Introducción

La desnutrición proteico-energética es causada por una ingesta inadecuada de proteínas y energía. La Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación reveló que en 2017 existían 821 millones de personas con desnutrición en el mundo.¹-³ En menores de cinco años conlleva un mayor riesgo de morbilidad y hasta 60 % de mortalidad.³,⁴ En países en desarrollo, 20 % de los niños de este grupo etario tiene bajo peso (menos de −2 desviaciones estándar [DE] de peso para la edad), 32 % presenta retraso en el crecimiento (menos de −2 DE de talla para la edad) y 10 % se ve afectado por emaciación (menos de −2 DE del peso para la talla).⁵

En México, en 2012, la prevalencia de emaciación, bajo peso y retraso del crecimiento en niños ≤ 5 años fue de 1.6, 2.8 y 13.6 %, respectivamente. En áreas rurales, la desnutrición fue de 24.1 % y en grupos indígenas, de 34.1 %.⁶,⁷ Las dos principales causas son la inseguridad alimentaria y el consumo insuficiente de alimentos nutritivos; 18.2 % de los mexicanos no tiene acceso a una alimentación adecuada.⁸ La mayor prevalencia de inseguridad alimentaria se registra en Chiapas (47 %), Guerrero (42 %) y Oaxaca (38 %).⁶

El SALC, suplemento alimenticio listo para consumir, fue diseñado para complementar su dieta habitual y apoyar la recuperación de la desnutrición moderada en niños en edad preescolar de comunidades rurales en México.⁹

La mayoría de los estudios que tratan desnutrición aguda han encontrado que suspender la suplementación después de la recuperación puede llevar a recaídas y agravamiento de la desnutrición.¹⁰-¹² En Panamá, a nueve meses de iniciado un programa con suplemento alimenticio se observó que 35 % de los niños con desnutrición y 24 % de los niños en riesgo mejoraron o normalizaron su estado nutricional.¹³

Nuestro objetivo fue evaluar el efecto de un programa educativo con el consumo de un SALC en forma de galleta por 12 meses en la recuperación de desnutrición aguda moderada (DAM) en niños en edad preescolar en zonas rurales de México.

Métodos

Se realizó un ensayo clínico experimental de un solo grupo, antes y después, en regiones del estado de Oaxaca, Chiapas y Estado de México, debido a la alta prevalencia de DAM en niños ≤ 5 años.

Los participantes fueron niños entre dos y cinco años con DAM, definida como una puntuación Z de peso para la talla (pZ-P/T) entre mayor de −3 y menor o igual de −2, de acuerdo con los estándares de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud (Figura 1); pertenecían a los estratos socioeconómicos más bajos y contaban con un tutor que autorizó su participación en el estudio. Se excluyeron niños con signos clínicos de deficiencia de micronutrimentos, infección diarreica aguda o respiratoria, con consumo de otros suplementos o antecedentes de alergia al cacahuate. Los niños que presentaban desnutrición aguda severa (menor o igual de −3 DE de pZ-P/T) o enfermedad fueron remitidos a una clínica de salud para recibir tratamiento.

Figura 1 Diagrama de flujo del proceso de selección de niños con desnutrición aguda moderada (puntuación Z de peso para la talla mayor de −3 a menos o igual de −2) 

Durante la intervención, cada niño recibió una porción diaria de SALC, cuatro galletas por día (250 kcal) durante 12 meses. El producto contiene proteína de alta calidad, es denso en energía y está fortificado con vitaminas y minerales, de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud para tratamiento de desnutrición⁹ (Tabla complementaria 1). El SALC se produjo en las instalaciones de PepsiCo en Guanajuato, México, no requiere preparación y posee una vida útil prolongada.

Los tutores se sometieron a un programa de educación sobre nutrición, salud e higiene (Tabla complementaria 2), en las que un facilitador utilizó materiales gráficos impresos para mejorar la comprensión. Cada tema fue presentado en sesiones prácticas presenciales de 20 minutos cada 14 días. Se indicó ofrecer SALC al niño dos veces al día como colación para lograr el consumo de una porción completa y no remplazar ningún alimento de su dieta habitual, manteniendo las tres comidas principales. Cada familia recibió la instrucción de no compartir entre la familia, para lo cual se proporcionaron SALC adicionales empacados en forma diferente.

Se consideró que un participante cumplía con el consumo adecuado de SALC si este era ≥ 60 % durante cada semestre (150 kcal/día). El monitoreo del consumo se realizó con entrevistas mensuales a los tutores, la recolección de paquetes vacíos y producto no utilizado. Los porcentajes de consumo de SALC se calcularon en función del número de galletas consumidas por mes dividido entre el número de galletas que se debieron consumir.

Los facilitadores realizaron un seguimiento mensual de los eventos adversos para evaluar la seguridad, los cuales se clasificaron de acuerdo con la escala de probabilidad de reacciones adversas a los medicamentos.¹⁴ En caso de enfermedad gastrointestinal aguda, dificultad respiratoria, alteración de la conciencia, fiebre u hospitalización por cualquier motivo, se indicó la interrupción del uso de SALC hasta la resolución de estas alteraciones o hasta que el médico lo consideró pertinente. Los niños que desarrollaron desnutrición grave durante el seguimiento (pZ menor o igual de −3) se consideraron como fracaso terapéutico, fueron referidos a atención médica y se le dio seguimiento hasta completar el año.

Se recabó información de aspectos socioeconómicos, demográficos, consumo de alimentos y suplementos mediante cuestionarios estandarizados. Las mediciones antropométricas se realizaron utilizando métodos estándar.¹⁵,¹⁶ Se utilizó una báscula digital, restando 200 g de ropa. La talla se midió utilizando un estadímetro SECA 213®. Las puntuaciones Z de peso para la edad (pZ-P/E), talla para la edad (pZ-T/E) y pZ-P/T se calcularon con los estándares de referencia de la Organización Mundial de la Salud.¹⁷ Se utilizó Hemocue Hb 201® (Hemocue, México) para medir la hemoglobina; la anemia por deficiencia de hierro fue tratada con polimaltosa férrica Ferranina® como parte del protocolo de la organización no gubernamental que participa en el programa.

Se explicó a los tutores el propósito y la dinámica del estudio. Las visitas a los cuatro, seis y 12 meses incluyeron un examen físico, antropométrico y monitoreo de cumplimiento, comportamiento del niño y eventos adversos.

Resultados

Las características iniciales de los participantes se muestran en la Tabla 1. Fueron elegibles 155 niños. La media ± DE fue de 38 ± 9 meses, pZ-P/T fue de −0.31 ± 0.25; pZ-P/E de −2.64 ± 0.77 y pZ-T/E de −1.89 ± 1.31.

El grado de adherencia al consumo de SALC fue de 61 % (n = 94) durante el primer semestre y de 42 % (n = 65) durante el segundo (Tabla 2).

El éxito (recuperación de DAM) en el AIT fue de 78 % y se llegó a valores normales en 38 % de los niños (pZ-P/T menor de −1). En el APP con adherencia durante el primer semestre, el éxito fue > 90 % y 44 % alcanzó la normalidad; en quienes presentaron adherencia durante el segundo semestre el éxito fue de 91 % y la normalización se observó en 46 % (Tabla 3).

La ganancia media de pZ-P/E fue de 1.67; la basal fue de −2.58 ± 0.07, a los cuatro meses de −1.62 ± 0.08, a los seis meses de −1.44 ± 0.08 y a los 12 meses de −0.91 ± 0.09, con p = 0.0001 versus el valor basal. De forma similar, se observó mejora media de pZ-T/E de 1.65 y se alcanzaron valores normales a los seis meses: en la medición basal fue de −1.79 ± 0.12, a los cuatro meses de −1.19 ± 0.12, a los seis meses de −0.80 ± 0.12 y a los 12 meses de −0.14 ± 0.13, con p = 0.0001 versus el valor basal. Hubo una mejora progresiva en pZ-P/T desde el inicio hasta los meses 4 y 6 y se alcanzaron los valores normales a los 12 meses (Tabla 4 y Figura 2).

Figura 2 Efecto del consumo de SALC-galleta sobre indicadores antropométricos en niños con desnutrición aguda moderada (valores de puntuación Z). Los resultados de todas las comparaciones con los valores iniciales asociados fueron significativos (Anova de mediciones repetidas, p < 0,0001). 

Durante el primer mes se presentó 42 % de incidencia de infecciones del tracto respiratorio, que se redujo hasta 15 % en el mes 4; la gastroenteritis infecciosa fue de 20 % al inicio y disminuyó progresivamente a 3 % en el mes 5 y a 0 % en el mes 6 (Tabla 5).

Discusión

Consistente con los parámetros recomendados en otros estudios para considerar un resultado exitoso con el consumo de SALC (≥ 75 %),¹⁹-²¹ en el AIT nuestro estudio mostró un éxito de 78 % en la recuperación de la DAM, con lo que se espera una reducción en la mortalidad.¹⁶ El tiempo de intervención, la aceptación y facilidad de consumo del SALC, además de la estrategia educativa, favorecieron el éxito en la recuperación de la DAM.

Algunas intervenciones exitosas con una duración menor muestran que 50 % de los niños suele recaer después de la recuperación de la DAM y la desnutrición aguda grave puede ocurrir hasta en 10 % y que 4 % puede morir por esta causa.¹⁰-¹²

El presente estudio analizó un mayor tiempo de tratamiento comparado con protocolos similares,¹⁰-¹²,¹⁹ durante el cual se logró una recuperación rápida inicial al mes 4 y posteriormente más lenta pero constante durante 12 meses; 38 % de los niños llegó a peso normal, por lo que se espera que la suplementación durante 12 meses dé como resultado tasas de recaída más bajas.

Durante los primeros seis meses del estudio existió un alto grado de adherencia (61 % adecuado), seguido de tasas de adherencia durante el segundo semestre de 42 % (adecuado), en comparación con 57 % de consumo regular de papilla reportado a los 12 meses en el programa Progresa. ²²,²³

Otros estudios han mostrado que los costos asociados con SALC limitan su uso;²⁴ no obstante, se observan mejores tasas de recuperación en comparación con programas convencionales, en los cuales los alimentos son preparados en casa,¹⁸ con el beneficio de que no necesita preparación adicional, con lo que se reduce el riesgo de contaminación.²⁵ Nuestro SALC presentó buena aceptación, reflejada en la adherencia; no presenta cambios organolépticos al consumo, a diferencia de papillas adicionadas con diferentes tipos de hierro.²³ Adicionalmente, el SALC propuesto posee una vida útil de seis meses, en contraste con el desarrollado en Perú que solo tiene 60 días de vida de anaquel.²⁶

Un estudio de cohorte en Perú mostró que un programa de educación por sí mismo lleva a mejoras en el crecimiento.²⁷ Sin embargo, si se realiza la suma de estrategias se observa mayor eficacia en las intervenciones, como lo documentan Dewey et al. en su revisión sistemática.²⁸

Las fortalezas del estudio incluyeron el tratamiento de largo plazo, la baja probabilidad de contaminación y la alta aceptación por parte de niños y tutores, lo que resultó en una intervención integral. La mejoría observada en el estado nutricional, secundaria al consumo de SALC en conjunto con la educación en salud, higiene y nutrición, pudieron favorecer la recuperación de la DAM. Por otro lado, se actuó responsablemente al dar SALC a todo el grupo, dado el riesgo de progresión de la desnutrición en niños bajo esta condición sin apoyo nutricio. La mejoría en nutrición observada en este grupo de pacientes fortalece el beneficio observado previamente en el ensayo clínico realizado con el mismo SALC en niños con DAM.²⁹

Entre las limitantes del estudio se encuentran el subregistro de incidencias por parte de los tutores, lo que resultó en una sobreestimación de la reducción en las comorbilidades. No se dispuso con seguimiento de los niveles de hierro, evaluación de otros micronutrimentos, ni con un seguimiento posterior a los 12 meses una vez retirado el SALC hasta el momento del presente reporte.

Contribución de los autores

Todos los autores colaboraron en la concepción e interpretación intelectual de la investigación. Juan O. Talavera realizó los análisis finales; todos los autores aprobaron la versión final del manuscrito.