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Introducción
Las enfermedades oncológicas han sido definidas como una prioridad global de salud, especialmente en países de bajo y mediano ingreso, en donde el factor demográfico puede limitar sustancialmente su control a largo plazo.
Las leucemias agudas son las neoplasias malignas infantiles más frecuentes en el mundo y siguen siendo de las principales causas de mortalidad de pacientes pediátricos y adultos con recaídas. La mayor incidencia de casos con evolución desfavorable es documentada en población hispana.1,2 Aunque las tasas de supervivencia han aumentado en los últimos años por el desarrollo de tratamientos eficientes, el diagnóstico tardío, la resistencia a la quimioterapia, la infiltración extramedular, la enfermedad residual y la recaída suelen empeorar significativamente el desenlace de la enfermedad, lo que subraya la necesidad de nuevas estrategias diagnósticas.3
La producción oligoclonal descontrolada de células precursoras hematopoyéticas de la serie linfoide o mieloide en la médula ósea a expensas de su diferenciación normal es la característica principal de las leucemias agudas.4 Entre ellas, la leucemia linfoblástica aguda (LLA) representa 23 % de los tumores malignos y 85 % de los casos de leucemia en población infantil, mientras que la leucemia mieloide aguda constituye 15 %.1,5,6
De acuerdo con clasificaciones internacionales de etapas de linaje y maduración basadas en el número y grado de especificidad de los antígenos expresados por las células leucémicas,4 80 a 85 % de los casos tiene inmunofenotipo de células B, mientras que casi 10 a 15 % muestra inmunofenotipo de células T.7 La leucemia congénita, una entidad distinta de la LLA típica, representa solo 3 % de las leucemias agudas, mientras que las leucemias de linaje mixto, con propiedades de células de dos estirpes, constituyen aproximadamente 2 %.
La mayor contribución a la supervivencia libre de enfermedad está dada por un tratamiento adecuado de la enfermedad, basado en la estratificación de los pacientes por grupos de riesgo y la identificación de factores de recaída.8,9 En la actualidad, los indicadores pronósticos más útiles son el inmunofenotipo, la detección de enfermedad residual y la respuesta a la terapia de inducción. El inmunofenotipo de las células leucémicas es uno de los factores que establecen el riesgo de recaída, que ocurre en 20 a 30 % de los pacientes, particularmente en las leucemias de linaje T y de linaje mixto.10-12
Tanto el origen, como su progresión, resultan de múltiples factores que incluyen los genéticos, microambientales, macroambientales e inmunológicos. La teoría jerárquica del desarrollo del cáncer sostiene que las células troncales o iniciadoras de cáncer son responsables del inicio, el mantenimiento de tumores y posiblemente de la ulterior invasión y desarrollo de focos metastásicos.13,14 A pesar de la heterogeneidad biológica, molecular y clínica de las leucemias, es clara la manifestación de alteraciones desde los inicios del programa de diferenciación hematopoyética. Sin embargo, mientras que para las leucemias mieloides agudas y crónicas una población de células troncales leucémicas es responsable de su desarrollo y recurrencia,15,16 para las leucemias linfoblásticas su troncalidad aparentemente no es fenotípica y puede estar relacionada con el microambiente tumoral,17,18 que contribuye a la patogénesis de la enfermedad.
La inmunofenotipificación de las hemopatías malignas ha demostrado ser de utilidad en el estudio de las leucemias agudas; sin embargo, ante la gran variedad de reactivos, instrumentos y plataformas de análisis se requiere normar diversos criterios concernientes a la indicación para realizar el estudio, selección de reactivos y métodos para el procesamiento y análisis de la muestra, e interpretación de los resultados. De allí que se hayan organizado grupos de trabajo o conferencias de consenso que permiten la comparabilidad y compatibilidad de la información generada por distintos laboratorios o instituciones donde se realizan estas investigaciones. Se han organizado dos Conferencias Latinoamericanas de Consenso para la Tipificación Inmunológica de Hemopatías Malignas19,20 y aunque las recomendaciones de la segunda aún pueden considerarse pertinentes, su actualización es altamente deseable, de acuerdo con la emergencia de entidades distintas y al progreso en las estrategias y tecnologías de precisión.
El 23 de marzo de 2018 se llevó a cabo la Primera Reunión Nacional de Consenso para la Inmunofenotipificación de Leucemias Agudas, convocada por la Sociedad Mexicana de Inmunología, con el aval de la Academia Nacional de Medicina de México. Se revisaron y discutieron diversos aspectos de la inmunofenotipificación de estas enfermedades y de ello emanan las recomendaciones contenidas en este escrito.
Participación
Participaron 95 profesionales de la salud, incluyendo laboratoristas, especialistas clínicos e investigadores, todos expertos en inmunofenotipificación de leucemias por citometría de flujo. Las entidades federativas participantes fueron Baja California, Ciudad de México, Colima, Estado de México, Guerrero, Jalisco, Michoacán, Morelos, Nuevo León, Oaxaca, Puebla y Yucatán. La dirección del consenso estuvo a cargo de los doctores Arriaga Pizano, Pelayo y Ruiz-Argüelles.
Agenda
La discusión comprendió los aspectos de indicaciones médicas, preparación de muestras, así como pertinencia y selección de antígenos (identificados mediante los anticuerpos monoclonales correspondientes) para LLA de precursores B, LLA de precursores T, leucemia mieloide aguda y enfermedad medible residual. En el presente consenso se optó por cambiar el término mínima por medible para la enfermedad residual, con el objetivo de denotar que la sensibilidad del sistema analítico es la limitante para cuantificar blastos en las muestras. Aunque los desórdenes hematológicos comprenden, además de las leucemias agudas, los desórdenes linfoproliferativos crónicos, las gamopatías monoclonales y los síndromes mielodisplásicos, dichas entidades no fueron discutidas durante esta reunión; serán abordadas secuencialmente en reuniones futuras.
Indicaciones médicas
Durante el consenso se acordó que la inmunofenotipificación de las leucemias agudas tiene utilidad para el diagnóstico, clasificación, pronóstico y seguimiento. Se resaltó la importancia de la comunicación entre patólogos, oncólogos, hematólogos y profesionales en citometría de flujo para determinar la asertiva interpretación de los datos que lleve a un diagnóstico confiable.
Preparación de la muestra
Idealmente las muestras deben procesarse en las 48 horas siguientes a su obtención, y preferentemente en las primeras 24. Sin embargo, tomando en cuenta que en ocasiones no es posible cumplir este requisito por razones diversas, se recomendó enfáticamente que todas las muestras recibidas sean procesadas para su análisis por citometría, aceptándose que la única razón válida para rechazarlas y solicitar una segunda muestra es la insuficiente información obtenida del estudio; es decir, cuando la pérdida de calidad de la muestra, por almacenamiento prolongado, interfiere con la certeza de la interpretación del estudio.
La lisis de eritrocitos y la fijación de muestras deben efectuarse después de la incubación con los anticuerpos fluorescentes. La separación o enriquecimiento celular por gradiente de densidad debe limitarse para casos en que las muestras sean resistentes a la lisis o cuya contaminación con células necróticas, estromales o de grasa pueda interferir con la interpretación de los resultados. La hemólisis osmótica y lavado antes de la incubación con anticuerpos (bulk lysis) o el enriquecimiento mediante gradientes de densidad también puede emplearse cuando se buscan eventos raros, como en la enfermedad medible residual.21
De especial interés fue definir el tiempo óptimo para el procesamiento de la muestra a fin de preservar la viabilidad celular, el cual fue de hasta 48 horas después del momento de la recolección. Si la muestra tiene que ser transportada desde el lugar de la toma hasta el laboratorio de procesamiento, debe mantenerse a temperatura estable entre 16 y 25 °C. También se discutió acerca del lavado del lavado, estabilización celular, centrifugación, anticoagulación y transporte; las recomendaciones generales se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1 Procesamiento de muestra para el inmunofenotipo por citometría de flujo
| Muestra | Tiempoa | Lavado | Estabilizacióne | Enriquecimiento por gradiente de densidadg | Anticoagulanteh | Transporte en SS/PBSj |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Sangre periférica | Hasta 24 horasb,c,d | Sí | No | No | EDTA o heparina | No |
| Médula ósea | Hasta 24 horas | Sí | No | Nok | EDTA o heparina | No |
| Sangre de cordón umbilical | Hasta 24 horas | No | No | No | ACD | No |
| Productos de leucoaféresis | Hasta 24 horas | No | No | No | ACD | No |
| Biopsias de tejidos sólidos | 60 minutos | Sí | Sif | No | No | Sí |
| Punción de tejidos sólidos | 60 minutos | Sí | Sí | No | No | Sí |
| Fluido cerebroespinal | 30 minutos | Sí | Sí | Sí | EDTAi | No |
aTiempo máximo entre la colecta de la muestra y su procesamiento, incluido el transporte.
bProcesamiento lo más pronto posible, manteniendo la muestra a temperatura ambiente estable (16 a 25 ºC) y con anticoagulante hasta 24 horas.
cDespués de la toma de muestra y al momento de iniciar el procesamiento, verificar la viabilidad celular para confirmar la estabilidad de la muestra; el fluorocromo de viabilidad se utilizará para el algoritmo de análisis y no como un aspecto restrictivo para aceptar la muestra. No se realizó recomendación en cuanto al porcentaje mínimo de viabilidad de la muestra por procesar, pero el dato deberá ser incluido en el informe final.
dTiempo de hasta 48 horas si la muestra se va a transportar al laboratorio de procesamiento y la temperatura se mantiene estable (16 a 25 ºC); después de este tiempo se recomienda mantener la muestra refrigerada (4 ºC).
eLa estabilización es requerida posterior a la colecta de la muestra y efectiva de 24 a 48 horas.
fDespués del tiempo recomendado, las muestras deben ser estabilizadas.
gEl enriquecimiento celular se recomienda para muestras con baja celularidad (menor a 1000 cel/µL) o en muestras de líquido cefalorraquídeo.
hLa recomendación es usar solo un anticoagulante y nunca mezclarlos.
iUsar EDTA solo si la muestra está contaminada con la sangre de la toma de muestra. Se recomienda usar un estabilizador para líquido cefalorraquídeo (sí la muestra no se va a procesar en menos de 30 minutos).
jSolución salina (SS) y amortiguador salino de fosfatos (PBS). El medio RPMI puede ser de utilidad.
kSalvo en casos en que se requiera concentrar la muestra para cuantificar eventos raros.
Anticuerpos monoclonales para leucemias agudas
En el consenso se concluyó que la inmunofenotipificación de leucemias agudas a través de paneles de anticuerpos esenciales debería ser capaz de identificar adecuadamente las células precursoras B de la LLA, las células precursoras T de la LLA, la leucemia mieloide aguda y la enfermedad medible residual.
Se recomendó enfáticamente el uso de paneles multiparamétricos que combinen al menos tres anticuerpos monoclonales conjugados a diferentes fluorocromos. Esta estrategia debería permitir la identificación del linaje, etapas de maduración o diferenciación y la subclasificación de las leucemias agudas.
Se acentuó que la adquisición de muestras y el análisis de datos deben realizarse inmediatamente después del proceso de incubación con los anticuerpos fluorescentes, evitando así la pérdida de viabilidad celular, la internalización del anticuerpo y la disminución de la intensidad luminosa de los fluorocromos.
En los casos de LLA de células precursoras B, el uso de anticuerpos anti-CD19 y anti-CD79a citoplasmáticos se refrendó como el enfoque más potente para identificar el linaje de las células neoplásicas. Para determinar su grado de diferenciación se incluyeron los anticuerpos anti-CD34, CD45, CD20 y CD38, mientras que para subclasificar la variante se recomendó la investigación de CD10, inmunoglobulina de superficie y cadenas μ citoplásmicas. Como opcionales se mencionaron los anticuerpos anti-CD13 y anti-CD33 para evaluar la expresión de marcadores aberrantes en los blastos leucémicos de origen linfoide, así como el anticuerpo anti-TdT, que brinda información adicional sobre el grado de madurez de las células leucémicas (Tabla 2).
Tabla 2 Anticuerpos para inmunofenotipificación de leucemias agudas
| Indicación | Linajea | Diferenciación/Maduración | Subclasificación | Opcional |
|---|---|---|---|---|
| LLA de células precursoras B | CD19b | CD34 | CD10 | TdT |
| CD79a (citoplásmico)b | CD45c | Ig superficie | CD13 | |
| CD20d | Cadenas μ citoplásmicas | CD33 | ||
| CD38d | ||||
| LLA de células precursoras T | CD3 (citoplásmico y de superficie)e | CD34 | | CD2 |
| CD7f | CD45c | | CD4 | |
| TdT | | CD5 | ||
| CD1ag | | CD8 | ||
| CD99h | | CD13i | ||
| CD33i | ||||
| Leucemia mieloide aguda | MPO (citoplásmica) | HLA-DRj | CD64k | CD36o |
| CD13 | CD34 | CD15 | CD14 | |
| CD117a | CD45 | CD11b | CD123 | |
| CD300l | CD61 | |||
| CD105l | ||||
| CD56m | ||||
| CD71n |
aCuando sea posible, se recomienda usar la combinación de anticuerpos anti CD19, CD79a, CD3 (citoplásmico) y mieloperoxidasa (citoplásmica), para identificar células de linaje mieloide, T o B en la misma tinción.
bPara definir el linaje de células B en LLA, tanto CD19 como CD79a deben estar presentes en las células precursoras B.
cÚtil para propósito de selección de poblaciones (algoritmo de análisis) y como marcador cuando el grado de infiltración es bajo.
dLa inclusión de CD20 y CD38 puede ayudar en el tamizaje de anormalidades genéticas comunes en las células precursoras B de LLA.
eSe agregó CD3 de superficie para distinguir leucemias de células T tempranas (CD3 citoplásmico+ CD3 superficie- CD2+CD7- CD5-) de leucemias agudas de células T (CD3 citoplásmico+CD3 superficie+CD2+CD7+CD5+). Para realizar la discriminación entre CD3 citoplásmico y de superficie es necesario hacer tinciones en tubos separados o con diferentes fluorocromos para cada uno, empezando en por la tinción de superficie con la subsecuente fijación para después proceder a la tinción intracelular.
fÚtil para la evaluación de enfermedad medible residual.
gSe agregó CD1a, ya que los pacientes que presentan ese fenotipo se remiten a trasplante.
hSe agregó CD99 por que la mayoría de las leucemias con ausencia de CD34 trascurren con CD99+.
iÚtil para evaluar la expresión de marcadores aberrantes en los blastos leucémicos de origen linfoide.
jÚtil para el tamizaje de leucemia promielocítica.
kMejor marcador para células con diferenciación monocítica.
lCD105 y CD300 son nuevos marcadores reconocidos para diferenciación eritroide y monocítica, respectivamente.
mMarcador asociado con leucemia de mal pronóstico.
nMarcador útil para definir diferenciación eritroide.
oÚtil para la identificación de linajes celulares eritroides, megacariocíticos o células dendríticas.
Respecto a las leucemias linfoblásticas de células T se aceptó que la demostración del antígeno CD3 (citoplásmico y de superficie) y del CD7 era necesaria para definir el linaje, mientras que CD34, CD45, CD1d, TdT y CD99 son necesarios para establecer el grado de diferenciación (Tabla 2). Como opcionales se indicaron los anticuerpos anti-CD2, CD4, CD5 y CD8, así como aquellos contra CD13 y CD33 para demostrar aberraciones.
En la leucemia mieloide aguda se acordó que los antígenos que definen el linaje son la mieloperoxidasa citoplásmica, el antígeno CD13 y el CD117. La maduración de este linaje se basa en la investigación de los antígenos HLA-DR, CD34 y CD45, mientras que la subclasificación requiere la investigación de los anticuerpos CD11b, CD15, CD56, CD64, CD71 y CD300. Como anticuerpos opcionales para complementar la subclasificación de estos casos se indicaron aquellos contra CD14, CD36, CD61 y CD123 (Tabla 2).
Se refrendó que los casos que cumplen los criterios de tinción en dos o más linajes celulares se deben definir como leucemias mixtas. La combinación de anticuerpos anti-CD79α, CD3 y MPO fue muy recomendada como panel básico para identificar a este grupo de leucemias.
Nuevas entidades de interés clínico
Recientemente se ha reconocido la existencia de una variante de leucemia aguda de precursores tempranos de células T (ETP, early T-cell precursor). Esta variante, de características fenotípicas distintas a las leucemias linfoblásticas de células T, es aparentemente de pronóstico más desfavorable y se especula que puede resultar del arresto muy temprano en la diferenciación de las células del linaje T en el estadio de precursores hematopoyéticos poco comprometidos o que aún exhiben potencial mieloide.22
Otra variante de LLA de células B de alto riesgo y mal pronóstico es la denominada Philadelphia chromosome-like acute lymphoblastic leukemia, que se presenta en una quinta parte de los adultos, principalmente de origen hispánico y cuya identificación oportuna puede motivar decisiones terapéuticas.23 Con el fin de iniciar el reconocimiento fenotípico y la prevalencia de estas dos variantes en nuestra región, se sugiere el empleo de los anticuerpos enlistados en la Tabla 3.
Tabla 3 Nuevas entidades de interés clínico en leucemias agudas
| LLA ETP | Presente | Ausente | Opcional |
|---|---|---|---|
| CD2a | CD1 | CD5 | |
| CD3 superficiea | CD8 | CD11b | |
| CD4a | CD44 | ||
| CD10a | CD65 | ||
| CD13 | CD117 | ||
| CD33 | |||
| CD34 | |||
| CD56b | |||
| HLA-DR | |||
| LLA Ph-like | Presente | Ausente | Opcional |
| CD19 | CD4 | CRLF2c | |
| CD34 | CD43 | ||
| CD10 | CD20 | ||
| CD45 |
LLA = leucemia linfoblástica aguda, LLAT = leucemia linfoblástica aguda de precursores T, LLA Ph-like = leucemia linfoblástica aguda con cromosoma Philadelphia
aMarcadores significativamente menos expresados en LLA-ETP que en una típica LLA-T.
bMarcadores significativamente más expresados en LLA-ETP que en una típica LLA-T.
cMarcador expresado en al menos 50 % de los pacientes.
Interpretación
Para las leucemias agudas se acordó interpretar como tales los casos que cumplan los criterios de linaje cuando los blastos en médula ósea representen más de 20 % de las células nucleadas de la muestra. Se reiteró la recomendación de utilizar siempre la frase fenotipo compatible con .
En el caso de las leucemias de precursores linfoides B, la recomendación es subclasificar en pro-B (B-I), común (B-II), pre-B (B-III) y B madura (B-IV), por sus posibles implicaciones en el pronóstico y abordajes terapéuticos. Las células B-I solo expresan CD19 y CD79a, las células B-II expresan además el antígeno CD10; las B-III expresan cadenas m citoplásmicas (usualmente junto con CD20 y después de perder el CD10) y la B maduras exhiben inmunoglobulinas en la superficiey el antígeno CD20.
Las leucemias agudas de células T, salvo por la variante ETP-LLA, no ameritan ser subclasificadas.
En las leucemias mieloides se acordó que si el caso cumple con más de 20 % de blastos con dos marcadores de linaje mieloide entonces es compatible con leucemia mieloide aguda; si además tiene expresión de HLA-DR, CD64, CD11b, CD14 o CD300 es compatible con diferenciación monocítica; si expresa CD71 o CD36 y CD105 o CD36 y CD123 es compatible con diferenciación eritroide; si expresa CD36 y CD61 es compatible con diferenciación megacariocítica y, finalmente ante la ausencia o expresión tenue de CD14, HLA-DR, CD15, CD34, CD117 el fenotipo puede interpretarse como sugerente de leucemia promielocítica.
Se interpretarán como de linaje mixto, los casos que sin duda alguna denoten coexpresión de dos marcadores de cada uno de los linajes involucrados.
Informe de resultados del fenotipo inmunológico de leucemia aguda
El resultado de este estudio debe contener como mínimo necesario y suficiente las siguientes secciones:
Información demográfica del paciente: nombre completo, edad, sexo y procedencia.
Fecha y hora de la toma de muestra.
Tipo de muestra y calidad analítica de la misma.
Anticuerpos y número de parámetros fluorescentes empleados en el estudio.
Descripción de los hallazgos. A manera de un relato, describir las características y fenotipo de las células neoplásicas, así como la proporción de células nucleadas (CD45+).
-
Interpretación. Siguiendo las indicaciones antes anotadas y empleando los siguientes términos:
Sugerencias. Relativas a estudios diagnósticos adicionales, nunca a procedimientos terapéuticos.
Histogramas representativos de los hallazgos. Estos serán de gran utilidad si la investigación de la enfermedad medible residual se realiza en otro laboratorio.
Comentarios u observaciones.
Enfermedad medible residual
Es la población neoplásica remanente posterior al tratamiento de inducción a la remisión en las neoplasias hematológicas negativas a nivel citomorfológico. La respuesta precoz al tratamiento de inducción es uno de los factores pronósticos más importantes en pacientes afectados de leucemia aguda. Actualmente se consigue la remisión citológica en una gran proporción de estos pacientes, sin embargo, un porcentaje importante recaerá posteriormente. Es preciso utilizar técnicas más sensibles para medir la leucemia residual y establecer un nuevo concepto de remisión completa.
Recomendaciones de consenso
a) Dada la importancia de detectar números bajos de células neoplásicas imbuidas en abundancia de células normales, la viabilidad de la muestra es crucial. Debe procesarse el estudio lo más pronto posible después de la obtención de la muestra y cuidar la estabilidad de la temperatura (16 a 25 °C) de la muestra durante su transporte.
b) Realizar el estudio en aspirados de médula ósea o sangre periférica.
c) Concentrar o enriquecer el componente de células nucleadas de la muestra.
d) De ser posible, cuando se trate de médula ósea, utilizar para la inmunofenotipificación el primer tubo de la toma de muestra.
e) Es altamente recomendable contar con el fenotipo de diagnóstico inicial del paciente y posiblemente imágenes de citogramas representativos.
f) En la medida de lo posible, practicar el mismo abordaje (combinaciones de anticuerpos y fluorocromos, estrategias de selección o gating, ganancias, etcétera) con el que mejor se discriminó a las células neoplásicas en el momento del diagnóstico.
g) Contar con un número mínimo de 500 000 células nucleadas (CD45+) para establecer la frecuencia de células neoplásicas en la muestra.
h) Reportar el inmunofenotipo de la enfermedad medible residual, tomando en cuenta que el fenotipo de la clona leucémica que reemergió como una EMR+ puede tener un fenotipo diferente con el que inició el paciente. Lo anterior se puede deber a la modulación antigénica por el tratamiento, pero también puede ser indicativo de la presencia de otra clona o neoplasia.
-
i) Informe de resultados. El informe debe contener los mismos apartados que el informe del inmunofenotipo al diagnóstico, pero la interpretación del estudio debe ser:
Positiva para enfermedad medible residual, seguida de la cantidad en proporción (%) de las células nucleadas CD45+, así como en su número absoluto por microlitro. Esta estimación se puede realizar por medio de una o dos plataformas.
No detectable o por debajo del límite de detección, con lo que se evita emplear el concepto de ausencia que solo depende del estado del arte.
j)En cualquier caso, además, debe reportarse el límite inferior de detección para cada instrumento, en cada laboratorio y en cada una de las tres variantes mayores de leucemia aguda (de precursores B, T o mieloide).
Si bien hay cierta congruencia en la interpretación de la importancia de la detección de enfermedad medible residual en niños con LLA en la que se ha descrito > 1 blasto/μL en los días 33 y 83 del tratamiento, que pronostica 100 % de recaídas, el laboratorio de citometría de flujo deberá limitarse a describir la cantidad numérica (si es medible) de células neoplásicas, sin incursionar en lo concerniente a las decisiones del médico tratante.
Como material suplementario se generaron sugerencias de paneles de anticuerpos para plataformas de 6, 8 y 10 colores, que solo pretenden servir como guías generales (Anexo 1).
Consideraciones finales
Por definición, un consenso es un acuerdo entre dos o más partes, es decir, una opinión aprobada por mayoría, que no implica un consentimiento activo de cada una, sino una aceptación en el sentido de no-negación. Así, las recomendaciones de consenso para la tipificación inmunológica de las neoplasias hematológicas solo reflejan las ideas en las que hay acuerdo de los especialistas involucrados, pero no necesariamente son del todo satisfactorias para todos sus signatarios. A pesar de esta limitación, las guías y recomendaciones de consenso desempeñan un papel decisivo en facilitar la comunicación y fortalecer la compatibilidad y comparabilidad de la información derivada de los estudios cuyas conclusiones se apoyan en el inmunofenotipo por citometría de flujo. Dada la velocidad con que aparecen nuevas especificidades CD y el vertiginoso desarrollo de nuevas y más poderosas capacidades analíticas en la citometría de flujo, es esperable y deseable que se sigan organizando reuniones de consenso para actualizar estas guías. La comunidad de usuarios siempre apreciará dichos esfuerzos.
Lista de participantes
Adrián Eduardo Acosta Sansén, Luz María Aguilar Anguiano, Juana Wendy Aguilera Caldera, Monserrat Aguirre, Carlos Alonso Muñoz, Lourdes Arriaga Pizano, Karen Amalinalli Ayala Contreras, Juan Carlos Balandrán, Rocío Baños Lara, Olga Verónica Barrales Benítez, Georgina Barrera Lumbreras, Andrea Bedoya, Omar Cano Jiménez, Antonieta Chávez González, Juan Carlos Chong Melchor, Sergio De Alba Camacho, Oxana Dobrovinskaya, Carlos Leonardo Duarte Martínez, Erick Espíndola, Karla A. Espinosa Bautista, Eduardo Ferat Osorio, María del Carmen Garza González, Miguel Alejandro Guerra Raphael, María Lourdes Gutiérrez, Sergio Gutiérrez Castilledos, Arely Eunice Hernández Alcántara, Ana Karen Hernández Colín, Hilda Elizabeth Hernández Juárez, Elva Jiménez Hernández, Gerardo Juárez Avendaño, Angélica Juárez Gómez, Lizeth Linares Sotelo, Briseida López Martínez, Felipe Alfonso Lule B, Ismael Mancilla Herrera, Juan Carlos Marín Corte, Orlando Martínez Loya, Alejandro Martínez Sánchez, Juan Manuel Mejía Aranguré, Nereida Méndez Ramírez, Libertad Meza Arias, Carlos Mojica Cardoso, Adrián Morales Maravilla, Dafne Moreno Lorenzana, Lorena Nava Villegas, Juan Carlos Núñez Enríquez, Adriana Núñez Valencia, Roxana Olguín, Erick Olvera Juárez, Israel Parra Ortega, Rosana Pelayo, Elías Pérez Becerra, Beatriz Pérez Romano, Heriberto Prado García, Jessica Lakshmi Prieto Chávez, Dalia Ramírez, Heidi Ramírez Rodríguez, Alma B. Rodríguez Gallegos, Víctor Hugo Rosales, Héctor Alejandro Rosete Hernández, Alejandro Ruiz Argüelles, Mónica Saavedra, Stephanie Saint Remy Hernández, Jessica Sánchez Vargas, Antonio Sandoval Cabrera, Eliana Silva Casoluengo, Gloria Soldevila Melgarejo, Raúl Solís, Elena Soto Vega, Karina Suárez Álvarez, Patricia Rangel, Wilfrido David Tapia Sánchez, Gabriela Vargas Zaragoza, Esperanza Velasco Pérez, Armando Vilchis Ordoñez, Jairo Ricardo Villanueva Toledo, Pedro Arturo Zárate Rodríguez.
