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Introducción
La cirugía robótica se ha convertido en el abordaje convencional en un creciente número de procedimientos quirúrgicos. En el mundo los programas de cirugía robótica han crecido en los últimos años, estableciéndose como la cirugía de elección en gran número de centros y siendo adaptada por diversas especialidades quirúrgicas1-3. Desde la primera cirugía robótica realizada en marzo de 1997 por Cadière4, las indicaciones para esta plataforma quirúrgica han aumentado año a año. Aún hay procedimientos en los que puede existir cierta controversia con respecto a la ventaja que pudiera tener la cirugía robótica con respecto a la cirugía laparoscópica convencional5-7. Sin embargo, cada año aumenta el número de procedimientos en los que la cirugía robótica se establece como el abordaje de elección. Los avances y mejoras continuas en el equipo, así como el advenimiento de las nuevas plataformas robóticas en los próximos años tras el vencimiento de las patentes del equipo original, hará de la cirugía robótica el abordaje de elección en un mayor número de procedimientos quirúrgicos.
El inicio de cualquier programa de cirugía robótica puede ser abrumador por los retos que esto implica8,9. Tener personal médico, de enfermería, ingeniería biomédica y administrativo en sincronía para adaptar una nueva tecnología y asumir su papel en el nuevo proyecto puede resultar un reto complejo. Aunque la cirugía robótica puede tener grandes ventajas en cuanto a aprendizaje con respecto a la cirugía laparoscópica10, el crear un programa de cirugía robótica en cualquier institución médica implica tener cirujanos entrenados y en continuo entrenamiento, personal que aprenda el manejo de un equipo totalmente nuevo, con pasos quirúrgicos diferentes, y personal administrativo con miras de hacer crecer un programa diferente a lo que previamente habían manejado. El realizar esto en un hospital privado implica, además, el tener un modelo económico que esté dispuesto a crear un plan de negocios con el proveedor del equipo y las compañías aseguradoras.
Como reportamos en nuestra publicación anterior11, es crucial establecer un comité de cirugía robótica conformado por las diferentes especialidades involucradas para poder evaluar los casos de forma conjunta, autorizar procedimientos, y brindar un grupo médico que respalde con su experiencia en la cirugía robótica a los médicos nuevos en esta área y que justifique el uso de la cirugía robótica ante las compañías aseguradoras12-14. De esta forma, se ha podido minimizar complicaciones y establecer filtros que puedan garantizar el adecuado desarrollo de un programa nuevo con tantas implicaciones a nivel médico y administrativo15-17.
En esta publicación presentamos los primero 500 casos de cirugía robótica realizados en el Hospital ABC, así como los resultados obtenidos en esta parte de nuestra experiencia.
Objetivo
Evaluar los resultados de los primeros 500 casos de cirugía robótica en el Centro Médico ABC de enero del 2017 a diciembre del 2019, analizando el número de médicos certificados, las especialidades involucradas, tipos de cirugías, tiempos quirúrgicos y complicaciones. De igual manera, comparar los resultados entre los primeros 250 casos y los últimos 250 casos.
Material y método
El equipo robótico en el Hospital ABC Campus Observatorio es el Da Vinci S (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, California). El equipo se instaló en diciembre del 2016 y la primera cirugía fue realizada el 23 de enero del 2017. Desde esa fecha hasta diciembre del 2019 se han realizado 500 cirugías robóticas.
Desde el inicio del programa, se creó un comité de cirugía robótica para la evaluación de los médicos certificados, credencialización y seguimiento de los casos de cirugía robótica con la finalidad de tener un control de los resultados y proyecciones del programa. El comité está integrado por médicos de las especialidades involucradas, ingenieros biomédicos, personal del cuerpo financiero y autoridades del hospital. Todos los casos fueron sometidos a consideración y aprobación por el comité de cirugía robótica previa programación. Analizamos la totalidad de cirugías realizadas en el hospital, así como especialidad, tipo de cirugía, número de cirujanos certificados, tiempos quirúrgicos, complicaciones, conversiones y días de estancia intrahospitalaria.
Resultados
En los primeros tres años del programa se han realizado 500 cirugías robóticas en el centro médico ABC. De estas, 367 pacientes fueron de sexo masculino (73.4%) y 133 de sexo femenino (26.4%), con una edad promedio de 58 años (rango de 18 a 90 años). En la tabla 1 se muestra el desglose por rango de edad.
Tabla 1 Distribución por rango de edad
| Rango de edad | Número | % |
|---|---|---|
| 18-20 | 5 | 1 |
| 21-30 | 11 | 2.2 |
| 31-40 | 40 | 8 |
| 41-50 | 70 | 14 |
| 51-60 | 119 | 23.8 |
| 61-70 | 173 | 34.6 |
| 71-80 | 80 | 16 |
| 81-90 | 2 | 0.4 |
En la tabla 2 se muestra el desglose de cirugías por procedimiento. La cirugía más realizada fue la prostatectomía radical, con 269 cirugías, seguido de histerectomía, plastia inguinal y nefrectomía radical.
Tabla 2 Cirugías realizadas
| Primeros 500 casos Periodo enero 2017- diciembre 2019 | |
|---|---|
| Prostatectomía radical | 269 |
| Histerectomía | 64 |
| Plastia inguinal | 33 |
| Nefrectomía radical | 25 |
| Cistectomía | 21 |
| Lobectomía pulmonar | 18 |
| Miomectomía | 16 |
| Nefrectomía parcial | 12 |
| Funduplicatura | 8 |
| Plastia ureteropiélica | 8 |
| Reimplante ureteral | 5 |
| Colecistectomía | 5 |
| Linfadenectomía | 4 |
| Ooforectomía | 4 |
| Colposacrosuspensión | 2 |
| Derivación biliodigestiva | 2 |
| Tumor retroperitoneal | 2 |
| Cirugía pancreática | 2 |
| Total | 500 |
La cirugía urológica representó la mayoría de los procedimientos, contribuyendo con 346 cirugías (69.2%), seguido de ginecología con 84 (16.8%), cirugía general con 48 (9.6%), cirugía de tórax con 18 (3.6%) y cirugía oncológica con 4 (0.8%).
El promedio de días de estancia intrahospitalaria fue de 2.95 días, con un rango de 1 a 28 días. La cistoprostatectomía asistida por robot fue uno de los procedimientos más complejos realizados, y representó el mayor número de días de estancia intrahospitalaria, con un promedio de 11 días (rango de 7 a 28). Excluyendo este procedimiento, el promedio de días de estancia intrahospitalaria baja a 2.6 días.
El tiempo quirúrgico promedio fue de 4 horas 35 minutos, con un rango de 45 minutos a 13 horas 40 minutos.
El sangrado promedio de todos los procedimientos fue de 250 ml, con un rango de 5-3,250 ml. De los 500 casos, 475 no requirieron transfusión, transfundiendo únicamente a 25 pacientes (5%).
Al inicio del programa contábamos con seis médicos certificados con credenciales en el ABC para realizar cirugía robótica. De estos, cuatro eran urólogos y dos eran ginecólogos. En el transcurso de los tres años del programa se han certificado un total de 34 médicos adicionales, teniendo en la actualidad 40 médicos certificados por Intuitive Surgical® y con autorización para realizar cirugía robótica en sus áreas de especialidad. El programa de entrenamiento para la certificación de los cirujanos siguió la normatividad mundial de la compañía. Consistió en 40 horas de entrenamiento en simulador, seguido de 10 horas de entrenamiento con modelos quirúrgicos, un curso certificado con simulador/modelo quirúrgico/modelo animal en uno de los centros certificados y finalmente la realización de una cirugía con el apoyo de un profesor certificado avalado por Intuitive Surgical® y la especialidad en cuestión.
El comité de cirugía robótica fungió como instancia calificadora para asegurar la correcta certificación o recertificación de los médicos, así como el poder estandarizar los insumos en cada uno de los procedimientos, mejorando de esta manera el factor económico.
Se presentaron 33 complicaciones en los primeros 500 casos (6.6%), siendo la mayoría Clavien I. El sistema de clasificación de complicaciones Clavien-Dindo es un sistema uniformado, aceptado para el reporte de complicaciones quirúrgicas18. Esta clasificación se muestra en la tabla 3. La distribución de complicaciones de acuerdo con la clasificación de Clavien-Dindo se muestra en la tabla 4. Las complicaciones más importantes fueron sangrado masivo (posterior a nefrectomía), perforación duodenal (posterior a cistoprostatectomía), sangrado transoperatorio que ameritó conversión, e infecciones que ameritaron reinternamiento.
Tabla 3 Sistema de clasificación de Clavien-Dindo para clasificar las complicaciones quirúrgicas
| Grado | Definiciones |
|---|---|
| I | Cualquier desviación del curso postoperatorio normal sin la necesidad de tratamiento farmacológico o intervenciones quirúrgicas, endoscópicas y radiológicas. Los regÍmenes terapéuticos aceptables son los medicamentos como los antieméticos, antipiréticos, analgésicos, diuréticos y electrolitos, y la fisioterapia. Este grado también incluye las infecciones de la herida abierta en la cabecera del paciente |
| II | Requiere tratamiento farmacológico con medicamentos distintos de los autorizados para las complicaciones de grado I. También se incluyen las transfusiones de sangre y la nutrición parenteral total |
| III | Requiere intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica |
| IIIa | Intervención que no se da bajo anestesia general |
| IIIb | Intervención bajo anestesia general |
| IV | Complicación potencialmente mortal (incluidas las complicaciones del sistema nervioso central: hemorragia cerebral, infarto cerebral, hemorragia subaracnoidea, pero con exclusión de los ataques isquémicos transitorios) que requiere de la gestión de la unidad de cuidados intermedios/intensivos |
| IVa | Disfunción de un solo órgano (incluyendo la diálisis) |
| IVb | Disfunción multiorgánica |
| V | Muerte de un paciente |
| Sufijo «d» | Si el paciente padece una complicación en el momento del alta se añade el sufijo «d» (de discapacidad) al respectivo grado de complicación. Esta etiqueta indica la necesidad de seguimiento para evaluar la complicación al completo |
Discusión
La cirugía robótica se ha convertido en el abordaje de elección en un creciente número de procedimientos quirúrgicos1,3,18,19. El advenimiento de nuevas tecnologías, como es el equipo Da Vinci Xi, así como lo anunciado por diversas compañías en cuanto a cambios y modificaciones en las nuevas plataformas, harán de la cirugía robótica un procedimiento económicamente más accesible y mejor adaptado para cada vez mayor número de procedimientos20,21. Es por ello que la creación de un programa de cirugía robótica, más que ser una novedad, es una necesidad actual para poder brindar a nuestra población tecnología de punta que es ya hoy en día un estándar quirúrgico bien establecido. La mejoría ergonómica y los resultados quirúrgicos están ya bien documentados en las diversas especialidades22-25. Iniciar un programa de cirugía robótica en nuestra institución ha requerido un cambio radical en muchas áreas, pero que al cabo de los años se ha llevado de forma satisfactoria. El inicio de cualquier programa nuevo debe ir de la mano con una baja morbilidad, bajos costos y adecuados resultados26, para poder así ofrecer al paciente un programa seguro y una adecuada transición de la cirugía abierta o laparoscópica convencional a esta nueva plataforma quirúrgica, y poder así cumplir con las expectativas de una nueva tecnología, de forma segura y sin complicaciones27,28.
En los últimos 250 casos se introdujo cirugía pancreática y un mayor número de procedimientos de cirugía torácica. El tener cirujanos que quieren explotar las capacidades de la plataforma permite que el programa de cirugía robótica crezca, ofreciendo procedimientos seguros y con buenos resultados en diferentes especialidades quirúrgicas. Mantener un nivel bajo de complicaciones depende de tener cirujanos experimentados que además estén conscientes de lo que implica el uso de un equipo quirúrgico nuevo. Las complicaciones se mantuvieron estables (6 y 6.6%) en los primeros 250 casos y segundos 250 en estos tres años de experiencia. La cirugía robótica brinda la gran ventaja de tener dentro de su armamentario un simulador quirúrgico29 que ayuda tanto al entrenamiento de cirujanos nuevos como a reforzar las habilidades y el conocimiento de la consola de forma periódica. De esta manera se han establecido parámetros que permiten mantener a los cirujanos en constante entrenamiento, para poder así asegurar buenos resultados en sus intervenciones quirúrgicas con poca morbilidad.
El incremento en cirujanos robóticos en nuestra institución es un reflejo del interés en este abordaje quirúrgico, así como la necesidad de nuestra población de poder brindar cada vez mejores procedimientos. Es indispensable mantener estándares altos en cuanto a resultados y entrenamiento de los cirujanos para poder continuar con un programa quirúrgico exitoso30-32. En nuestra institución se incrementó de 26 a 40 cirujanos robóticos certificados entre los primero 250 y los segundos 250 casos como se muestra en la tabla 533. Sin embargo, no hubo cambio estadístico significativo en complicaciones, sangrado, tiempo quirúrgico y tiempo de estancia intrahospitalaria entre estos dos periodos.
Tabla 5 Comparación entre los primeros 250 casos y los 500 casos
| Parámetro que comparar | 250 casos | 500 casos |
|---|---|---|
| Días de EIH | 3.1 días | 2.95 días |
| Tiempo quirúrgico | 4 h 50 min | 4 h 35 min |
| Sangrado | 280 ml | 250 ml |
| Complicaciones | 15 (6%) | 33 (6.6%) |
| N.º de cirujanos certificados | 26 | 40 |
EIH: estancia intrahospitalaria.
Los procedimientos urológicos siguen siendo los procedimientos que se realizan con mayor frecuencia. Sin embargo, la estadística mundial ha cambiado a favor de la cirugía ginecológica34-37.
Conclusiones
El programa de cirugía robótico en el Centro Médico ABC ha demostrado ser efectivo desde el punto de vista de resultados, tiempos quirúrgicos y complicaciones, así como demostrar un avance tanto en el número de casos como en los resultados comparativos entre los primeros años y los años más recientes. El análisis de los casos nos permite evaluar la efectividad de programa y consolida el programa de cirugía robótica en nuestra institución como un programa sólido, con la posibilidad de involucrar más especialidades y mayor número de médicos.
