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Introducción
Desde diciembre de 2019 aparecieron múltiples casos de neumonía de etiología desconocida en Wuhan, provincia de Hubei, China, y posteriormente se identificó un nuevo coronavirus que se denominó coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2)1. La obesidad es una de las principales patologías asociada con evolución grave de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). A nivel mundial se estima que más de dos billones de personas tienen sobrepeso u obesidad2, lo que les predispone al desarrollo de otras patologías crónicas3. La encuesta nacional de salud y nutrición (ENSANUT) en el 2018 reportó que en México el 75.2% de los adultos de 20 años y más tienen sobrepeso y obesidad, de los cuales el 76.8% son mujeres4. La obesidad en mujeres se relaciona con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes, hipertensión, trastornos ginecológicos5 y enfermedades infecciosas6.
Existe una mayor probabilidad de que las mujeres gestantes sufran complicaciones y enfermedades por infecciones, incluida la del SARS-CoV-2. Debido a esto, las gestantes son un grupo vulnerable durante cualquier emergencia sanitaria7, en vista de que durante el embarazo existen cambios fisiológicos caracterizados por una adaptación en la respuesta inmunitaria8, lo que incrementa el riesgo y la gravedad de las infecciones. Además, durante el embarazo existe una acumulación fisiológica de tejido adiposo, que se asocia con un aumento en la respuesta inflamatoria9, que es mayor si existe obesidad pregestacional10.
En las mujeres gestantes el SARS-CoV-2 puede causar complicaciones como abortos, restricción del crecimiento fetal y parto prematuro, lo que incrementa el riesgo de sufrimiento fetal y muerte materna11. En México no existen reportes de las comorbilidades asociadas con las muertes maternas, por lo que el objetivo de este estudio fue evaluar la asociación entre las comorbilidades durante la gestación sobre el riesgo de mortalidad en mujeres gestantes con diagnóstico de COVID-19.
Metodología
En este estudio se utilizó la base de datos abiertos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Respiratorias Virales (SISVER) para casos de COVID-19 en México disponibles al 2 de febrero del 202112 y los Informes Semanales para la Vigilancia Epidemiológica de Muertes Maternas del 202013 y 202114. En la base del SISVER se seleccionaron todas las mujeres gestantes con análisis de laboratorio para detectar la presencia de SARS-CoV-2 con una prueba molecular, mediante el método de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)15.
Se realizaron análisis descriptivos de las principales características de interés. Las variables categóricas se describieron como porcentajes. Se realizaron pruebas de regresión logística multivariante para la asociación de la mortalidad materna con los diagnósticos de diabetes, hipertensión (HTA), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, inmunológica, cardiovascular, enfermedad renal crónica (ERC) y obesidad registrados en la base de datos del SISVER. Además se realizaron modelos de regresión logística bivariados para asociar la mortalidad materna con las pruebas positivas para SARS-CoV-2; se incluyó al análisis la edad materna y las comorbilidades para estimar la razón de momios (RM) y los intervalos de confianza al 95% (IC 95%). El valor de p <0.05 se consideró estadísticamente significativo. El análisis de los datos se realizó utilizando el paquete estadístico SPSS versión 21 (SPSS Corp., Chicago, IL, EE.UU.).
Resultados
Se evaluaron 11,488 registros de mujeres positivas para SARS-CoV-2 y 17,928 con resultado negativo, el porcentaje de positividad fue del 39%. La RM de mortalidad de una mujer embarazada con prueba positiva para SARS-CoV-2 fue de 3.24 (IC 95%: 2.3-4.5) en comparación con las gestantes con resultados negativos para la prueba. En la figura 1 se muestra el número acumulado de muertes maternas por COVID-19 en México, al 8 de marzo del 2021 son 304 muertes, de las cuales 202 se registraron en 2020 y 102 en el 2021. En el 2020 los dos primeros casos se registraron en la semana epidemiológica 15 y representaban el 1.3% del total de causas de muerte; en la semana 28 la COVID-19 se ubicó como la primera causa de muerte (17.5% del total). De la semana epidemiológica 33 a la 53, el porcentaje de muertes por COVID-19 se mantuvo alrededor del 22%. Desde inicio del 2021 se presentó un incremento súbito en el número de muertes maternas confirmadas por COVID-19 (Fig. 2), representando en la semana epidemiológica 1 el 61.3% de las muertes maternas y en la semana epidemiológica 14 está cerca del 50% (Fig. 1).
Figura 1 Muertes maternas acumuladas por enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en México, 2020 y 2021. Los datos de las barras representan el número de casos acumulados para COVID-19. La línea indica el porcentaje de muerte materna por COVID-19 en relación con el total de muertes registradas por semana epidemiológica. Informe al 12 de abril del 2021.
Figura 2 Casos de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en México, 2020 y 2021. Los datos de las barras representan el número de casos confirmados para COVID-19. Elaborado con datos de los informes de las semanas epidemiológicas del 2020 (desde la semana 15) y hasta la semana epidemiológica 14 del año 2021.
En la tabla 1 se presentan las comorbilidades asociadas a la mortalidad materna. En el modelo 1 se observó que las enfermedades que se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad por COVID-19 fueron la ERC (RM: 7.47; IC 95%: 2.2-25.3), seguida por la diabetes (RM: 3.47; IC 95%: 1.9-6.0) y la HTA (RM: 2.87; IC 95%: 1.5-5.3) con un riesgo de 7.47, 3.47 y 2.87, respectivamente (modelo 1, p < 0.05). Sin embargo, en el modelo 2 solo se mantiene la asociación para diabetes (RM: 2.53; IC 95%: 1.4-4.7), obesidad (RM: 1.72; IC 95%: 1.02-2.9) y ERC (RM: 4.11; IC 95%: 1.04-16.3). La EPOC y la enfermedad cardiovascular no se asociaron con el riesgo de mortalidad en mujeres embarazadas con diagnóstico positivo para SARS-CoV-2.
Tabla 1 Razón de momios de la mortalidad materna por patología en mujeres gestantes mexicanas con diagnóstico de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)*
| Razón de momios de la mortalidad materna por patología en mujeres gestantes mexicanas con diagnóstico de COVID-19 | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Enfermedad | Casos | Fallecidas | No fallecidas | Modelo 1 | Modelo 2 |
| N (%) | RM (IC 95%) | ||||
| Diabetes | 377 | 16 (13.2) | 361 (3.2) | 3.47 (1.9-6.0) | 2.53 (1.4-4.7) |
| HTA | 338 | 13 (10.7) | 325 (2.9) | 2.87 (1.5-5.3) | 1.50 (0.7-3.1) |
| EPOC | 17 | 0 (0) | 17 (0.1) | - | - |
| Asma | 247 | 5 (4.1) | 242 (2.1) | 1.96 (0.8-4.8) | 1.57 (0.6-4.2) |
| Inmunitaria | 85 | 1 (0.8) | 84 (0.7) | 1.09 (0.1-7.9) | 0.36 (0.04-3.2) |
| Cardiovascular | 51 | 0 (0) | 51 (0.4) | - | - |
| Renal crónica | 34 | 3 (2.5) | 31 (0.3) | 7.47 (2.2-25.3) | 4.11 (1.04-16.3) |
| Obesidad | 902 | 21 (17.2) | 881 (7.8) | 2.27 (1.4-3.7) | 1.72 (1.02-2.9) |
RM: razón de momios; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; HTA: hipertensión; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
*Tabla elaborada con registros del informe del 2 de febrero del 2021.12El total de mujeres fallecidas registradas fueron 122 y de no fallecidas de 11,346. En el modelo 1 se ajustó por edad materna y en el modelo 2 por edad materna y todas las comorbilidades del modelo 1.
Discusión
En el presente estudio se observó una asociación positiva entre la presencia de enfermedades crónicas durante el embarazo con una mayor posibilidad de muerte por COVID-19. En las mujeres gestantes existe controversia respecto al riesgo de complicaciones y muerte por COVID-19, los primeros estudios en México indicaban que la gestación no implicaba un mayor riesgo al compararse con mujeres no gestantes16; sin embargo, los últimos reportes en México17,18 y otros países muestran lo contrario19. En México la COVID-19 es una condición de riesgo de muerte, en este estudio se identificó en las mujeres gestantes una RM de 3.24 (p < 0.001); la COVID-19 se caracteriza por disminuir los linfocitos e incrementar las citocinas proinflamatorias, lo que también se observa durante el embarazo, además de que la placenta tiene receptores para la enzima conversiva de la angiotensina (ECA) 220, lo que en conjunto potenciaría el riesgo de complicaciones y muerte asociado a la infección por el SARS-CoV-2.
La mortalidad por la infección también se asocia con las comorbilidades que presenta la mujer gestante, siendo la enfermedad renal la que registró el riesgo más alto (RM: 4.11; IC 95%: 1.3-23.6); en un estudio previo se observó una RM: 2.25 (IC 95%: 1.04-16.3) en mujeres mexicanas con COVID-1921 y de 1.99 (IC 95%: 1.9-2.1) en población general. Sin embargo, en el presente estudio se observó que el riesgo es mucho mayor cuando las mujeres están en gestación. Esto posiblemente se asocia con la inmunosupresión que se ha identificado en los pacientes renales crónicos22. Además de que muchos de estos pacientes son tratados con fármacos inhibidores de la ECA1 y bloqueadores del receptor de angiotensina, debido al incremento en la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo cual incrementa la expresión de ECA2 en hígado y corazón23.
En México la obesidad es la principal comorbilidad asociada con el riesgo de manifestaciones graves24 y de muerte25 por COVID-19, lo cual no se confirma en las mujeres gestantes evaluadas, en quienes la diabetes y la ERC son el principal riesgo asociado a mortalidad. Este resultado tiene limitaciones, debido a que la evaluación y diagnóstico de obesidad durante la gestación debe realizarse por un experto y en este estudio fue por autorreporte. Sin embargo, estos resultados resaltan la importancia de estas enfermedades dentro de la carga global de la enfermedad en la población en México.
Conclusiones
La COVID-19 es la principal causa de mortalidad materna en México desde la segunda semana de julio del 2020 y a un año de inicio de la pandemia continúa en el mismo sitio, explicando el 27% de las muertes maternas. Al mes de marzo del 2021, los contagios por COVID-19 en mujeres embarazadas, correspondientes a la segunda ola, están en descenso.
La ERC, la diabetes y la obesidad tienen un efecto importante sobre la mortalidad materna asociada a COVID-19 en México. Estas patologías se asocian con una mayor respuesta inflamatoria y alteración de la respuesta inmunitaria, lo que asociado con la gestación potenciaría los riesgos de formas graves y muerte ante la infección por SARS-CoV-2.
