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Introducción
Los potenciales evocados motores (pEM) son un tipo de estudio electrofisiológico no invasivo, útil para evaluar la integridad e idoneidad funcional de las vías motoras con la identificación de parámetros de amplitud y latencia propios del pEM1,2. Sin embargo, existen múltiples factores que podrían influir en la medición del estímulo. Por ejemplo, la orientación de la bobina, los estados de contracción del músculo3,4, el campo magnético inducido por la bobina3, la forma de la bobina3,5, la forma de onda de pulso3,4, la presencia de objetos metálicos3 y la atención visual6. Adicionalmente, se ha descrito una baja tasa de efectos adversos secundarios a su realización7.
A pesar de que se han estandarizado dichos valores en Japón, Alemania, EE.UU. y otros países8-10, estos parámetros no cumplen con las características étnicas y fenotípicas de la población colombiana, mientras que en México existen valores de referencia de latencia y amplitud que podrían ser comparables a nuestra población11. Sin embargo, la información disponible en Colombia es escasa. Únicamente existe un estudio de 1992 realizado en Medellín, evaluando los pEM de 42 sujetos sanos, en este caso con estimulador eléctrico12. Actualmente en nuestro país, dicho proceso se realiza con base en la presencia del pEM, asimetría de más del 50% en su amplitud o cambios en su morfología, limitando su adecuada interpretación para el uso clínico en patologías neurológicas5.
Los pEM con estimulación magnética (pEM-EM) son un método recomendado para el estudio de patologías neurológicas (Tabla suplementaria 1)13,14. Por ejemplo, en accidente cerebrovascular existe prolongación de las latencias o ausencia del pEM, indicando esto último un peor pronóstico3. En esclerosis múltiple, retrasos en el tiempo de conducción motora central15. Datos similares se han evidenciado en la mielopatía cervical16. Por el contrario, los pEM en la enfermedad de Parkinson presentan mayor amplitud posiblemente en relación con hiperexcitación de neuronas motoras espinales o corticales17. También aportan información valiosa en el estudio de demencia, trastornos neurodegenerativos, esquizofrenia, autismo y coma18,19.
Para una adecuada interpretación del estudio, cada laboratorio de electrodiagnóstico debe estandarizar los valores de referencia, identificados en su población y con sus equipos20. De igual manera, se han establecido aplicaciones de los pEM de acuerdo con las correlaciones clínicas, como son:
Accidente cerebrovascular. Existen diferentes investigaciones que han demostrado la importancia de los pEM como herramienta para predecir pronóstico, entre ellos un estudio realizado por Macdonell y colegas en 1989, en el cual al comparar pEM vs. potenciales evocados somatosensoriales (pESS) concluyeron que la presencia o no de estos potenciales estaba relacionada con el grado de recuperación funcional, teniendo los pEM un valor predictivo un poco mejor que los pESS21.
Esclerosis múltiple. En pacientes diagnosticados con esta enfermedad se han hallado pEM de baja amplitud y/o latencia prolongada, además de retrasos en el tiempo de conducción motora central (TCMC)22. En un estudio publicado en 201323 recomiendan el uso de los pEM en pacientes con esclerosis múltiple fenotipo remitente recurrente y resonancia nuclear magnética (RM) cerebral no concluyente. Por otro lado, en pacientes con esclerosis múltiple fenotipo primario-progresivo recomiendan su uso en búsqueda de excluir procesos que puedan causar un cuadro de discapacidad progresiva y confirmar la presencia de lesiones desmielinizantes. La anomalía más típica en la esclerosis múltiple es la prolongación del TCMC.
Desórdenes extrapiramidales. Hay estudios que han demostrado que la media del TCMC es normal haciendo relación a la normalidad que existe en las vías motoras descendentes24.
Mielopatía compresiva. Se ha evidenciado prolongación en el TCMC posiblemente en relación con la conducción lenta en las fibras corticoespinales desmielinizadas16.
Por todo lo anterior, esta investigación pretende establecer los valores de referencia permitiendo su uso clínico de manera más certera y permitir el desarrollo de protocolos clínicos. El objetivo es evaluar los pEM-EM del APB y ADM en sujetos sanos en una institución prestadora de salud especializada en medicina física y rehabilitación de Bogotá, Colombia. Se identifican variables sociodemográficas, así como latencia, amplitud y TCMC del pEM.
Por último, existen algunos factores que pueden interferir en la realización e interpretación de este método neurofisiológico, entre los cuales se destaca: la dificultad de determinar el umbral cortical motor, dada su variabilidad intraindividual (configuración técnica, posición del paciente, fármacos, edad y músculo objetivo) e interindividual, la incomodidad que supone, el aumento de intensidad que requiere la estimulación eléctrica transcraneal (TMS) para evocar un pEM de amplitud máxima y las contraindicaciones relativas que pueden impedir su realización como convulsiones, síncope, enfermedades cerebrales y embarazo25.
Método
Diseño y población
Estudio observacional descriptivo de corte transversal que evalúa valores fisiológicos. Se incluyeron sujetos adultos sanos que asistieron a la IPS Rangel en Bogotá, Colombia. Fueron familiares o acompañantes de pacientes que aceptaron participar en el estudio durante 2023 por muestreo no probabilístico por conveniencia. Se realizó examen físico y lista de chequeo descartando condiciones patológicas, evaluando signos o síntomas clínicos que sugirieran alteración neurológica y posibles variables de confusión. Dentro de los criterios de inclusión, se consideró que fueran personas sanas entre los 18 y 65 años de nacionalidad colombiana. Mientras que los criterios de exclusión fueron embarazo, marcapasos cardiaco, enfermedades o intervenciones: del sistema nervioso central o periférico, de columna cervical, lesión de nervio periférico de miembros superior, trastorno neurocognitivo o psiquiátrico, uso de medicamentos bloqueadores de sodio y calcio o antidepresivos.
Recolección de datos
Se evaluaron los valores de referencia de los pEM-EM del músculo abductor digiti minimi (ADM) y del músculo abductor pollicis brevis (APB). Los potenciales de acción muscular compuesto (pAMC) y los pEM se registraron con electrodos de superficie tipo copa marca Cadwell Laboratories, modelo 302694-200 (2017) sobre el APB y el ADM, bilateralmente. El electrodo activo de 12 x 15 milímetros de área se situó sobre el vientre muscular, cerca del punto motor: Para el APB, en el punto medio entre el pliegue distal de la muñeca y la primera articulación metacarpofalángica (MCF). Para el ADM, se situó en la eminencia hipotenar, mitad entre el hueso pisiforme y la quinta MCF. Los electrodos de referencia, tanto para el APB como el ADM, se ubicaron ligeramente distales a la primera y quinta articulaciones MCF, respectivamente. Finalmente el electrodo de tierra (25 mm diámetro) para ambas mediciones se fijó sobre el dorso de la mano.
Se registró individualmente cada estímulo iniciando por el músculo APB y luego el ADM, primero derecho y después contralateral. Se configuró el protocolo de TMS con una ganancia de 5 mV por división y una velocidad de barrido de 5 ms por división.
Se utilizó el equipo Sierra Summit Cadwell laboratories, 19027205AC027053 modelo 2017 EE. UU para el registro de los pEM y PAMC. La estimulación eléctrica sobre el nervio periférico se realizó en sentido ortodrómico por medio de un estimulador (parte del equipo mencionado anteriormente) para la obtención del PAMC. Por otro lado, la estimulación magnética se llevó a cabo por medio de un equipo MagPro R20-Magventure 9016E0861 Company, Georgia, EE.UU., utilizando ondas monofásicas aplicadas con una bobina simple circular MCF-B65 de 14 cm con campo magnético máximo de 2 teslas.
Se determinó el umbral cortical motor realizando un primer estímulo con baja intensidad sobre la corteza, la cual fue aumentando hasta inducir una contracción muscular del músculo objetivo que correspondió a la generación de un pEM en cinco de cada diez ensayos. Sobre este valor se incrementó un 20% para iniciar la estimulación magnética.
Se procedió a realizar de tres a cinco estímulos ensayos (según tolerancia del participante) para cada músculo y se escogió el pEM de mayor amplitud y menor latencia.
Estimulación distal del nervio periférico
Para el músculo APB, se realizó un estímulo eléctrico sobre el trayecto del nervio mediano, colocando el cátodo a 8 cm proximal al electrodo activo en una línea medida primero hasta el punto medio del pliegue distal de la muñeca y luego a un punto ligeramente cubital al tendón del flexor carpi radialis. El ánodo se ubicó proximal para realizar estimulación ortodrómica. Con respecto al músculo ADM, se realizó estimulación eléctrica, posicionando el cátodo a 8 cm proximal al electrodo activo, en una línea medida ligeramente radial al tendón del flexor carpi ulnaris. El ánodo se posicionó proximal. Para los dos nervios se usó una duración de pulso eléctrico de 200 ms y una intensidad de corriente que inició a 0 mA con incrementos de a 10 mA hasta obtener el PAMC de mayor amplitud. Una vez que el PAMC alcanzó la máxima amplitud, se acrecentó la corriente un 20% para asegurar una estimulación supramáxima. Se guardaron los datos obtenidos, referentes a amplitud medida en milivoltios y latencia medida en milisegundos.
Estimulación foraminal
La estimulación de la raíz espinal se realizó en actividad muscular. Para esto, se le indicó al participante que realizara un movimiento con el fin de contactar los pulpejos del dedo pulgar y el dedo meñique de manera leve y sin hacer presión (con el fin de activar aproximadamente el 10% de las neuronas piramidales). La bobina se situó sobre la apófisis espinosa del cuerpo vertebral cervical C7 (ubicando el centro de la bobina justo en el relieve generado por la apófisis espinosa) en dirección a la salida de la raíz cervical.
Estimulación cortical
La estimulación de la corteza cerebral se realizó también en actividad muscular. La bobina se colocó sobre el cuero cabelludo a nivel del vertex punto Cz según el sistema internacional 10/20. La bobina se giró en sentido y en contra de las manecillas del reloj hasta obtener el pEM de mejor calidad. Tanto para el estímulo foraminal como cortical, se realizó la medición de los pEM de la primera onda evocada. La duración total de la prueba fue de aproximadamente 25 minutos.
Análisis estadístico
Se evaluó la normalidad por medio de la prueba de Shapiro-Wilk e histograma. Los valores normales se presentaron en forma de valores absolutos o relativos; aplicando medias, desviaciones estándar y rangos. Se evaluó la muestra por subgrupos con la prueba de chi-cuadrado y exacta de Fisher y se aplicó una ANOVA para el análisis multivariante. Se utilizó el programa estadístico Stata 18.0, con un grado de significancia estadística p < 0.05.
Resultados
Caracterización sociodemográfica
Se incluyeron 45 participantes, la mayoría mujeres (57.70%), con edad media de 32.5 (± 9.56) años. Esto correspondió a un análisis de 90 músculos APB y 90 músculos ADM incluidos. Únicamente dos participantes presentaron cefalea leve posterior al estudio resolviendo inmediatamente (< 5%).
La media del peso fue 65.48 kg y de la talla, 165.64 cm. Por índice de masa corporal (IMC), la media fue 23.84 kg/m². Asimismo, se encontró que la mayoría de la población se categorizó con IMC normal (73.33%). La mayoría de los participantes se encontraron en el rango de 18-40 años. Al comparar entre hombres y mujeres, la media de la edad fue similar, mientras que el peso y la talla se encontraron ligeramente superiores en hombres (Tabla 1).
Tabla 1 Variables sociodemográficas por sexo de sujetos sanos en una institución prestadora de salud en Bogotá
| Variable | Mujeres | Hombres |
|---|---|---|
| Total (n = 26) | Total (n = 19) | |
| Edad (años) media, (DE) | 33.11 (9.79) | 31.63 (9.42) |
| Edad (años), n (%) | ||
| 18-40 | 22 (84.6) | 17 (89.47) |
| 41-52 | 3 (11.5) | 1 (5.26) |
| 53-65 | 1 (3.8) | 1 (5.26) |
| Peso (kg), media (DE) | 60.88 (10.14) | 71.76 (8.46) |
| Talla (cm), media (DE) | 159.96 (5.37) | 173.42 (5.49) |
| IMC (kg/m²), media (DE) | 23.78 (4.18) | 23.91 (2.94) |
| IMC (kg/m²) | ||
| < 18.5 | 1 (3.8) | - |
| 18.5-24.9 | 18 (69.2) | 15 (78.95) |
| 25-29.9 | 5 (19.2) | 4 (21.05) |
| > 30 | 2 (7.7) | - |
IMC: índice de masa corporal; DE: desviación estándar.
Valores de referencia para la población de estudio
Se reportan en la tabla 2 los valores obtenidos de los estímulos realizados: periférico con estimulación eléctrica, foraminal y cortical con estimulación magnética. Se obtuvieron las latencias y amplitudes de los pEM, se calculó la diferencia de amplitud lado a lado, la relación pEM/PAMC y el TCMC. Se presenta la diferencia lado a lado de forma porcentual. La relación pEM/PAMC corresponde a la relación de amplitud del pEM en milivoltios dividida por la amplitud del PAMC en milivoltios. El tiempo de conducción motor central fue calculado sustrayendo la latencia del estímulo foraminal en milisegundos (correspondiente al tiempo de conducción motor periférico) a la latencia del estímulo cortical en milisegundos (correspondiente al tiempo de conducción motor total). Se encontraron valores similares de acuerdo con la lateralidad respecto a las latencias, amplitudes y TCMC para los músculos APB y ADM (Tablas suplementarias 2 y 3).
Tabla 2 Valores de referencia para el APB y ADM de sujetos sanos en el estudio de potenciales evocados motores con estimulación magnética en una institución prestadora de salud en Bogotá, Colombia
| Valores de referencia totales | Media | DE | Mínimo | Máximo |
|---|---|---|---|---|
| APB | ||||
| Cortical | ||||
| Latencia (ms) | 19.71 | 1.56 | 16.00 | 23.60 |
| Amplitud (mV) | 4.76 | 1.76 | 1.30 | 9.30 |
| Diferencia de amplitud lado-lado (%) | 17.27 | 12.47 | 0.00 | 59.38 |
| Foraminal | ||||
| Latencia (ms) | 12.56 | 1.14 | 10.20 | 15.20 |
| Amplitud (mV) | 5.23 | 3.54 | 1.00 | 14.70 |
| Diferencia de amplitud lado-lado (%) | 15.87 | 11.82 | 0.00 | 54.72 |
| TCMC | 7.15 | 1.13 | 4.40 | 10.30 |
| Periférico | ||||
| Latencia (ms) | 3.04 | 0.42 | 2.20 | 4.10 |
| Amplitud (mV) | 10.96 | 2.66 | 6.10 | 18.40 |
| Diferencia de amplitud lado-lado (%) | 12.77 | 8.98 | 0.00 | 34.11 |
| Relación pEM/PAMC* | 45.59 | 18.21 | 8.39 | 90.91 |
| ADM | ||||
| Cortical | ||||
| Latencia (ms) | 19.24 | 1.65 | 15.50 | 22.60 |
| Amplitud (mV) | 4.63 | 1.47 | 1.60 | 7.70 |
| Diferencia de amplitud lado-lado (%) | 14.34 | 8.82 | 2.04 | 34.72 |
| Foraminal | ||||
| Latencia (ms) | 12.62 | 1.29 | 10.10 | 15.60 |
| Amplitud (mV) | 3.32 | 2.17 | 1.00 | 11.20 |
| Diferencia de amplitud lado-lado (%) | 18.56 | 11.41 | 0.00 | 37.93 |
| TCMC | 6.62 | 1.30 | 3.00 | 11.40 |
| Periférico | ||||
| Latencia (ms) | 2.53 | 0.30 | 2.00 | 3.40 |
| Amplitud (mV) | 9.52 | 1.69 | 5.70 | 13.30 |
| Diferencia de amplitud lado-lado (%) | 11.00 | 6.79 | 0.93 | 28.30 |
| Relación pEM/PAMC* | 49.29 | 15.18 | 17.02 | 98.67 |
*Relación pEM/PAMC, corresponde a la amplitud del pEM evocado por estimulación magnética cortical dividido por la amplitud del PAMC obtenido por estimulación eléctrica del nervio periférico. ADM: abductor digiti minimi; APB: abductor pollicis brevis; DE: desviación estándar; PAMC: potencial de acción motor compuesto; pEM: potencial evocado motor; TCMC: tiempo de conducción motora central.
Se encontró una diferencia mayor al 50% entre las amplitudes lado a lado en dos participantes. El primero para el estímulo cortical y foraminal del APB (56.67 y 54.72%) y el segundo para el estímulo cortical del APB (59.38%). Para el ADM, el rango de diferencia de amplitud lado a lado para el estímulo cortical estuvo entre 2.04 y 32.72% y para el foraminal entre 0 y 37.93%. La relación de amplitud pEM/PAMC demostró una media para el APB del 45.29% y del 49.29% para el ADM. Respecto al APB, dos participantes presentaron una diferencia inferior al 15% (con valores del 8.39 y 14.86%). Mientras que para el ADM se encontró un rango entre 17.02 y 98.67%. En general la amplitud del pEM del estímulo cortical fue menor respecto al foraminal.
Comparaciones estadísticamente significativas por subgrupos
Únicamente la latencia cortical del ADM tuvo diferencias entre los estímulos de acuerdo con diferentes grupos de edad (p < 0.001). Por lo tanto, los demás estímulos no difirieron por edad. Al comparar por sexo, se encontraron diferencias para latencia cortical y foraminal del APB (p < 0.001) y ADM (p = 0.000), así como amplitud foraminal del pEM del ADM (p = 0.0097). En la tabla 3 se presentan los valores de referencia por subgrupos de sexo. Asimismo, la amplitud foraminal del cubital también presentó diferencias (p = 0.0018). En la tabla 4 se describen valores de referencia por subgrupos de talla mayor y menor a 165 cm. Respecto al TCMC, se identificaron diferencias para talla en el APB (p = 0.0365). Comparando por IMC, únicamente se encontraron diferencias en amplitud cortical del APB (p = 0.0399). Con respecto a la talla, se encontraron diferencias en la latencia del pEM cortical y foraminal para los dos músculos (p < 0.0001) (Tabla 5).
Tabla 3 Valores de referencia de latencia por sexo para los músculos APB y ADM de sujetos sanos en el estudio de potenciales evocados motores con estimulación magnética en una institución prestadora de salud en Bogotá, Colombia
| Latencias (ms) | Media | DE | Mínimo | Máximo |
|---|---|---|---|---|
| APB | ||||
| Mujeres | ||||
| Cortical | 19.04 | 1.35 | 16.00 | 22.10 |
| Foraminal | 11.98 | 10.20 | 14.60 | |
| Hombres | 0.94 | |||
| Cortical | 20.61 | 18.20 | 23.60 | |
| Foraminal | 13.36 | 1.35 0.88 | 11.80 | 15.20 |
| ADM | ||||
| Mujeres | ||||
| Cortical | 18.59 | 1.45 | 15.50 | 21.90 |
| Foraminal | 11.92 | 10.10 | 14.10 | |
| Hombres | 1.02 | |||
| Cortical | 20.13 | 1.49 | 15.70 | 22.60 |
| Foraminal | 13.58 | 0.95 | 11.30 | 15.60 |
ADM: abductor digiti minimi; APB: abductor pollicis brevis; DE: desviación estándar.
Tabla 4 Valores de referencia de latencias por talla para los músculos APB y ADM de sujetos adultos sanos en el estudio de potenciales evocados motores con estimulación magnética en una institución prestadora de salud en Bogotá, Colombia
| Latencias (ms) | Media | DE | Mínimo | Máximo |
|---|---|---|---|---|
| APB | ||||
| ≤ 165 cm | ||||
| Cortical | 18.74 | 1.15 | 16.00 | 20.90 |
| Foraminal > 165 cm |
11.82 | 0.86 | 10.20 | 13.90 |
| Cortical | 20.71 | 1.27 | 18.20 | 23.60 |
| Foraminal | 13.33 | 0.85 | 11.80 | 15.20 |
| ADM | ||||
| ≤ 165 cm | ||||
| Cortical | 18.35 | 1.37 | 15.50 | 21.90 |
| Foraminal | 11.70 | 0.86 | 10.10 | 14.10 |
| > 165 cm Cortical |
20.17 | 1.38 | 15.70 | 22.60 |
| Foraminal | 13.58 | 0.89 | 11.30 | 15.60 |
ADM: abductor digiti minimi; APB: abductor pollicis brevis; DE: desviación estándar.
Tabla 5 Diferencias por sexo, talla, IMC y por edad en los potenciales evocados motores en los músculos APB y ADM
| Diferencias por variables | Por sexo Valor de la diferencia (p) | Por talla Valor de la diferencia (p) | Por IMC Valor de la diferencia (p) | Por edad Valor de la diferencia (p) |
|---|---|---|---|---|
| APB | ||||
| Cortical | ||||
| Latencia (ms) | 1.571 ( < 0.001) | 1.961 ( < 0.001) | 0.1917 (0.2996) | 0.28 (0.393) |
| Amplitud (mV) | 0.362 (0.279) | 0.026 (0.4719) | 0.7180 (0.0399) | 0.309 (0.408) |
| Foraminal | ||||
| Latencia (ms) | 1.383 ( < 0.001) | 1.463 ( < 0.001) | 0.030 (0.5457) | 0.070 (0.771) |
| Amplitud (mV) | (0.997) | (0.735) | (0.7317) | (0.9967) |
| TCMC | 0.188 (0.438) | 0.498 (0.0365) | 0.2224 (0.2005) | 0.2113 (0.3788) |
| Relación de amplitud pEM/PAMC | 1.465 (0.354) | 0.439 (0.9099) | 5.493.574 (0.0981) | 0.6110 (0.8747) |
| ADM | ||||
| Cortical | ||||
| Latencia (ms) | 1.542 ( < 0.000) | 71.276 ( < 0.001) | 11.433 (0.256) | 0.3351 ( < 0.001) |
| Amplitud (mV) | 0.207 (0.512) | 0.8927 (0.3745) | 0.5537 (0.5812) | 0.2613 (0.4034) |
| Foraminal | ||||
| Latencia (m.s) | 1.666 ( < 0.000) | 97.626 ( < 0.001) | 0.0242 (0.9358) | 0.1543 (0.286) |
| Amplitud (mV) | (0.0097) | (0.0018) | (0.9645) | (0.7806) |
| TCMC (ms) | 0.1244 (0.656) | 0.5015 (0.6173) | 13.718 (0.1736) | 0.1808 (0.5127) |
| Relación de amplitud pEM/PAMC* (%) | 2.249 (0.490) | 0.6473 (0.5191) | 10.332 (0.3044) | 1.673.527 (0.3019) |
*Relación pEM/PAMC, corresponde a la amplitud del pEM evocado por estimulación magnética cortical dividido por la amplitud del PAMC obtenido por estimulación eléctrica del nervio periférico. ADM: abductor digiti minimi; APB: abductor pollicis brevis; IMC: índice de masa corporal; PAMC: potencial de acción motor compuesto; pEM: potencial evocado motor.
Análisis multivariante de valores de referencia por subgrupos
Se realizó un análisis multivariante para comparar por sexo y talla, encontrando diferencias estadísticamente significativas para la latencia foraminal y cortical del APB (p = 0) y ADM (p = 0). Incluso, la amplitud del estímulo foraminal del ADM presentó diferencias estadísticamente significativas (p = 0.0065).
Discusión
Este es el primer estudio en Colombia que determina los valores de referencia de los parámetros de los pEM (latencia, amplitud, TCMC) de los músculos APB y ADM. En comparación, los resultados del actual estudio son consistentes con investigaciones previas9,11,25-31 (Tabla suplementaria 1)25,32. Por ejemplo, el TCMC tuvo una media de 6.62 ms (desviación estándar [DE]: 1.30 ms) y 7.15 ms (1.13 ms) para el ADM y APB, respectivamente. Adicionalmente, se realizó un análisis por subgrupos con las variables evaluadas, encontrando que las latencias presentan diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de sexo y talla (p < 0.01). Se ha reportado como anormal una diferencia de amplitud lado a lado mayor al 50%4,28. Sin embargo, en este estudio dos participantes presentaron esta diferencia, lo que conllevaría una tasa de falsos positivos del 4.4%, por lo que es prudente considerar la posibilidad de un punto de corte mayor en nuestra población. En este sentido, es llamativo que una participante presentó un valor de diferencia lado a lado mayor al 50% del pEM cortical.
En principio, la media de la edad del presente estudio fue de 32 años, semejante a lo que reporta la literatura previamente9,11,26,27,30,31. Esto se justifica por la inclusión de participantes sanos, así como en la relación directa entre edad y enfermedades del sistema nervioso como: enfermedades de motoneurona, enfermedad de Alzheimer o Parkinson33-35. Asimismo, la talla media en hombres fue mayor respecto a las mujeres (173.42 vs. 159.96 cm). Por lo cual se trata de un resultado consistente con estudios previos y con las características poblacionales29,30.
Con respecto a los efectos secundarios, únicamente dos participantes presentaron cefalea leve posterior a la estimulación magnética. De manera similar, se ha reportado dicho fenómeno en otros estudios8,11,30. También algunos análisis sugieren que el uso de la estimulación magnética parece ser segura en pacientes con epilepsia o trauma craneoencefálico previo4,5. No obstante, en la literatura se recomienda excluir dichas patologías por riesgo de convulsiones focales aisladas durante o después del estudio, en pacientes que usaban medicamentos con disminución del umbral convulsivo7. Por otro lado, no hubo diferencias al comparar entre las lateralidades de los sujetos de estudio. Estudios en Alemania, Francia y México tuvieron resultados similares en participantes sanos9,11,30.
Adicionalmente, se analizó la relación pEM/PAMC obteniendo una media para el APB del 45.29% y del 49.29% para el ADM, sin encontrar diferencias, coincidiendo con la literatura previa28. También hubo dos participantes con una diferencia menor al 15%. La literatura internacional25 indica que en músculos de la mano, si la relación es inferior a este porcentaje o si los valores están 2.5 o 3 DE por debajo de la media de los datos normativos se podría considerar anormal al representar una pérdida de células cortico-motoneuronales.
En general, la amplitud del pEM del estímulo cortical fue menor respecto al foraminal consistente con un estudio en Taiwán de 198029. Mientras que no se observaron diferencias en la amplitud del pEM del APB entre hombres y mujeres, lo cual coincide con un estudio en México de 201011. Por otro lado, la amplitud media del pEM cortical y foraminal del ADM fue sutilmente mayor en mujeres, con una diferencia significativa para el pEM foraminal. En contraste, un estudio en Francia no reportó diferencias por sexos30.
Por otra parte, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la latencia del pEM cortical y foraminal entre sexos para los dos músculos, con una relación directamente proporcional entre talla y latencia. Asimismo, se estimó que la estatura media en hombres fue superior obteniendo latencias más prolongadas. Previamente, se ha descrito este fenómeno en estudios con diferentes contextos26,29,31. Una de las hipótesis indica que la envergadura tiene una relación directa con la estatura29. Por lo cual, si una persona es más alta, será mayor su envergadura. Entonces, el tiempo desde el estímulo cortical o foraminal hasta el sitio de registro de la mano va a ser mayor debido a un mayor trayecto de conducción. De manera similar, se ha reportado la correlación entre la longitud del brazo y la latencia del pEM de la eminencia tenar13.
Es importante tener en cuenta un estudio en Italia de 1991, que explica que los pEM transcraneales se correlacionan mejor con altura del cuerpo que con la longitud del brazo31. Por lo cual se recomienda considerar esa variable en la práctica clínica. Por otro lado, un estudio en Francia de 1991 indicó que a pesar de la existencia de la relación entre la altura y el tiempo de conducción cortical y foraminal, estas no se debían a una correlación entre la corteza, el tiempo de conducción cervical y la estatura; sino que se debía a la relación entre la corteza y el tiempo de conducción lumbar30, lo que sugiere que las latencias de los pEM son dependientes de longitud. En el análisis multivariante por sexo y talla, ambas se asocian de manera significativa con la latencia foraminal y cortical de ambos músculos, y con la amplitud del estímulo foraminal del ADM. En contraste, otros estudios no encontraron diferencias29.
En cuanto a la edad, tuvo una tendencia a menor amplitud y mayor latencia en los participantes mayores. Únicamente se presentaron diferencias estadísticamente significativas para la latencia cortical del nervio cubital. Diferentes autores han descrito un hallazgo similar11,28,31. Esto se atribuye a la pérdida gradual de neuronas corticales (36-60%) y de las células del asta anterior (aproximadamente 25%) con el envejecimiento fisiológico.
La media del TCMC de los músculos evaluados fue similar entre los subgrupos de sexo, edad, talla e IMC. Únicamente se observaron diferencias estadísticas en el APB al comparar por talla, de forma concordante con la literatura31. Por el contrario, diferentes autores no encontraron diferencias9,14,29. Probablemente se deba a que la longitud de la cabeza al cuello no se relaciona con la altura29.
Respecto al IMC, únicamente se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la amplitud del pEM cortical del APB. En la literatura no se evalúa el IMC identificando un vacío en la evidencia. Finalmente, se describió variabilidad en la amplitud en relación con las variables demográficas, incluso se ha establecido que la amplitud puede no ser muy confiable para el análisis de los pEM-EM5. Por tal razón, se resalta la importancia de obtener la relación pEM/PAMC.
Fortalezas y limitaciones
Como limitaciones, se considera el sesgo de selección teniendo en cuenta que la mayoría de los participantes se encontraban en el rango de edad entre los 18 a 40 años y un IMC entre 18.5 y 24.9 kg/m², lo que puede conducir a una representación inexacta de la muestra; así como el sesgo de confusión, de información y respuesta dado que surgieron resultados inesperados referente a la diferencia de amplitud lado a lado y a la relación pEM/PAMC que sugerían anormalidad en pacientes sanos, quienes pudieron modificar la información durante la captura de datos iniciales. Factores locales, estilos de vida y cambios temporales pueden sesgar los resultados, afectando su aplicabilidad a poblaciones más amplias. Se realizó el primer estudio para determinar valores de referencia de pEM-EM en Colombia. También obtuvimos una muestra mayor a la calculada teóricamente. Los estudios fueron realizados por personal entrenado (médico fisiatra y residentes). De manera complementaria, se realizó un control de calidad y riesgo de efectos adversos con la lista de chequeo y un examen físico previo al estudio que sirvió para descartar antecedentes, disminuyendo sesgos en el presente estudio. Todos los participantes toleraron el estudio, presentando efectos adversos sin relevancia clínica. Como factor innovador, se dieron a conocer valores de referencia para las características de los pEM con respecto a la talla, IMC y sexo, además se realizó análisis multivariante para sexo y talla.
Conclusiones y recomendaciones
Se realizó el primer estudio en Colombia determinando valores de referencia de pEM-EM para los músculos APB y ADM. Se obtuvieron datos semejantes a los reportados en la literatura internacional. Se encontró una relación significativa entre las variables demográficas de talla y sexo, y la latencia cortical y foraminal del pEM, lo que permitió describir adicionalmente valores de referencia para estos subgrupos. La edad e IMC parecen influir en los pEM. Dada la variabilidad de la amplitud de los pEM obtenidos, es importante analizar la relación pEM/PAMC. Se necesitan más estudios que evalúen otros músculos de miembros superiores e inferiores, además de investigaciones que incluyan población pediátrica.
Contribución de los autores
Conceptualización: K.J. Garzón-Ortega, C. Montaño-Rodríguez, C.E. Rangel-Galvis. Curación de datos: K.J. Garzón-Ortega, C. Montaño-Rodríguez, S.A. Gaitán-Caicedo. Análisis formal: K.J. Garzón-Ortega, C. Montaño-Rodríguez, S.A. Gaitán-Caicedo. Adquisición de fondos: K.J. Garzón-Ortega, C. Montaño-Rodríguez, E. Méndez, C.E. Rangel-Galvis. Investigación: K.J. Garzón-Ortega, C. Montaño-Rodríguez, E. Méndez, S.A. Gaitán-Caicedo, C.E. Rangel-Galvis. Metodología: K.J. Garzón-Ortega, C. Montaño-Rodríguez, E. Méndez, S.A. Gaitán-Caicedo, C.E. Rangel-Galvis. Administración del proyecto: K.J. Garzón-Ortega, C. Montaño-Rodríguez, E. Méndez, S.A. Gaitán-Caicedo, C.E. Rangel-Galvis. Recursos: K.J. Garzón-Ortega, C. Montaño-Rodríguez, E. Méndez, S.A. Gaitán-Caicedo, C.E. Rangel-Galvis. Software: E. Méndez, C.E. Rangel-Galvis. Supervisión: E. Méndez, C.E. Rangel-Galvis. Validación: K.J. Garzón-Ortega, C. Montaño-Rodríguez, E. Méndez, S.A. Gaitán-Caicedo, C.E. Rangel-Galvis. Visualización: K.J. Garzón-Ortega, C. Montaño-Rodríguez, E. Méndez, S.A. Gaitán-Caicedo, C.E. Rangel-Galvis. Escritura-borrador original: K.J. Garzón-Ortega, C. Montaño-Rodríguez, S.A. Gaitán-Caicedo. Escritura-revisión y edición: K.J. Garzón-Ortega, C. Montaño-Rodríguez, E. Méndez, S.A. Gaitán-Caicedo, C.E. Rangel-Galvis.
