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Introducción
Actualmente, 10 % de la población mundial presenta afecciones renales.1 Aunque existen controversias para definir la enfermedad renal terminal (ERT), esta es una etapa avanzada que implica filtración glomerular < 15 mL/minuto y se caracteriza por uremia y necesidad de tratamiento sustitutivo mediante diálisis peritoneal, hemodiálisis (HD) o trasplante.2 Numerosos estudios han reportado que los pacientes en HD presentan alta frecuencia de ingresos al hospital y pobre calidad de vida.3,4 En ellos se observan problemas aún más graves que los identificados en enfermos con diferentes tipos de cáncer5 y la mortalidad general a uno y cinco años es mayor de 20 y 60 %, respectivamente, lo que implica más de 10 veces la observada en la población general.6
Estudios epidemiológicos en pacientes tratados con HD han descrito una asociación paradójica entre los factores de riesgo cardiovascular y la mortalidad.6,7 Este fenómeno, referido como epidemiología inversa, destaca el hallazgo de que los sujetos con índice de masa corporal (IMC) normal presentan peor pronóstico de supervivencia cuando se comparan con pacientes con exceso de peso.8 Trabajos recientes sugieren que esta relación inversa puede ser parcialmente explicada por el acondicionamiento físico.9,10 Además, el acondicionamiento muscular deficiente ha sido reconocido como marcador de perfil metabólico anormal11 y se ha encontrado asociado con mortalidad.12-14
El IMC es ampliamente utilizado en estudios epidemiológicos para analizar la masa corporal en relación con la talla.15-17 Aunque el método identifica a sujetos con peso bajo, peso normal, sobrepeso y obesidad, no permite diferenciar la masa grasa (MG) y la masa libre de grasa (MLG).18,19 Por otro lado, en el campo de la clínica, la bioimpedancia eléctrica (BIE) multifrecuencia se ha postulado como un método sencillo, barato y no invasivo capaz de estimar con precisión la distribución corporal de agua intracelular (ACIC), extracelular (ACEC) y total (ACT), además de la MG y la MLG,18,20 que indirectamente reflejan el acondicionamiento muscular.21 La BIE se basa en la conductividad de corrientes eléctricas de baja intensidad a través del cuerpo, cuantificadas como el diferencial del potencial eléctrico que se expresa como resistencia (R) o reactancia (Xc). La R es la oposición ofrecida por el cuerpo para el flujo de una corriente eléctrica alterna y se asocia inversamente con el contenido de agua y electrolitos en los tejidos. La Xc está relacionada con la capacitancia de las membranas celulares, por lo que es dependiente de la composición, función e integridad celular.21,22 A partir de estos parámetros se obtiene el ángulo de fase (AF), propuesto como marcador pronóstico útil en condiciones clínicas como la ERT, que se asocia con cambios en la integridad de las membranas celulares y alteración del balance hídrico.21-24
En pacientes tratados con HD, la desnutrición proteico-calórica y el desgaste proteico-energético son frecuentes y favorecen la pérdida de MG y MLG, aun en casos con adecuada ingesta calórica.25,26 Las herramientas antropométricas que evalúan la distribución de la adiposidad corporal no permiten identificar adecuadamente el estado nutricional de los pacientes en HD. Hasta donde tenemos conocimiento, no se han realizado trabajos que hayan analizado la utilidad de la BIE en comparación con el IMC, para evaluar el estado nutricional del paciente con ERT. Por tanto, el objetivo del presente estudio fue investigar la relación del IMC y del AF obtenido por BIE, con el riesgo de desnutrición evaluado por la puntuación DMS (Dialysis Malnutrition Score), método validado para identificar el estado nutricional en pacientes en HD.25
Método
Estudio transversal que incluyó a pacientes mayores de 18 años con ERT2 diagnosticada por tasa de filtración glomerular menor a 15 mL/minuto/1.73 m2 y en tratamiento con HD en el Servicio de Nefrología del Hospital General Regional 46 del Instituto Mexicano del Seguro Social, en Guadalajara, Jalisco, México. Los pacientes tenían acceso vascular a través de catéter central o fístula arteriovenosa interna. El tratamiento con HD fue de al menos tres meses en todos los pacientes y se incluyeron diferentes etiologías del daño renal.
De 121 pacientes identificados con IMC < 30 y sin evidencia de cirugías previas, daño hepático, enfermedades autoinmunes o tumores malignos, se excluyó a 18 por falta de información, a tres por infección al momento de la evaluación y a uno por consumo de antibióticos en los tres meses previos. El estudio fue aprobado por el comité de ética e investigación del Hospital General Regional 46 (R-2017-1306-28 y CI 14 039 165) y se llevó a cabo bajo las normas establecidas en la Declaración de Helsinki de 2013, actualización de Fortaleza, Brasil.27 Todos los pacientes que participaron firmaron una carta de consentimiento informado.
En todos los participantes se realizó valoración clínica después de la sesión de hemodiálisis. El peso fue obtenido con una báscula digital Tanita (BF-692w, IL, Estados Unidos) con capacidad de 150 kg e incremento de peso de 0.1 kg. La talla se midió con un estadímetro Seca 214 (Hamburgo, Alemania), con alcance de 207 cm y variaciones de 1 mm. El IMC se calculó como el peso (kg/talla en m2). Los puntos de corte para peso adecuado (IMC de 23 a 29.9) o inadecuado (IMC < 23) se establecieron de acuerdo con criterios propuestos por la Sociedad Internacional de Metabolismo y Nutrición Renal para pacientes en HD y diálisis peritoneal.26
Para conocer el estado nutricional se empleó la puntuación de desnutrición para pacientes en hemodiálisis.25 Este método incluye siete reactivos en los que se analiza cambio de peso, ingestión dietética, síntomas gastrointestinales, capacidad física funcional, tiempo en tratamiento sustitutivo, presencia de comorbilidades y signos de modificaciones en los compartimientos musculares y grasos. Los valores de DMS ≤ 13 se consideraron indicadores del estado nutricional adecuado y cifras más altas de este valor fueron consideradas indicativas de riesgo elevado de desnutrición, de acuerdo con datos previamente publicados en pacientes con ERT.25,28
La BIE multifrecuencia se realizó con equipo Quad-Scan 4000 (Isla de Mann, Islas Británicas), con rango de frecuencias de 5 a 200 kHz. Dado que los participantes acuden al tratamiento de HD tres veces por semana, se seleccionó el día intermedio para efectuar la BIE, que además se llevó a cabo en los primeros 30 a 60 minutos posteriores a la HD, como se ha sugerido.29 Para la evaluación, los pacientes se mantuvieron en posición supina al menos cinco minutos y tenían ayuno de cuatro horas. Los electrodos se colocaron con base en el protocolo descrito previamente.30,31 Los datos obtenidos fueron ACIC, ACEC, ACT, R y Xc. Las mediciones del diferencial en el potencial eléctrico (R y Xc) obtenidas por BIE se estandarizaron de acuerdo con la talla de los sujetos (R/H y Xc/H). Esta corrección permite calcular el AF como TAN-1 = [Xc/H]/[R/H], con variación ± 0.1°. El AF de 5 a 7° se consideró como normal y valores < 5° se definieron como anormales.32
Los pacientes se estratificaron de acuerdo con el estado nutricional adecuado (DMS ≤ 13) o inadecuado (DMS > 13). Las variables se expresan como medias ± desviación estándar, número de sujetos o porcentaje. Las comparaciones de medias y frecuencias se realizaron por t Student o chi cuadrada, respectivamente. Se realizó análisis de correlación simple de Pearson para conocer la relación del DMS con variables clínicas, composición corporal y datos bioeléctricos de los pacientes. El análisis de regresión lineal múltiple se llevó a cabo con el DMS como variable dependiente y edad, sexo, IMC, AF, etiología del daño renal y acceso vascular como covariables. Los análisis se efectuaron con el programa estadístico SPSS versión 15.0. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.
Resultados
La población estudiada incluyó a 99 pacientes en tratamiento con hemodiálisis (58.8 % varones), con edad de 43.6 ± 17.2 años e IMC 22.3 ± 3.7 kg/m2. El tiempo de tratamiento con hemodiálisis fue de 3 a 144 meses (mediana de 42 y rango intercuartílico de 21 a 68), en 59.6 % de los pacientes el acceso vascular fue con catéter central y en 40.4 % con fistula arteriovenosa interna. La etiología del daño renal fue de causa desconocida en la mayoría los casos (58.6 %), seguida por diabetes mellitus tipo 2 (20.2 %), hipertensión arterial (6.1 %), combinación de diabetes e hipertensión (6.1 %), glomerulopatías (4.0 %) y otras causas (5.0 %). El análisis de la integridad celular corporal y del estado nutricional de los participantes mostró que el valor promedio del primero estuvo por debajo (AF = 4.77°± 1.21°) y el segundo por arriba (DMS = 15.2 ± 5.4) de lo considerado como adecuado.
La Tabla 1 muestra que comparados con los pacientes que tenían un estado nutricional adecuado, aquellos con DMS > 13 presentaron cifras significativamente menores de peso corporal, MLG y AF. Adicionalmente, el grupo con DMS elevado se caracterizó por mayor edad, valores más altos de MG y resistencia o resistencia/altura, así como menor hidratación (ACIC, ACEC y ACT). Finalmente, los resultados también indicaron que en comparación con los sujetos que tuvieron DMS ≤ 13, aquellos con desnutrición (DMS > 13) tuvieron mayor prevalencia de AF < 5°, pero similar IMC bajo (< 23) (Figura 1).
Tabla 1 Características de pacientes con enfermedad renal terminal en hemodiálisis, estratificados por estado nutricional normal (≤ 13) o deficiente (> 13), considerando la puntuación de desnutrición para pacientes en hemodiálisis (DMS)
| DMS ≤ 13 (n = 43) | DMS > 13 (n = 56) | p* | |
|---|---|---|---|
| DMS (UA) | 10.6 ± 1.9 | 18.7 ± 4.4 | < 0.001 |
| Hombres (%) | 70.0 | 51.9 | 0.080 |
| Edad (años) | 37.9 ± 15.5 | 47.9 ± 18.0 | 0.004 |
| Peso corporal (kg) | 63.7 ± 12.8 | 56.7 ± 10.9 | 0.003 |
| IMC (kg/m2) | 22.8 ± 3.8 | 22.3 ± 3.8 | 0.476 |
| Masa grasa (kg) | 12.2 ± 6.4 | 15.0 ± 6.4 | 0.045 |
| Masa libre de grasa (kg) | 51.4 ± 11.0 | 41.8 ± 10.6 | < 0.001 |
| Resistencia (Ω) | 497 ± 104 | 555 ± 110 | 0.012 |
| Reactancia (Ω) | 45.7 ± 14.8 | 43.1 ± 15.3 | 0.409 |
| Resistencia/altura (Ω) | 304 ± 70 | 353 ± 77 | 0.002 |
| Reactancia/altura (Ω) | 28.0 ± 9.3 | 27.3 ± 9.8 | 0.771 |
| Agua intracelular (L) | 20.7 ± 4.4 | 17.5 ± 4.2 | 0.001 |
| Agua extracelular (L) | 17.2 ± 2.9 | 15.2 ± 2.7 | 0.002 |
| Agua corporal total (L) | 39.3 ± 7.7 | 33.9 ± 7.0 | 0.001 |
| Ángulo fase (°) | 5.2 ± 1.0 | 4.4 ± 1.2 | 0.002 |
*t de Student o chi cuadrada.
Los valores expresan media ± desviación estándar o número de sujetos (porcentaje). DMS = Dialysis Malnutrition Score, UA = unidades arbitrarias, IMC = índice de masa corporal.
Figura 1 Prevalencia de ángulo fase (< 5°) e índice de masa corporal (< 23 kg/m2) anormales en pacientes con enfermedad renal terminal en hemodiálisis estratificados por estado nutricional normal (DMS ≤ 13) o deficiente (DMS > 13). DMS = Dialysis Malnutrition Score. *Chi cuadrada.
El análisis de correlación de Pearson para conocer la relación entre los marcadores de composición corporal y el estado nutricional de los pacientes mostró que a diferencia del IMC y la MG, el AF y la MLG correlacionaron significativamente con la puntuación DMS (Figura 2). El análisis multivariado para conocer los factores determinantes del DMS, incluyendo las variables asociadas en la correlación simple y las condicionantes clínicas con plausibilidad biológica, mostró que el AF fue la única variable que se asoció independiente y significativamente con el estado nutricional de los pacientes (coeficiente beta estandarizado −0.372, p < 0.001). Esta asociación se mantuvo estrecha e independiente al incluir los parámetros de hidratación en el análisis (coeficiente beta estandarizado −0.391, p < 0.001). Los datos indican que el AF explica hasta 13.8 % de la variación en el DMS y que, por cada unidad de incremento en el AF, el DMS disminuye 1.651 unidades (Tabla 2).
Figura 2 Correlación entre marcadores de composición corporal y el estado nutricional de pacientes con enfermedad renal terminal en hemodiálisis. *Coeficiente de correlación de Pearson. DMS = Dialysis Malnutrition Score, UA = unidades arbitrarias.
Tabla 2 Asociación de edad y composición corporal con la puntuación de desnutrición para pacientes con enfermedad renal terminal en hemodiálisis
| Coeficiente de Pearson | Regresión lineal múltiple* | |||
|---|---|---|---|---|
| r | p | Coeficiente beta | R2 (%) | |
| Edad (años) | 0.195 | 0.064 | | |
| IMC (kg/m2) | −0.159 | 0.130 | | |
| AF (°) | −0.368 | < 0.001 | −1.651 | 13.8 |
| Xc (Ω) | −0.105 | 0.321 | | |
| R (Ω) | 0.334 | 0.001 | | |
| Xc/H (Ω) | −0.056 | 0.599 | | |
| R/H (Ω) | 0.374 | < 0.001 | | |
| ACIC (L) | −0.386 | < 0.001 | | |
| ACEC (L) | −0.363 | < 0.001 | | |
| ACT | −0.382 | < 0.001 | | |
*El modelo incluye edad, sexo, IMC, tipo de acceso vascular, etiología de la enfermedad renal y el ángulo fase como covariables.
IMC = índice de masa corporal, AF = ángulo fase; Xc = reactancia, R = resistencia, Xc/H = reactancia/altura, R/H = resistencia/altura, ACIC = agua intracelular, ACEC = agua extracelular, ACT = agua corporal total.
Discusión
Múltiples estudios han descrito una relación inversa entre los factores de riesgo cardiovascular y la mortalidad en pacientes con ERT.6,7 Entre los factores de mayor importancia, el IMC ha mostrado una relación directa con la supervivencia.8 Sin embargo, este método de evaluación de la composición corporal no permite diferenciar la proporción de masa grasa y masa muscular, lo que pudiera parcialmente explicar dicha relación.11-14 La BIE es un método validado para estimar la proporción de musculo, líquidos y grasa corporal, que además refleja el acondicionamiento físico a través de la determinación del AF.21 El presente trabajo destaca que el AF se asocia significativamente con el DMS, el cual ha mostrado tener una relación inversa con la supervivencia en pacientes con ERT.13,33 Además, los datos del presente estudio muestran que independientemente del IMC y otras variables clínicas, el AF explicó casi 14 % de la variación en el DMS. Esta información sugiere que la paradoja de la obesidad, descrita en el paciente con ERT, pudiera deberse a una distribución de masa muscular más favorable en los sujetos con IMC elevado.
La ERT es un problema de salud pública importante. En 2017, la Sociedad Internacional de Nefrología reportó que cerca de 10 % de la población mundial presenta enfermedad renal crónica.1 En México se ha descrito un incremento anual de 7 a 10 % en el número de pacientes con ERT y específicamente en Jalisco, en 2013 se encontró una prevalencia de 1654 casos por cada millón de habitantes; lo que representa un incremento de la ERT de 122 % entre 2000 y 2013.34,35 Lo anterior coloca a México en los primeros lugares en el mundo. Se ha reportado que la diabetes es la principal causa de ERT en el orbe (> 50 %); sin embargo, los datos del presente trabajo indican que en la muestra estudiada, 58.6 % de los casos fueron originados por causas no determinadas, 32.4 % por diabetes o hipertensión y 9 % por otras causas. Estas diferencias pudieran ser explicadas por factores como edad, sexo, grupo étnico y otros factores ambientales que determinan la función renal.35 Existe poca información sobre las posibles causas de ERT en México y, al igual que los datos del presente trabajo, la información previamente reportada proviene de Jalisco, una localidad ubicada en el occidente del país.35 Por tanto, se requiere mayor información que permita describir adecuadamente las características de la población mexicana con ERT.
Además de ser frecuente, la desnutrición en pacientes con ERT en HD se asocia con pobre calidad de vida y mayor morbimortalidad.3,4,26 Entre los principales factores asociados con la predicción de mortalidad en esta población, el IMC ha generado datos controversiales.8-10 Los resultados del presente trabajo muestran que el estado nutricional de los participantes, evaluado a través del DMS que refleja el desgaste proteico-energético, no fue estadísticamente diferente al estratificar a los sujetos por IMC (IMC < 23, 15.9 ± 5.8 versus IMC 23-29.9, 14.4 ± 4.7, p = 0.181). Por otro lado, al comparar a sujetos con AF con valores considerados como normales (5-7°) y sujetos con AF bajo (< 5°), los segundos tuvieron un mayor grado de desnutrición (13.6 ± 4.8 versus 16.5 ± 5.5, p = 0.009). En un análisis adicional se encontró que más de la mitad (56.6 %) de los pacientes estudiados tenía riesgo elevado de desnutrición (DMS > 13) y esta prevalencia incrementó gradualmente al estratificar a los pacientes por IMC y AF normales (44.4 %), IMC bajo (45.8 %), AF bajo (64.0 %) y en aquellos con ambos parámetros anormales (68.0 %). Aunque el IMC ha sido empleado para evaluar el desgaste proteico-energético, este es un parámetro altamente influido por la masa grasa o el estado de hidratación, que frecuentemente se encuentran alterados en pacientes con ERT.26 El uso de herramientas complementarias como el AF evaluado a través de BIE parece ser una alternativa más adecuada en la valoración de los pacientes con ERT, en quienes la progresión del daño metabólico y el desgaste proteico-energético severo se encuentra acelerado y posiblemente enmascarado por el perfil clínico que incluye estado de hidratación, tratamiento dialítico, farmacológico y estilo de vida.
Aunque la paradoja de la obesidad sugiere que la adiposidad se asocia inversamente con la mortalidad de pacientes con ERT,8 esta relación se fundamenta en el IMC que no es capaz de diferenciar la composición corporal (MLG y MG).14,36 La Sociedad Internacional de Metabolismo y Nutrición Renal ha establecido que el IMC < 23 kg/m2 pudiera ser marcador de desgaste proteico-energético en pacientes con ERT, sin embargo, el mismo panel reconoce que este punto de corte pudiera necesitar ajustes adicionales.26 Estudios recientes han propuesto el uso de la BIE como una herramienta útil en la determinación de la composición hídrica, grasa y muscular corporal.37,38 Con la BIE se puede conocer la resistencia y reactancia corporal ajustadas por altura (R/H y Xc/H), lo que permite calcular el AF que se asocia con el estado nutricional y con la mortalidad de los pacientes con ERT.33 En el análisis del presente trabajo se muestra que a diferencia del IMC, el AF si correlacionó con el DMS; el cual ha sido validado como marcador del estado nutricional de pacientes con ERT.25
El hallazgo más relevante del presente estudio indica que el AF fue el único factor asociado independientemente con el DMS, lo que explica hasta 14 % de su variación. Cabe señalar que esta asociación también fue independiente del estado de hidratación que en pacientes con ERT se encuentra frecuentemente elevado y subestimado por el IMC.18,37 Consistente con estos resultados, datos previos sugieren que el desgaste proteico-energético observado en pacientes con enfermedad renal está incrementado durante el tratamiento con HD,26 condición que tiene un impacto importante sobre la composición corporal (líquidos corporales, masa grasa y masa libre de grasa) y pudiera explicar, al menos en parte, nuestros resultados.
Entre las fortalezas más importantes del presente estudio destaca el número de sujetos incluidos, que permitió el análisis de los cuatro grupos en condiciones similares, y la determinación de la composición corporal que se realizó después de la sesión de HD, lo que hizo posible obtener datos más precisos de la composición corporal.39 Sin embargo, el presente trabajo también tiene algunas limitaciones:
Debido al diseño transversal del estudio, los datos no permiten identificar causalidad de la relación del AF con el estado nutricional de los pacientes.
Aunque el DMS no incluye la evaluación de parámetros bioquímicos como transferrina y albúmina, es un método usado y validado para conocer el estado nutricional del paciente con ERT,25,28 que ha mostrado resultados similares a los reportados por la puntuación de inflamación y desnutrición6 o por la valoración global subjetiva;40 herramientas recomendadas por la Sociedad Internacional de Nutrición Renal y Metabolismo, que sí requieren datos bioquímicos.
La falta de datos respecto al estilo de vida no hace posible descartar el efecto de la dieta y la actividad física en la relación encontrada.
Conclusiones
El AF se asoció inversa e independientemente con el riesgo de desnutrición en pacientes con ERT. Este resultado sugiere que la composición corporal evaluada por BIE pudiera ser importante en la valoración clínica de los pacientes con ERT y posiblemente explicar la relación inversa de la obesidad con la mortalidad, sin embargo, estos resultados deben ser confirmados por estudios de seguimiento en los que se incluya la mortalidad como punto final de análisis.
