0.8161 | ||||||
| X09Psi | 0.001 | 0.001 | 0.001 | 0.001 | 0.001 | 0.001 | 0.8675 | |||||
| X10Psi | 0.001 | 0.001 | 0.001 | 0.001 | 0.001 | 0.001 | 0.001 | 0.9195 | ||||
| X11Psi | 0.001 | 0.001 | 0.001 | 0.001 | 0.001 | 0.001 | 0.001 | 0.001 | 0.9069 | |||
| X04Org* | 0.001 | 0.001 | 0.001 | 0.010 | 0.048 | 0.053 | 0.005 | 0.002 | 0.023 | 0.8519 | ||
| X08Org* | 0.044 | 0.001 | 0.001 | 0.015 | 0.022 | 0.459 | 0.011 | 0.029 | 0.015 | 0.001 | 0.8941 | |
| X12Org* | 0.001 | 0.005 | 0.001 | 0.012 | 0.021 | 0.045 | 0.003 | 0.001 | 0.031 | 0.001 | 0.001 | 0.8871 |
| Media | 1.783 | 1.615 | 1.563 | 1.568 | 1.505 | 1.575 | 1.620 | 1.768 | 1.723 | 1.605 | 1.740 | 1.700 |
*Estos elementos fueron invertidos en su codificación.
Org: orgánico; Psy: psicológico.
En resumen, la escala Atribución del Síntomas en Pacientes con MUS (Medically Unexplained Symptoms) de 12 ítems parece ser fuerte y con buenas propiedades psicométricas, con el mayor porcentaje de la varianza total entre las diversas combinaciones de reactivos considerados.
Discusión
El predominio de SFMNE en el sexo femenino coincidió con lo reportado en la literatura.19 En el grupo SFMNE predominaron los síntomas gastrointestinales, respiratorios y circulatorios, a diferencia de lo reportado por Lee en 2016, quien encontró predominio de problemas neurológicos o respiratorios.7
La mayor proporción de desempleados en el grupo SFMNE se explica por los problemas económicos derivados de la atención médica a largo plazo de estos pacientes,20 además del efecto negativo por las ausencias laborales debido a las enfermedades de larga duración.21
Se ha reiterado la importancia de desarrollar intervenciones terapéuticas factibles, sencillas y efectivas para SFMNE. El modelo de atribución para identificar si el origen del síntoma es psicológico tiene resultados mixtos e, incluso, se ha considerado innecesario; sin embargo, falta una estrategia metodológica para aplicarlo.22 Se ha demostrado su utilidad cuando lo emplean profesionales sin experiencia psiquiátrica en medicina de atención primaria.23
Por ello, los médicos de familia necesitan una herramienta para facilitar el tratamiento de estos pacientes con SFMNE. La relevancia radica en ayudarlos a comprender el origen de sus síntomas. La literatura revela que cuando a los pacientes se les pregunta directamente sobre la causa, la mayoría opta por atribuciones “normalizadoras”, que tienden a minimizar la importancia de los síntomas y vincularlos con causas ambientales o contextuales como comer en exceso o hacer ejercicio en exceso, entre otras.17 Esta respuesta neutral podría corresponder a lo que obtuvimos en nuestro estudio como la respuesta “no sé”; sin embargo, el porcentaje más alto fue una respuesta dicotómica de sí/no a la atribución psicosocial.
Esta es la primera escala reportada en la literatura que mide la atribución del paciente de síntomas inespecíficos; constituye una herramienta rápida y estructurada que podría ayudar a establecer un vínculo entre incidentes y experiencias personales, emociones o estresores psicosociales de los pacientes y sus dolencias físicas, facilitar el proceso de aceptación y conducir a una mejor atención clínica del paciente.
El instrumento se puede utilizar en cualquier etapa de la interacción con el paciente y podría brindar una oportunidad para la expresión de los síntomas. Además, ayuda al médico a crear un vínculo entre el evento estresante y el síntoma inespecífico, siempre que se aborde la mayoría de los elementos del componente psicosocial.
Recientemente otro autor demostró la estabilidad temporal de la escala (test-retest) con un valor alto de coeficiente de correlación intraclase.24 Sin embargo, es necesario consolidar la validez del constructo utilizando técnicas de análisis factorial confirmatorio que permitan estimar simultáneamente la contribución de cada ítem a una o más dimensiones, así como la estimación de posibles correlaciones entre las dimensiones.
Se reconocen algunas limitaciones de este estudio: la falta de uniformidad en el diagnóstico de los pacientes con SFMNE es una limitación en sí misma, ya que ningún procedimiento para identificar SFMNE ha sido ampliamente aceptado. Para este estudio utilizamos los criterios publicados por Reid et al., y los de Smith y Dwamena para clasificar sistemática y consistentemente a todos los participantes.6,18
Conclusiones
La escala ASPAMUS parece prometedora como herramienta para facilitar el manejo psicosocial de los pacientes con SFMNE. Su validez de constructo ha sido probada y la consistencia interna es adecuada; en investigaciones posteriores, también se demostró la estabilidad temporal.
Se necesitan más estudios para validar a fondo la escala mediante análisis factorial confirmatorio y verificar su utilidad clínica en la identificación de pacientes con SFMNE que pueden beneficiarse de las intervenciones conductuales. Sin embargo, hay mucho campo por explorar sobre el mejor abordaje para tratar a los pacientes con SFMNE y abre líneas de investigación para desarrollar en el futuro.
