Introducción

La colitis ulcerosa crónica idiopática (CUCI) es una enfermedad inflamatoria crónica multifactorial de la mucosa del colon caracterizada por periodos de remisión y recaídas que afecta a millones de personas en todo el mundo. La prevalencia de la CUCI varía según la distribución geográfica (con la prevalencia más alta en Europa y América del Norte comparada con el resto del mundo) y recientemente muestra una tendencia al alza, especialmente en los países industrializados.¹-³ La incidencia documenta en la literatura es de 19.2/100,000 en Norteamérica y 24.3/100,000 en Europa;⁴ por otro lado, la prevalencia varía de 4.9-168/100,00 en Asia y Medio Oriente hasta 10-500/100,000 en Europa. En el caso de los países latinoamericanos, incluido México, no hay estudios epidemiológicos, pero se cree que la prevalencia es menor.⁵,⁶ Las diferencias ambientales y genéticas podrían ser responsables de esta distribución heterogénea tanto de prevalencia como de incidencia.

Los estudios poblacionales prospectivos y retrospectivos en países desarrollados han permitido conocer características de la historia natural de la CUCI: una distribución habitualmente bimodal en la edad de diagnóstico (15-25 y 55-65 años),⁷ un curso clínico más severo en aquellos casos con un diagnóstico de la enfermedad previo a los 40 años,⁸ una frecuencia de manifestaciones extraintestinales (MEI) entre el 6 y el 47 %,⁹ y una tasa estimada de colectomías del 20 %;¹⁰ sin embargo, hasta el conocimiento de los autores, no existen estudios que caractericen el fenotipo de los pacientes con CUCI, así como sus cambios a lo largo del tiempo en los países latinoamericanos.

En un estudio previamente realizado por Yamamoto et al. en un hospital de referencia de la Ciudad de México, la evaluación en un periodo de 20 años demostró un incremento en el número de casos de pacientes con CUCI entre 1987 y 2006; las frecuencias de pancolitis, MEI y colectomías en ese periodo fueron 59.1, 41.5 y 10.1 % respectivamente.¹¹ El objetivo de este trabajo es identificar posibles cambios en las características clínicas y demográficas de la CUCI en México con la perspectiva futura del manejo individualizado y optimizar el tratamiento en su población.

Materiales y métodos

Esta es una cohorte descriptiva retrospectiva de pacientes adultos con CUCI. Los datos se obtuvieron de registros médicos durante un periodo de ocho años, desde enero de 2007 hasta diciembre de 2014.

Se incluyeron un total de 189 nuevos casos de CUCI con diagnóstico clínico y confirmación histopatológica, todos ellos provenientes de la Clínica de Enfermedad Inflamatoria Intestinal del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, en la Ciudad de México. Se excluyeron los individuos sin diagnóstico confirmado de CUCI.

Todos los individuos se sometieron a una evaluación clínica, endoscópica e histológica de acuerdo con las escalas Truelove y Witts, Mayo y Riley. La información clínica y demográfica recopilada incluyó: sexo, edad en el momento del diagnóstico, antecedentes familiares de primer grado de enfermedad inflamatoria intestinal (EII), historial médico de apendicectomía, extensión, MEI, tratamiento médico y presencia de colectomía. La extensión de la enfermedad se definió como: enfermedad limitada al recto, enfermedad distal a la flexura esplénica y enfermedad proximal a la flexura esplénica.

Se aplicó estadística descriptiva expresada como media y desviación estándar para variables continuas, mientras que para variables categóricas se utilizaron números absolutos y porcentajes. Los resultados se compararon con un estudio previo de la misma institución, que abarcaba el periodo de enero de 1986 a diciembre de 2006.

Se incluyeron un total de 189 pacientes con diagnóstico de CUCI, 94 hombres (50 %) y 95 mujeres (50 %), con una edad media de 43.3 ± 23 años, la proporción hombre:mujer fue igual.

La frecuencia de nuevos casos tuvo una pequeña disminución con el tiempo; con una media de casos anuales entre 2006 y 2014 de 23.6, que es menor en comparación con el informe anterior de 28.8 casos anuales en 1987-1996 y 76.1 en 1997-2006 (Figura 1).

Figura 1 Nuevos casos de colitis ulcerosa crónica idiopática diagnosticados entre 2007 y 2014. 

La edad al momento del diagnóstico tenía la siguiente distribución: menor de 21 años un 1.1 %, 21-30 años un 25.4 %, 31-40 años un 19.58 %, 41-50 años un 24.34 %, 51-60 años un 15.37 % y más de 60 años un 14 % (Figura 2). Entre 1987 y 2006 la distribución por edad era: menor de 21 años un 13.2 %, de 21 a 30 años un 37.1 %, de 31 a 40 años un 25.5 %, de 41 a 50 años un 10.6 %, de 51 a 60 años un 12.9 % y mayores de 60 años un 1.3 %.

Figura 2 Número de pacientes con colitis ulcerosa crónica idiopática y edad de diagnóstico. 

En cuanto al hábito tabáquico, 121 pacientes (64.0 %) eran no fumadores y 68 (35.8 %) fumadores. Se presentaron 13 (6.8 %) casos con antecedentes de apendicectomía, mientras que el antecedente familiar de EII en un familiar de primer grado se documentó en 2 pacientes (1.05 %).

La extensión de la enfermedad se evaluó por medio de ileocolonoscopia y se tomaron biopsias de seis segmentos diferentes a lo largo de esta (íleon terminal, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, colon sigmoide y recto) de acuerdo con las directrices internacionales.¹² De los 189 pacientes, 145 casos (76.7 %) tenían pancolitis, 30 (15.8 %) proctitis y 14 (7.4 %) colitis izquierda (Figura 3). Estos resultados difieren del estudio previo, especialmente en la frecuencia de pancolitis, donde la distribución fue de 492 (59.1 %) pancolitis, 216 (25.5 %) colitis izquierda y 130 (15.4 %) proctitis.

Figura 3 Extensión de la enfermedad en pacientes con colitis ulcerosa crónica idiopática. 

Durante el periodo de ocho años, 10 pacientes (5.2 %) se sometieron a proctocolectomía con un intervalo de tiempo medio entre el diagnóstico y la cirugía de 7.3 años. La razón principal de la colectomía fue el fracaso del tratamiento médico (70 %), seguido de megacolon tóxico, perforación y cáncer. Estos datos muestran una tasa menor de cirugía en comparación con el 10.1 % en el periodo 1986-2006, aunque las razones fueron similares: fracaso al tratamiento médico (89.9 %), megacolon tóxico (5.6 %), perforación (3.7 %) y cáncer (0.8 %).

Ciento ocho pacientes (57 %) con CUCI tenían MEI que incluyen: artritis (31.7 %), colangitis esclerosis primaria (PSC) (11 %), eritema nodoso (1.5 %), sacroiliitis (2.6 %), pioderma gangrenoso (5.2 %), uveítis anterior (4.7 %) y espondilitis anquilosante (2.1 %) (Figura 4); muchas de estas manifestaciones presentaron un aumento de frecuencia en comparación con el último periodo, en el cual la distribución fue artritis (24.4 %), PSC (10.5 %), eritema nodoso (4.4 %), sacroiliitis (3.1 %), pioderma gangrenoso (2.2 %), anterior uveítis (2.0 %) y espondilitis anquilosante (1.1 %).

Figura 4 Manifestación extraintestinal en pacientes con colitis ulcerosa crónica idiopática. 

En el escenario del tratamiento médico, la mayoría de los pacientes (91 %) estaban tomando ácido 5-aminosalicílico oral; mientras que el 33.3 % usó azatioprina, el 29.1 % esteroides, un 15.3 % ácido 5-aminosalicílico tópico y un 5.2 % terapia antifactor de necrosis tumoral (anti-TNF). Hay una tendencia hacia el uso más regular de azatioprina y la terapia anti-TNF en comparación con la década anterior, donde la frecuencia fue del 28 y el 1.15 % respectivamente (Figura 5).

Figura 5 Tratamiento médico en pacientes con colitis ulcerosa crónica idiopática. 5-ASA = ácido 5-aminosalicilato; AZA = azatioprina; TNF = factor de necrosis tumoral. 

En la Tabla 1 se muestra un resumen y comparación de todas las características evaluadas.

Discusión

Muchos informes muestran que la incidencia de CUCI en América Latina está aumentando, tal vez secundaria al cambio en el estilo de vida y la exposición a factores ambientales. En algunos casos es comparable a los informes en Europa y EE.UU. durante los años setenta y ochenta,¹³ esto último refleja que incluso cuando América Latina es el área con la menor incidencia a nivel mundial, esta podría alcanzar incidencia y prevalencia de CUCI similares a otras zonas del mundo en los próximos años.¹⁴ Sin embargo, la mejora en las herramientas de diagnóstico y las opciones de terapia médica podrían ayudar a cambiar el curso clínico y los resultados de la enfermedad.

Comparando los casos de CUCI a lo largo de ambos periodos de tiempo en nuestra institución (1986-2006 y 2007-2014) no hay cambios en la razón hombre:mujer, no obstante, la media de casos nuevos anuales muestra una disminución sustancial, de 76.1 a 23.6, probablemente debido a una mejor comprensión de la enfermedad por parte de la comunidad médica en México durante la última década, lo que hace que la derivación a este hospital sea menos necesaria.

Muchos investigadores informan una distribución bimodal de la edad al diagnóstico de la enfermedad, pero con diferencias entre la población de América Latina (37.1 años) y América del Norte (30.5 años) fuertemente atribuida a factores ambientales, ya que la comparación entre pacientes hispanos y no hispanos nacidos en América del Norte no muestra una diferencia significativa.¹⁵-¹⁷ En nuestra institución el periodo 1986-2006 tuvo dos picos de incidencia, en los 21-30 años de edad (37.1 %) y en los 51-60 años de edad (12.9 %), sin embargo, en los últimos ocho años el segundo pico de incidencia parece haber cambiado a una edad más temprana, los 31-40 años de edad (19.58 %), probablemente debido a modificaciones en la exposición a factores ambientales.

A pesar de que los antecedentes familiares de EII juegan un papel importante en la susceptibilidad a la enfermedad, en América Latina esta asociación es más débil en comparación con otras partes del mundo como Europa,¹⁸ donde en el periodo 2007-2014 la frecuencia de los antecedentes familiares fue del 1.05 %.

La evaluación de ambos periodos de tiempo con respecto a la extensión de la enfermedad muestra un incremento en la frecuencia de pancolitis del 59.15 % en 1986-2006 al 76.7 % en 2006-2014; mientras tanto, la proctitis se mantuvo igual (15 %). Estos resultados pueden representar la mejora en las herramientas diagnósticas que permiten una identificación más precisa de las extensiones de inflamación, no obstante, existen características fisiopatológicas intrínsecas de la enfermedad que contribuyen a la progresión de la extensión de la CUCI, como muestra el trabajo de Nguyen et al., en donde la evaluación de poblaciones hispana y no hispanas evidencia una tendencia para una enfermedad más extensa en los últimos años, donde la pancolitis representa alrededor del 80 %.¹⁸,¹⁹

Entre las MEI evaluadas, todas presentaron un incremento de frecuencia de alrededor del 1-7 %, excepto por la sacroiliitis y eritema nodoso, cuya frecuencia disminuyó; estos últimos datos pueden estar relacionados con el incremento en el número de casos con pancolitis, ya que los niveles de inflamación están asociados con las MEI y, al mismo tiempo, reflejan una enfermedad más agresiva.²⁰

Por otro lado, el tratamiento médico ha cambiado con el paso del tiempo mostrando un incremento en el uso de azatioprina y anti-TNF, con una frecuencia actual del 33.3 y el 5.2 % respectivamente; este aumento puede deberse a una mayor disponibilidad de terapia biológica en todo el país, sin embargo, el uso de anti-TNF es menor entre los hispanos en comparación con otras etnias, según lo informado por Sewer y Hattar.²¹-²³ Aunque la cirugía no es infrecuente en la EII, es una opción terapéutica con la proctocolectomía total y anastomosis íleo-ano con reservorio ileal como el procedimiento de elección. Se estima que entre el 10 y el 40 % de los pacientes con CUCI requerirán cirugía en algún punto dentro del curso de la enfermedad.²⁴ En la actualidad, la tasa de proctocolectomía disminuyó del 10.2 al 5.1 % y esto puede relacionarse con un control de la enfermedad más temprano y eficiente; la comparación en otros estudios entre pacientes hispanos y no hispanos demuestra una tasa elevada de falla en el reservorio ileal en el primer grupo, mientras que se documentó una mayor tasa procedimientos quirúrgicos en el último grupo.²⁵

En conclusión, en América Latina la CUCI tiene un fenotipo diferente en comparación con otras áreas del mundo y ha presentado cambios en su comportamiento a lo largo del tiempo que deben ser atendidos desde una perspectiva diagnóstica y terapéutica. En el presente trabajo identificamos un aumento en la frecuencia de pancolitis, presencia de MEI y prescripción de terapia anti-TNF; además, en los últimos años ha disminuido la tasa de proctocolectomía.