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Introducción
El uso de la ventilación mecánica en la práctica clínica y su inmediata aceptación por la comunidad médica revolucionó el tratamiento del enfermo grave y en estado crítico. La posibilidad de mantener con vida y ayudar a pacientes con insuficiencia respiratoria aguda se volvió una realidad y una práctica frecuente en la medicina hospitalaria.1 Esta intervención terapéutica sin precedentes fue el escenario que permitió describir el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), el beneficio terapéutico de la aplicación de la presión positiva al final de la espiración (PEEP), el reclutamiento alveolar y la ventilación en prono.1-7
Debido a que la insuficiencia respiratoria es siempre la primera falla orgánica en el paciente con síndrome de falla orgánica múltiple, disponer de suficientes ventiladores es de importancia capital, en particular en momentos aciagos como los que estamos viviendo. Ante la posibilidad de que numerosos pacientes presenten insuficiencia respiratoria aguda en México por la pandemia de Covid-19 y la necesidad de aplicar un protocolo de ventilación mecánica masiva a "víctimas" debido a déficit de ventiladores, una alternativa viable puede ser la ventilación simultánea a varios pacientes con un solo ventilador, sobre todo a quienes compartan características fisiopatológicas similares.8,9 Aunque este procedimiento fue propuesto hace más de 20 años, en la actualidad es factible con la ventilación controlada por presión, con la cual puede controlarse la presión pico (Ppeak) y la presión de conducción, lo que permite una ventilación con medidas de protección pulmonar. El objetivo de este artículo es comunicar los resultados de un ejercicio de ventilación mecánica múltiple con un solo ventilador en simuladores de pulmón.
Método
Se efectuó la conexión del ventilador y los circuitos a bolsas de látex para anestesia (simulador de pulmón); se utilizaron circuitos respiratorios para adultos de doble ramal (serie RT200, Fisher & Paykel Healthcare, Auckland, Nueva Zelanda), dos piezas ensambladas y conectadas a la válvula inspiratoria y espiratoria que permitieron conectar uno, dos o cuatro simuladores de pulmón (Figura 1) en un solo ventilador mecánico (AVEA®, CareFusion, San Diego, CA, Estados Unidos) programado en modalidad de control por presión. Para corroborar las mediciones se dispuso de un calibrador de presión y volumen (VT305®, Fluke Biomedical, Cleveland, OH, Estados Unidos).
Figura 1 Esquema de dos y cuatro simuladores de pulmón; en azul, los ramales inspiratorios del circuito conectados a la válvula inspiratoria;1 en rojo, los ramales espiratorios del circuito conectados a la válvula espiratoria;2 en verde, los simuladores de pulmón.
Los valores programados, los registrados por el ventilador y los medidos por el calibrador se registraron consecutivamente en uno, dos y cuatro simuladores de pulmón; a continuación se programó el ventilador en control por presión con PEEP ascendente desde 0 cm de H2O, fracción inspirada de oxígeno de 40 %, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, relación inspiración:espiración de 2:1. Cada nivel de PEEP se mantuvo durante 10 minutos, para favorecer la estabilidad de las lecturas; el proceso se repitió hasta llegar a una PEEP de 11 cm de H2O debido a las limitaciones del simulador de pulmón.
El análisis estadístico se realizó con medidas de tendencia central y dispersión de las variables cuantitativas, se registró la frecuencia y el porcentaje de las variables categóricas y se utilizó la prueba de Kolmogórov-Smirnov para la normalidad de la curva. Se aplicó prueba de t de Student de dos colas y correlación de Pearson para los datos de distribución normal; los datos de distribución anormal se analizaron con U de Mann-Whitney y con la prueba de correlación de Spearman. La significación estadística se estableció con un valor de p < 0.05. Los programas estadísticos empleados fueron Social Science Statistics (http://socscistatistics.com) y STATA (StataCorp LLC, http://stata.com/products/mac/).
Resultados
No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre la PEEP, presión media de la vía aérea y Ppeak programadas, registradas y medidas, excepto al ventilar cuatro simuladores de pulmón, situación en la que la Ppeak fue significativamente menor en los simuladores de pulmón que en el ventilador (Tabla 1 y Figura 2).
Tabla 1 Comparación de presión y volumen de la vía aérea
| Un pulmón Media (DE) | Dos pulmones Media (DE) | Cuatro pulmones Media (DE) | |
|---|---|---|---|
| Presión (cm H2O) | |||
| PEEP programada versus PEEP ventilador | 6.9 (3.21) versus 5.2 (3.21) p = 0.9203 | 5.2 (3.32) versus 5.7 (3.30) p = 0.4894 | 5.5 (3.50) versus 5.9 (3.23) p = 0.6584 |
| PEEP programada versus PEEP medida | 6.9 (3.21) versus 5.0 (3.19) p = 0.9326 | 5.2 (3.32) versus 4.7 (3.23) p = 0.5887 | 5.5 (3.50) versus 4.2 (3.14) p = 0.1134 |
| PEEP ventilador versus PEEP medida | 5.2 (3.21) versus 5.0 (3.19) p = 0.8520 | 5.7 (3.30) versus 4.7 (3.23) p = 0.2159 | 5.9 (3.23) versus 4.2 (3.14) p = 0.0358 |
| Pmed ventilador versus Pmed medida | 9.4 (3.43) versus 9.6 (3.42) p = 0.8711 | 9.7 (3.27) versus 9.0 (3.19) p = 0.3492 | 10.1 (3.41) versus 8.9 (3.30) p = 0.1193 |
| Ppeak ventilador versus Ppeak medida | 21.2 (3.14) versus 20.8 (3.08) p = 0.8054 | 22.7 (3.22) versus 21.5 (3.14) p = 0.1328 | 26.3 (3.68) versus 24.4 (3.58) p = 0.0309 |
| Volumen (mm) | |||
| Volumen ventilador versus volumen medido | 163.1 (18.14) versus 146.6 (17.10) p < 0.0001 | 174.9 (20.64) versus 160.0 (18.54) p < 0.0001 | 221.3 (3.88) versus 205.3 (4.67) p < 0.0001 |
DE = desviación estándar, PEEP = presión positiva al final de la espiración, Pmed = presión media de la vía aérea, Ppeak = presión pico.
Discusión
Los resultados descritos demuestran que las presiones programadas y las obtenidas fueron estadísticamente iguales cuando se ventilaron uno o dos simuladores de pulmón, por lo que el sistema transmitió de forma confiable los valores proyectados. La ventilación mecánica simultánea con un solo dispositivo a varios pacientes tiene el potencial de duplicar el acceso a ventilación mecánica hasta que se reciban más suministros (ventiladores) o disminuya la cantidad de pacientes que los requieran.
Conclusiones
Por la complejidad de las conexiones y del monitoreo, la modalidad de ventilación simultánea con un solo ventilador debe ser aplicada por personal médico con experiencia en el procedimiento, restringirse a dos pacientes y ser realizada en la unidad de cuidados intensivos, donde se dispone de monitoreo continuo, además de requerir análisis ético y la aprobación de las autoridades sanitarias.
