Introducción

La calcificación del ligamento flavum es una condición que cualquier cirujano de columna debe mantener en alto índice de sospecha. Las causas de estenosis del canal lumbar han sido ampliamente descritas, incluyen procesos degenerativos de las articulaciones y discos intervertebrales, eventos traumáticos, neoplásicos y condiciones congénitas. La evidencia en la literatura de la calcificación del complejo ligamentario en la columna cervical y en la columna torácica está bien descrita como causa de mielopatía en estas regiones.¹-³ Sin embargo, la presencia de calcificación del ligamento flavum en la columna lumbar continúa siendo un evento poco frecuente como causa de dolor radicular y déficit neurológico en esta región.⁴,⁵

La calcificación del ligamento flavum es el resultado de la ruptura de sus fibras de elastina y su subsecuente metaplasia condral y posterior osificación endocondral. La etiología es multifactorial; tiene mayor incidencia en mujeres de edad avanzada, con cierta relación en la población japonesa.⁶-⁸ Se ha demostrado que dicho proceso está relacionado con diabetes mellitus, hipercalcemia, espondilitis anquilosante e hiperostosis.⁹ Por lo que la calcificación del ligamento tiene una estrecha relación con alteraciones en el metabolismo sistémico óseo con participación de factores humorales, hormonales y genéticos. Diferentes series de casos han demostrado la relación de realizar actividad física intensa, labores de trabajo demandantes y estrés mecánico, como causas asociadas a esta patología.¹⁰-¹²

Presentamos el caso de un paciente femenino de 35 años con calcificación del ligamento flavum en la columna lumbar que presenta radiculopatía con alteraciones en la sensibilidad e incontinencia urinaria en relación a un síndrome de cauda equina.

Presentación del caso

Femenino de 40 años, la cual inicia con dolor en pierna izquierda catalogado como 8/10 en la escala visual analógica (EVA), acompañado de intolerancia al frío en pierna izquierda y aumento en la frecuencia para orinar. Los síntomas fueron progresando en un periodo de dos meses, lo que afectó sus actividades diarias; inicia con dolor en pierna izquierda, posteriormente con alteraciones en la sensibilidad de misma extremidad y por último con incontinencia urinaria. La paciente tenía el antecedente de jornadas largas como cirujana general y como pasatiempo senderismo en periodos frecuentes. La exploración neurológica demostró disminución de la fuerza en la extremidad pélvica izquierda distal 4/5, alteraciones en los dermatomas izquierdos de L4 y L5 con disestesia e hipoestesia. La exploración urológica demostró hipoactividad del músculo detrusor en las pruebas urodinámicas con incontinencia por rebosamiento. La resonancia magnética evidenció estenosis con compresión de la cauda equina del nivel L4-L5 con predominio izquierdo (Figura 1). Se realizó laminectomía descompresiva de L4-L5 y resección del ligamento flavum calcificado con fijación de L4-L5. La evaluación histológica del espécimen reportó cambios degenerativos del ligamento flavum con esclerosis de éste, cambios hialinos acelulares y calcificaciones distróficas (Figura 2). Las alteraciones en la sensibilidad de la pierna afectada mejoraron en el postquirúrgico y en el seguimiento de la paciente por dos años, permitiendo realizar actividad física moderada y mejora en su calidad de vida (Figura 3).

Figura 1: A) Resonancia magnética ( RM ) sagital T2 se observa estenosis con compresión de la cauda equina a nivel de L4-L5 con predominio izquierdo. B) RM axial T2 con compresión de la raíz nerviosa izquierda de L4-L5. C) RM coronal con estenosis de canal lumbar L4-L5 izquierdo. 

Figura 2: Imagen histológica de muestra de ligamento con evidencia de ligamento amarillo esclerótico con cambios hialinos acelulares y calcificación distrófica. 

Figura 3: Radiografías postquirúrgicas con tornillos transpediculares L4-L5. 

Discusión

El ligamento flavum es una estructura que conecta las láminas de las vértebras adyacentes de C2 a S1; está compuesto por abundantes fibras de elastina, lo cual le proporcionan su aspecto amarillo característico. La degeneración del ligamento con el paso de los años incluye disminución de las fibras de elastina, hipertrofia de éste, calcificación y osificación.¹³,¹⁴ Los hallazgos microscópicos en las muestras analizadas de la columna cervical, torácica y lumbar sugieren una vía común en el desarrollo del proceso de calcificación del ligamento, incluyendo depósito de cristales de hidroxiapatita, islas de calcificación en el ligamento, osificación laminar, presencia de condrocitos y osteoblastos, iniciando con una ruptura de las fibras de elastina del ligamento, remplazo del colágeno tipo II por colágeno tipo I, proliferación de las fibras de colágeno, depósitos de cristales de calcio, condrometaplasia y osificación endocondral.¹⁵-¹⁷

Es importante tener en cuenta lo reportado en la literatura existente en relación a que la presencia de calcificación del ligamento flavum en un segmento de la columna está relacionado con una alta probabilidad de afección en otro segmento de la columna vertebral; los pacientes con afección ligamentaria lumbar tienen una tasa alta de calcificación coexistente en la columna torácica y cervical. Recientemente se ha demostrado que esta afección multinivel es más frecuente en pacientes obesos, sugiriendo a la leptina como la hormona que actúa sobre los osteoblastos y condrocitos para promover la formación ósea. Los factores genéticos como el gen COL6A1 aumenta la susceptibilidad de esta enfermedad, especialmente en población asiática.¹⁸

Los síntomas y signos neurológicos incluyen una mielopatía gradual; estos se desarrollan debido a la compresión medular y de las raíces nerviosas involucradas por el ligamento osificado. Las alteraciones en la columna dorsal de la medula espinal tienen baja tasa de recuperación debido a la compresión directa por la osificación del ligamento.¹⁹

El estrés mecánico repetido sobre el ligamento amarillo ha sido reportado como un promotor para la osificación del ligamento flavum. La sumatoria de otros factores relacionados con la vida diaria, como trabajo pesado y actividad física intensa, contribuyen a la degeneración prematura del ligamento. Con su trabajo como cirujana general y su pasatiempo realizando senderismo de manera frecuente, la paciente tenía factores que probablemente influyeron en el desarrollo de esta condición. Por lo tanto, hipotetizamos que el estrés mecánico de la columna lumbar aunado a factores locales jugó un rol importante en la degeneración, metaplasia y osificación del ligamento flavum en este caso. La mejoría clínica significativa se puede obtener con un diagnóstico y tratamiento oportunos. El desarrollo gradual retrasa el diagnóstico, ya que, en la mayoría de los casos, no se da un deterioro neurológico agudo, lo que provoca una recuperación pobre de la sintomatología neurológica.

La cirugía por descompresión de los niveles afectados y la resección del ligamento osificado es el tratamiento de elección para resolver la compresión sobre las estructuras nerviosas, lo que proporciona, en la gran mayoría de pacientes, mejoría sintomática.¹⁹,²⁰ En este caso se realizó una laminectomía descompresiva de L4 y L5 con resección del ligamento flavum osificado más fijación lumbar transpedicular L4-L5. En el seguimiento postquirúrgico realizado al mes, seis meses, al año y dos años, la paciente presento mejoría en la sensibilidad y en el control de esfínter urinario.

Conclusiones

La calcificación del ligamento flavum es una causa rara de mielopatía, siendo poco común en la región lumbar. La causa de esta formación de calcificaciones continúa en estudio para poder comprenderse. Es probable que los trastornos bioquímicos junto con factores mecánicos causen la calcificación. Esta condición requiere un alto índice de sospecha para su diagnóstico y tratamiento oportuno, llevando mejores tasas de recuperación cuando se realiza así. Este caso se basa en el estrés mecánico del ligamento como factor desencadenante de la calcificación, enfatizando en la evaluación clínico-radiológica y la descompresión oportuna de los elementos neurales como factores para obtener un buen pronóstico clínico.