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Gaceta médica de México

versión impresa ISSN 0016-3813

Gac. Méd. Méx vol.140 no.3 México may./jun. 2004

 

Artículos originales

 

Pruebas de coagulación prequirúrgicas anormales y su asociación con complicación hemorrágica transquirúrgica, en cirugía electiva

 

Abnormal Pre–Surgical Tests and Their Association with Tramp–Surgical Hemorrhagic Complication in Elective Surgery

 

Jaime Jesús Durán–Nah,* Luis Antonio Aké–Poot,** Clara Gómez–Vázquez,** Ricardo Esteban Kim–Barrera,** María De la Cruz–Muñoz,** Patricia Moscoso–González,** Alejandra Rodriguez–Burían**

 

* Maestro en Ciencias de la Salud, médico internista adscrito al Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional, Licenciado Ignacio García Téllez, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Mérida, Yucatán.

** Especialistas en Enfermería Quirúrgica, Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Licenciado Ignacio García Téllez, IMSS, Mérida, Yucatán.

 

Correspondencia y solicitud de sobretiros:
Calle 12–A #371 entre 37 y 39,
Fraccionamiento Pedregales de Tanlum,
Mérida, Yucatán, CP 97210.
Teléfono: (01–999) 9–25–89–10,

e–mail: durannah@prodigy.net.mx, pescado57mx@yahoo.com.mx

 

Recepción versión modificada: 30 de junio de 2003
Aceptación: 04 de julio de 2003

 

Resumen

Objetivo: determinar si existe asociación entre pruebas de coagulación prequirúrgicas (PCP) anormales y el desarrollo de hemorragia transquirúrgica (HTQ), en cirugía electiva.

Material y métodos: durante el año 2002 se seleccionaron en forma no probabilística a pacientes > 18 años intervenidos quirúrgicamente en un hospital de tercer nivel de atención médica en Mérida, Yucatán en los que se buscó HTQ. Ésta se dio cuando la hemorragia en el lecho quirúrgico fue > 300 ml. Las PCP medidas fueron el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial (TTP). Los datos se analizaron con estadística inferencial.

Resultados: TP o TTP fue solicitado a 100% de los pacientes; el primero estuvo prolongado en 26 (15%) y el segundo en 14 (8%). Los eventos hemorrágicos se documentaron en 30 casos (18%). Entre aquellos con o sin hemorragia, los valores promedio del TP o del TTP no fueron significativamente diferentes (P= 0.76 y P= 0.83, respectivamente). Asimismo, las PCP anormales, tampoco se asociaron significativamente con la presencia de HTQ (Prueba exacta de Fisher con P> 0.05 para cada una).

Conclusión: en este grupo de pacientes las PCP anormales, no se asociaron con HTQ.

Palabras clave: Tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, cirugía electiva, hemorragia, complicación.

 

Summary

Maino bjective: To determine whether abnormal preoperative coagulation tests (PCT) are relatedto trans–surgical bleeding complication (TSBC) during elective surgical procedures.

Material and methods. Adult patients, undergone some elective surgical procedure in a tertiary care medical center, in Merida, Yucatan, Mexico in whom TSBC was looked for, were selected in a non–random fashion and included. TSBC was considered when bleeding in the surgical bed was >300 ml. Prothrombin time (PT) and partial thromboplastin time (PTT) were the PCT measured and compared against TSBC. To analyze data, inferential statistics was used.

Results: Eighty four males (49%) and 86 females (51%), were included. PT, PTT or both were requested to 100% of the them. PT was prolonged in 26 (15%), and PTT was prolonged in 14 (8%) patients. TSBC was documented in 30 patients (18%), although among those with and without bleeding, neither PT averages difference (P=0.76), nor PTT averages difference (P=0.83), were statistically significant. In comparing TSBC and its relationship to abnormal PCT, again neither PT nor PTT were associated with bleeding (Fisher's exact tests for each: P= 0.41 and P= 1.0, respectively).

Conclusion: In this sample, abnormal PCT were not associated with TSBC.

Key words: Prothrombin time, partial thromboplastin time, elective surgery, bleeding, complication

 

Antecedentes

Tanto en el medio hospitalario como en el nivel de atención primaria, el uso inadecuado de los servicios de apoyo diagnóstico parece ser una rutina y el del laboratorio no es la excepción,1,2 pues entre las pruebas que más se solicitan están las de coagulación (PC) como el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial (TTP) que detectan la actividad de los diferentes componentes, tanto de su vía extrínseca como intrínseca.

Debido a que analizan cualitativamente tales componentes, las PC son relativamente insensibles para identificar con precisión cuál es el directamente involucrado en un proceso hemorrágico y aun cuando hay datos que demuestren que elevada proporción de aquellas resultan normales y por ende de ninguna utilidad práctica, son las que inicialmente se solicitan para tales pesquisas.3–6

En la práctica diaria, son los servicios quirúrgicos algunos de los que más suelen solicitar PC prequirúrgicas (PCP). El argumento que se esgrime para solicitar estas pruebas, es tratar de identificar al paciente que pudiera tener un evento hemorrágico durante o inmediatamente después de la cirugía, postura que Robbins y Rose7 parecen apoyar al referir que tanto la historia clínica como la evaluación de las PCP permitirían al médico hacer un juicio más exacto acerca de la probabilidad de tener hemorragia transquirúrgica (HTQ), aunque por otro lado, dos estudios5,8 diseñados para determinar su uso y utilidad, demuestran falta de correlación entre los valores normales o anormales de tales pruebas y la frecuencia de hemorragia periquirúrgica. Eisenberg et al,5 refieren que sólo 3% de los casos que no tienen indicación clínica para solicitarles PC tienen resultados anormales y de ese porcentaje, una mínima proporción presenta hemorragia irrelevante desde el punto de vista clínico y del pronóstico final. Así mismo, en el contexto de la utilidad de las PCP, Kozak y Brath8 observan mayor frecuencia de hemorragia entre pacientes con resultados normales que entre aquellos con resultados anormales a los que les efectúan broncoscopia con toma de biopsia. Esos autores,5,8 concluyen que es la historia clínica la que debe dar la pauta para solicitar determinadas PCP y que al menos en procedimientos quirúrgicos menores, los resultados de tales pruebas no benefician al paciente. En concordancia con tal postura, otros autores4,9 postulan que la investigación tanto en el paciente con o sin sospecha de enfermedad hemorrágica como en aquel que va a tener un procedimiento quirúrgico, se debe de iniciar con la historia clínica detallada y el escrupuloso examen físico a partir de cuyos resultados, se decidirá qué PC solicitar.

 

Material y métodos

Escenario clínico, objetivos considerados y pacientes incluidos

Mediante un diseño observacional, prospectivo, se planeó determinar la asociación entre las PCP anormales y el desarrollo de HTQ en pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Centro Médico Nacional, "Licenciado Ignacio García Téllez", del Instituto Mexicano del Seguro Social en Mérida, Yucatán durante un lapso de dos meses y medio del año 2002. Como objetivos secundarios fueron propuestos: determinar el número de solicitudes hechas de cada PCP, la frecuencia con la que fueron reportadas normales o anormales, la incidencia de HTQ tanto en pacientes con o sin antecedentes de hemorragia, cómo influyó la edad o el tiempo quirúrgico en el desarrollo de HTQ, el volumen de la misma y su relación con el tipo de cirugía y con los valores de TP y TTP, así como identificar los tipos de cirugías por las que se solicitaron más PCP y el tipo de cirugía que presentó más frecuentemente HTQ. La investigación incluyó pacientes >18 años, intervenidos quirúrgicamente en forma electiva, con o sin antecedentes de HTQ previa asociada a cirugía o a la existencia de coagulopatía adquirida por ingesta de fármacos o por patologías crónicas; que tuvieran historia clínica previa y PCP. Para evitar sesgos y tratar de homogeneizar la muestra, se excluyeron aquellos intervenidos de urgencia por diversas patologías de evolución aguda, así como aquellos que tuvieran algún tipo de coagulopatía congénita conocida, como hemofilia A o B.

 

Variables consideradas y sus definiciones

Se consideró como variable independiente a las PCP y como dependiente a la HTQ. Además se analizaron variables demográficas y clínicas como edad, sexo, antecedentes médicos, solicitud de PCP, tiempo quirúrgico, tipo de cirugía y sitio anatómico específico de la cirugía, volumen de la hemorragia y tiempo de estancia hospitalaria. Las PCP analizadas fueron el TP y el TTP y la frecuencia de su solicitud consideró las veces que a cada paciente se le solicitó antes de su procedimiento quirúrgico; se midieron en segundos en forma automatizada (Sysmex CA–6000, Dade Behring, Deerfield, Illinois, USA) y fueron consideradas anormales cuando sus valores individuales fueron superiores al valor promedio más dos desviaciones estandar de los correspondientes controles aportados por el laboratorio clínico del propio hospital. Entre los antecedentes del paciente se tomó en cuenta que éste hubiera tenido algún episodio de HTQ en cirugías previas, asociada o no con el uso de anticoagulantes cumarínicos o con alguna enfermedad adquirida que se sabe afecta el estado de coagulación como desnutrición grave o cirrosis. El tiempo quirúrgico medido en horas, fue el transcurrido desde la sección quirúrgica de la piel hasta el cierre de la misma. El tipo de cirugía se categorizó como mayor cuando duraba > 1 hora o menor si consumía < 1 hora, en tanto que el sitio anatómico específico tomó en cuenta el área intervenida (cabeza, tórax, abdomen, etc). Se consideró la existencia de HTQ cuando se observó hemorragia >300 mi en el lecho quirúrgico durante la cirugía; tal volumen fue seleccionado debido a la mayor probabilidad de identificar con mayor frecuencia su existencia. El tiempo de estancia hospitalaria, fueron los días transcurridos desde el momento en que el paciente fue intervenido hasta el momento de su egreso.

 

Estrategia seguida

Los datos relacionados con las variables demográficas, clínicas y de laboratorio fueron tomados de los expedientes médicos; tanto las PCP como la historia clínica debieron tener una antigüedad < 30 días. Los expedientes a revisar fueron tomados de las diferentes salas quirúrgicas que componen el área de los quirófanos, específicamente de aquellas a las que el o la investigadora era asignada (o) para llevara cabo la instrumentación de la cirugía, siendo por ello la selección de tipo no probabilística; los procedimientos quirúrgicos cuyos resultados se analizaron, usualmente se efectuaban en el curso del día (mañana o tarde). Para determinar si se dio o no HTQ, así como su volumen, se revisaron tanto las notas del médico anestesiólogo como las escritas por el cirujano que operó.

 

Tamaño de la muestra y análisis de la información

Para la presente investigación se consideró un nivel de confianza de 95% y que la población a ser intervenida quirúrgicamente durante el lapso del estudio estaría compuesta de 1,200 pacientes entre los que se esperaría un probabilidad de HTQ de 6%, porcentaje que representa el doble de la frecuencia esperada por Eisenberg et al5 entre pacientes con PCP anormales, premisas con las que el tamaño muestral calculado fue de 170 pacientes. Para el análisis de los datos se utilizó estadística inferencial; las variables numéricas se trataron con pruebas paramétricas como t de Student para una muestra, muestras independientes y análisis de varianza, en tanto que las variables categóricas con Ji cuadrada o su variante la prueba exacta de Fisher, dando significado clínico con intervalos de confianza 95% (IC 95%) donde fue posible. El tamaño de la muestra se calculó con el paquete estadístico Epi–Info 6.1 versión 2001 (Centerfor Disease Control and Prevention, Atlanda Ga), en tanto que el análisis se hizo con el paquete estadístico SPSS 8.0, versión 1997 (SPSS Inc. Chicago IL, USA).

 

Resultados

La muestra se conformó de 84 hombres (49%) y 86 mujeres (51 %). Ciento sesenta y cuatro pacientes (96%) negaron en la HC tener antecedentes de hemorragia y sólo seis (4%) refirieron tenerla. La distribución de las frecuencias para otras variables como grupos de edad, número de solicitudes hechas, tipo de cirugía y la región anatómica abordada, se muestra en el cuadro I. La edad grupal fue de 18 a 89 años, promedio de 51.5 ± 17.9 (IC 95% 48.8 a 54.2); el promedio de edad para los hombres fue de 53.8 ± 18 y para las mujeres de 49.2 ± 17.2 (p= 0.09). Alguna de las PCP fueron solicitados al 100% de los pacientes, resultando anormal el TP en 26 (15%) y el TTP en 14 (8%). Los promedios del TP, TTP de pacientes y controles, del tiempo quirúrgico, del volumen de hemorragia y de la estancia para el total de la muestra, se presentan en el cuadro II. La frecuencia con que se solicitó el TP o el TTP, fue significativamente diferente entre cirugías mayores y menores (Prueba exacta de Fisher con p= 0.0001 para cada variable) (Cuadro III), pero no lo fue cuando se consideró el área anatómica específica abordada ( con p > 0.05) (Cuadro IV). HTQ (> 300 ml) se documentó en 30 casos (18%). Entre aquellos con y sin HTQ, no se observaron diferencias significativas en lo que respecta a los promedios de edad, del TP o del TTP, aunque sí en el promedio del tiempo quirúrgico (p= 0.0001) y de la estancia hospitalaria (p= 0.003) que fueron mayores entre aquellos con HTQ. Así mismo, la diferencia en los promedios del volumen de pérdida hemática fueron notoriamente diferente entre aquellos con y sin HTQ (p=0.0001) (Cuadro V). En el análisis categorizado de las diferentes variables, se ratificó que ni el TP ni el TTP se asociaron con HTQ ni ésta con el antecedente de hemorragia (Prueba exacta de Fisher con p > 0.5 para cada variable). Ésta se dio y se relacionó con el uso de fármacos (ácido acetilsalicílico) en uno de seis pacientes (1 %) porque los cinco restantes (3%) no tuvieron HTQ.

Por otro lado, las variables que sí estuvieron relacionadas con HTQ fueron la edad del paciente ( con p= 0.006), el tipo de cirugía (mayor o menor) ( con p= 0.003) y el área anatómica específica intervenida ( con p=0.002) (Cuadro VI). Cuando se compararon los promedios del TP, del TTP y del volumen de sangre perdido respecto al tipo de cirugía (menor o mayor), los dos primeros no fueron diferentemente significativos (p> 0.05 para cada variable), pero sí el promedio del volumen de sangre perdido que fue mayor en cirugías mayores (p= 0.0001). Por tipo específico de cirugía, el análisis de varianza demostró que los promedios del TP o del TTP no fueron diferentemente significativos entre las mismas, pero sí lo fue el del volumen de la HTQ especialmente en las cirugías de cráneo (p= 0.026). Los datos se muestran en el cuadro VII.

En cuanto al uso de medidas para el manejo de la HTQ prácticamente ningún paciente debió ser hemotransfundido por esa causa, aunque un paciente recibió plasma fresco y otros dos requirieron apoyo con aminas por causas no relacionadas con la pérdida hemática.

 

Discusión

Uno de los variados problemas a los que el sistema mexicano de salud se está enfrentando en la actualidad, es el de mantenerla calidad de la atención en toda su acepción con el menor costo posible, especialmente en tiempos en que la población demandante se ha incrementado substancialmente a un ritmo que supera frecuentemente el aporte económico requerido para su sostén.10–13 Ello, ha dado lugar a la necesidad de planificar esquemas dirigidos a hacer eficiente la participación que a cada parte de la estructura encargada de dar tal atención, le corresponde. Independientemente del ámbito geográfico en que la atención se de, parte de esa estructura la conforman los servicios de apoyo encargados de proporcionar información diagnóstica, de prevención y de tratamiento de las enfermedades,14 servicios entre los que están los departamentos radiológicos, de medicina nuclear y el laboratorio clínico, éste último encargado de realizar toda una serie de pruebas que por su propia naturaleza, consumen gran cantidad de recursos financieros12–14 Entre tales pruebas, las que determinan el estado de coagulación como el TP y el TTP, son algunas de las de más demandadas pues a través de ellas el médico tiene la convicción de que podría identificar al paciente asintomático con defectos de la coagulación y a partir de ello, planificar estrategias preventivas contra eventos hemorrágicos o incluso su abordaje terapéutico. Contrario a esta postura de escrutinio está el grueso de la evidencia15–18 que indica que las PC sólo resultan eficientes cuando su uso se apega a determinados criterios y situaciones clínicas;18 fuera de estos contextos, diversos autores16,17,19 citan la poca utilidad que tienen el TP y TTP en pacientes hospitalizados considerados de bajo riesgo para presentar hemorragia, porque no tienen antecedentes que pudieran influir en tales pruebas.

Dada la tendencia en el uso inadecuado de las PC, ya al menos desde hace tres décadas se propusieron criterios para solicitarlas en situaciones prequirúrgicas,7 criterios que han sido confirmados recientemente16,18 entre los que se hace hincapié investigar sobre la historia de hemorragia previa debido a trastornos de la coagulación hereditarios o adquiridos, pues en ausencia de los mismos la probabilidad de que tal complicación se de en el trans o posquirúrgico no es mayor que en aquellos que si los tienen; incluso, no solicitarlas en ausencia de tales antecedentes clínicos no ha resultado en mayor frecuencia de eventos hemorrágicos, tal y como demuestra la investigación de Blery et al15 en la que aplican un protocolo que limita el tipo y cantidad de pruebas de laboratorio a solicitar, entre las que se incluyen las PCP. Estos investigadores citan que omitir algunas, considerando los antecedentes del paciente y sus condiciones clínicas previas al procedimiento quirúrgico, no incrementa la frecuencia de situaciones adversas; así mismo demuestran que entre aquellos que fallecen, el promedio de pruebas es el doble de las solicitadas en la mayor parte de la muestra analizada y concluyen que si en el contexto clínico prequirúrgico del paciente no hay indicaciones de solicitar pruebas clínicas incluyendo las PC, entonces no hay porqué hacerlo. También refieren que ninguna complicación posquirúrgica estaría relacionada con la ausencia de determinada prueba de laboratorio que en un momento dado pudiera haber sido utilizada para descubrir anomalía física alguna relacionada con el desenlace.15

En el presente análisis se pudo observar que la solicitud de PCP se hizo en 100% de los casos que fueron sometidos a algún procedimiento quirúrgico, porcentaje que difiere del referido en otros estudios en los que la frecuencia de solicitud varía de 13%19 a 70% u 80%,5,6 porcentajes éstos últimos que se vuelve relevante si se consideran los argumentos antes referidos, pues permite deducir con toda confianza que el uso rutinario de tales pruebas es el sine qua non del quehacer en los servicios quirúrgicos que programan cirugías electivas y que en los mismos, no se estarían tomando en cuenta los criterios clínicos referidos6,7,16,18 que evalúan las condiciones hemostáticas prequirúrgicas de utilidad para identificar al paciente con riesgo de tener hemorragia perioperatoria.

En las solicitudes hechas en la muestra que presenta, tampoco se consideró la edad de los pacientes, pues la frecuencia con que se hizo entre grupos de edad no fue diferentemente significativa, aun cuando la edad no es considerada por algunos20 como factor de riesgo asociado al desarrollo de HTQ.

La frecuencia con que se detectó alteración en el TP o el TTP, no fue mayor de 15% (TP) incluso entre pacientes con antecedente de hemorragia (1%), siendo el primer porcentaje mucho menor que el reportado (23% el TP y 48% el TTP) en un estudio,21 pero próximo al referido por otro19 que identifica el TTP prolongado en 16% de los casos. El primer estudio21 tiene relevancia, pues evalúa el estado de coagulación prequirúrgico con reactivos más sensibles que incrementan la tasa de valores anormales en una muestra pediátrica a la que se le practica cirugía de corazón en laque los eventos hemorrágicos no se ven incrementados paralelamente a tales alteraciones, tal y como también fue observado en el presente estudio en el que la frecuencia de complicación hemorrágica (18%) no fue diferente entre aquellos con y sin alteraciones de las PCP incluso entre aquellos con antecedentes de hemorragia previa, en los que sangrado > 300ml solo se documentó en un paciente (1%), porcentaje éste último que pudiera no estara pegado a la verdadera incidencia de HTQ para este estrato, pues el número de pacientes con tales antecedentes fue muy pequeño (seis casos) por lo que, tanto las conclusiones de Wojtkowski et al21 como las observadas en la muestra presentada no serían válidas ni aplicables para este estrato de pacientes. No obstante en lo que respecta a los pacientes sin antecedentes de hemorragia, la falta de correlación entre PCP prolongados y la ausencia o presencia de hemorragia ya ha sido documentada en diversas situaciones quirúrgicas,19,22,23 incluso en situaciones extremas en las que se esperan tiempos de coagulación prolongados como suele darse con la existencia de ciertos procesos neoplásicos.20 Así mismo, en circunstancias clínicas en las que se efectúan procedimientos invasivos cerrados a los que Silverman et al24 llaman "grupo de riesgo 2" (de una escala de 4) como son las tomas de biopsia por punción y la broncoscopía con toma de biopsia, los tiempos de coagulación alterados o no, no predicen el desarrollo de complicación hemorrágica.22,23 En el mismo contexto, Suchman y Muslin19 documentan que el TTP anormal, no predice el desarrollo de eventos hemorrágicos en una muestra de más de 2000 pacientes entre los que solo 3% tiene prolongada esa prueba. En la serie de Myers et al,20 poco mas de 3% de las pacientes con algún tipo de cáncer ginecológico tiene trastornos del TP o del TTP y hasta 58% tiene algún tipo de alteración hemostática como hiperfibrinogenemia y dímeros de fibrina cuantificables y aun con tales anormalidades, la prevalencia de hemorragia no sobrepasa el 0.2%. Por otro lado tales posturas difieren de las de Silverman et al,24 que plantean la necesidad de contar con las correspondientes evaluaciones hemostáticas en pacientes sin historia de sangrado a los que se va a efectuar ciertos procedimientos invasivos que per se tienen riesgo de hemorragia como serían las intervenciones abdominales con toma de biopsia, la colangiografía transhepática o la colocación de catéteres.

En concordancia con los datos de diversos autores,9,16,20,21 la relevancia clínica y práctica de lo que en el presente análisis se denominó "HTQ" observada entre los pacientes con PCP prolongadas respecto a los que las tuvieron normales, sería mínima si se toma en cuenta que su frecuencia estaría sobrevaluada en función del punto de corte seleccionado para definir su existencia (> 300 ml), un volumen que para los procedimientos quirúrgicos analizados no sería motivo de alarma como pudo probar el hecho de que ningún paciente recibió hemotransfusión por esa causa. Por otro lado la relevancia de la HTQ independientemente del volumen, podría evaluarse en el contexto quirúrgico mismo, pues fueron las cirugías mayores aquellas en las que más frecuentemente se documentó, aunque el volumen promedio de sangre perdido en solo algunas circunstancias fue mayor de 500 ml. Tal tendencia es referida también por Blery et al15 en cuya serie de cirugías mayores, menores, de procedimientos diagnósticos y cirugías obstétricas si bien existe hemorragia, la pérdida > 500 mi se da en sólo 7% de los pacientes que analiza. Así mismo, fueron las cirugías de abdomen y de pelvis las más frecuentemente documentadas y por ende fueron también por las que más indujeron al cirujano a solicitar PCP aunque fueron las que menos frecuentemente se complicaron con hemorragia, no así las de cabeza (cráneo) en las que 50% de los procedimientos la presentaron. Esta diversidad de cirugías analizadas y su desigual frecuencia de inclusión podría estar sesgando algunos de los resultados que presentamos al mostrara ciertos tipos de cirugía realizadas sobre determinadas áreas anatómicas como los que más sangraron, sobretodo las realizadas en la cabeza, tórax y pelvis, aunque por otro lado los promedios de TP o de TTP fueron prácticamente parecidos (13 segundos), lo que nuevamente parece confirmar la irrelevancia de los tiempos de coagulación en pacientes sin antecedentes de hemorragia. Parte de los datos obtenidos coinciden con reportes previos en los que la cirugía de cabeza es una de las que más sangran e incluso con mayor volumen de pérdida.15

 

Conclusiones

Entre pacientes sin antecedentes de hemorragia que tienen cirugía electiva, las PCP anormales no se asociaron con el desarrollo de HTQ. Fueron los tipos de cirugía y específicamente el área anatómica intervenida, así como el tiempo quirúrgico promedio, las que sí se asociaron significativamente con el evento hemorrágico. Dado el limitado número de participantes, tales conclusiones no pueden ser aplicadas al grupo de pacientes con antecedentes de hemorragia.

 

Agradecimientos: Nuestro más sincero agradecimiento a las Autoridades médicas y administrativas del Centro Médico Nacional Licenciado Ignacio García Téllez, del Instituto Mexicano del Seguro Social, delegación Yucatán y a todo el personal médico y de enfermería que labora en los quirófanos, por las amplias facilidades dadas a los investigadores para la realización de la presente investigación. Un reconocimiento especial a los maestros que impartieron el curso de Enfermería Quirúrgica.

 

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