Introducción

Se define como sindemia a la convergencia de dos o más enfermedades que comparten factores sociales y ambientales cuya interacción producen efectos negativos para la población afectada y aumentan la carga de enfermedad.¹,² Las enfermedades infecciosas tienen alto potencial de producir un comportamiento sindémico,² al igual que las enfermedades infecciosas emergentes, las cuales pueden causar sindemia con las enfermedades endémicas de una población.³,⁴

Una de las principales epidemias que ha afectado a diferentes regiones del mundo en los últimos años es el dengue,⁵-⁷ causado por los cuatro serotipos del flavivirus dengue (DENV-1 a DENV-4),⁸ cuya propagación depende de dos mosquitos vectores: Aedes aegypti y Aedes albopictus.⁸ La incidencia de esta enfermedad es alta en el mundo, principalmente en el Pacífico occidental, el sudeste asiático y Sudamérica, donde constituye una enfermedad endémica en estas regiones.⁵,⁶ Se estima que la incidencia del dengue es de 100 a 400 millones de casos al año y que se ha incrementado drásticamente y afecta a todas las regiones del mundo.⁹ En 2019, las región de las Américas reportó 3.1 millones de casos, lo cual representó un aumento significativo en la incidencia en comparación con 2.38 millones de casos en 2016.⁹

En México también se ha incrementado la incidencia en las últimas décadas, con un predominio en las regiones del Pacífico y Golfo de México.¹⁰,¹¹ Además, se identificó mayor incidencia durante el segundo semestre del año, con picos en septiembre y octubre.¹⁰ En 2019 se confirmaron 41 505 casos de dengue y 191 fallecimientos, además 268 458 casos sospechosos no fueron confirmados,¹² lo que significa que por cada caso confirmado existen 6.4 casos no confirmados. Al mismo tiempo, la Secretaría de Salud informó que 69 % de los casos se corroboró en cinco estados ubicados en el Golfo de México y el Pacífico (Jalisco, Veracruz, Chiapas, Quintana Roo y Oaxaca). La epidemia de dengue está activa en México y para la semana epidemiológica 26 de 2020 había 4606 casos confirmados, cifra que puede ser seis veces mayor (Figura 1A). En la misma semana epidemiológica de 2019, la cifra fue de 3599 casos.¹³ En lo que va del año 2020, los estados más afectados son Jalisco, Veracruz, Michoacán, Tabasco y San Luis Potosí, que concentran 61 % de los casos. En México, la incidencia de dengue hasta junio de 2020 era de 3.62 casos por cada 100 000 habitantes.

Figura 1 Mapa epidemiológico de México por entidad federativa al 1 de julio de 2020. A) Total de casos de fiebre del dengue. B) Total de casos de COVID-19. 

Por otro lado, la pandemia causada por SARS-CoV-2, un coronavirus causante de COVID-19, se convirtió en una crisis sanitaria global.¹⁴ La enfermedad que emergió en Wuhan, China, a finales de 2019,¹⁵ ha causado la infección de más de 10 millones de personas en el mundo y la muerte de más de 500 mil personas al finalizar junio de 2020.¹⁶ En México, al 1 de julio de 2020 se reportaron 231 770 casos confirmados de COVID-19¹⁷ (Figura 1B), con una incidencia de 181.36 casos por cada 100 000 habitantes (Tabla 1).¹⁸ Los estados más afectados de acuerdo con el número de casos confirmados son la Ciudad de México, con 48 568 casos, seguida del Estado de México (34 953), Tabasco (10 921), Puebla (10 719) y Veracruz (10 518).¹⁷

Riesgo de sindemia en México

Países con alta incidencia de dengue han manifestado preocupación por la alta probabilidad de sindemia con COVID-19 y el riesgo que implica para sus sistemas de salud.¹⁹-²¹ Son países con zonas tropicales y que aún no han controlado la epidemia de COVID-19; lidiar por dicha situación generaría un impacto negativo para la salud pública.¹⁹ Latinoamérica, el epicentro actual de la pandemia de COVID-19,²²,²³ presenta alta incidencia de dengue y cuenta con las condiciones climáticas y ambientales para sufrir una sindemia. La situación de México respecto al riesgo de sindemia de dengue y COVID-19 es muy similar a la de otros países latinos.

La epidemia de COVID-19 también está activa en el territorio mexicano y continúa aumentando; en las zonas con mayor cantidad de lluvias y clima templado, las condiciones son favorables para el aumento del número de casos de dengue.²⁴ Atención prioritaria requieren los estados del sureste de México y la región del Pacífico, ya que cuentan con condiciones excepcionales para la rápida propagación del dengue; la creciente epidemia de COVID-19 en estas zonas podría causar graves efectos en la salud pública. Por tal motivo, los pacientes de estas regiones que consulten por fiebre deben ser atendidos con prioridad.

La región del sureste de México es una zona tropical con características climatológicas y ambientales similares a las de Sudamérica. Las precipitaciones pluviales en esta zona son mayores que en otras regiones del país y se ha demostrado que condiciones de lluvia, clima cálido-húmedo y mayor temperatura ambiental favorecen la trasmisión del dengue.²⁵ Los estados del Golfo de México presentan números altos de casos de COVID-19 y son los mismos con mayor número de casos por dengue (Figura 1). Los estados con mayor riesgo en esta zona son Veracruz, Tabasco, Quintana Roo, Yucatán y Tamaulipas. En el Pacífico, los estados con mayor riesgo de sindemia son Jalisco, Michoacán y Guerrero. Aisladamente, el estado de San Luis Potosí tiene un riesgo sanitario alto, ya que el dengue se ha mantenido en cifras epidémicas a lo largo de 2020, si bien el estado no es considerado una zona endémica de dengue. Las tasas de incidencias de ambas enfermedades también son altas en las mismas regiones (Tabla 1).

Tanto las medidas de prevención de COVID-19 como de dengue deben potencializarse en los estados del Golfo de México y el Pacífico. Una de las estrategias para disminuir la incidencia de dengue es la fumigación, sin embargo, algunas poblaciones han adoptado la falsa creencia que mediante la fumigación se favorece la dispersión de SARS-CoV-2 y no permiten que las autoridades sanitarias fumiguen, lo que aumenta el riesgo de sindemia.

Finalmente, COVID-19 y el dengue son enfermedades que se manifiestan con fiebre, cefalea y malestar general; los pacientes que consultan con síntomas leves sin más datos clínicos corren el riesgo de ser mal diagnosticados. Las manifestaciones clínicas que ambas enfermedades comparten pueden complicar el diagnóstico si no se dispone de las pruebas de laboratorio específicas.

Conclusiones

Diagnosticar a un paciente que consulta por fiebre puede tornarse un reto de acuerdo con la región geográfica; distinguir inicialmente entre dengue y COVID-19 puede ser más difícil si esta no presenta la típica sintomatología respiratoria. Ambos padecimientos presentan manifestaciones clínicas similares como cefalea, mialgias, artralgias, astenia, adinamia y malestar general. En el contexto de zonas endémicas de enfermedades tropicales resulta importante realizar evaluaciones minuciosas del paciente que consulta por fiebre, con el objetivo de establecer un diagnóstico oportuno. Las pruebas diagnósticas de laboratorio son necesarias, ya que la detección tardía de COVID-19 favorece su propagación. La falta de un diagnóstico oportuno de dengue o COVID-19 tiene serias implicaciones, tanto para el paciente que no recibe el tratamiento adecuado ni los cuidados necesarios, como para el sistema de salud que no aplica las medidas sanitarias y preventivas necesarias. Debido a la contagiosidad del COVID-19 es importante no retrasar el diagnóstico y colocar en aislamiento al paciente; en contraste, el dengue es trasmitido por un vector y no es necesario el aislamiento domiciliario.

Respecto a la atención de ambas enfermedades, es importante mencionar que pueden producir complicaciones graves, principalmente en pacientes con enfermedades crónicas. Particularmente la infección simultánea de COVID-19 y dengue en un paciente puede complicar el estado de salud, aumentar la necesidad de hospitalización e, incluso, la admisión a la unidad de cuidados intensivos. Si esto ocurre de forma acelerada será necesario crear protocolos de atención que incluyan medidas terapéuticas y farmacológicas para estos pacientes, así como adaptar hospitales para aumentar la disponibilidad de camas en unidades de cuidados intensivos. La infección simultánea empeorará la situación epidemiológica, complicará el diagnóstico, control y tratamiento. Por las condiciones geográficas, ambientales y climáticas del sur de México, este riesgo es mayor en comparación con otras regiones del país.