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Introducción
El hematoma subdural crónico (HSDC) es uno de los escenarios más frecuentes en el departamento de neurocirugía. Fue expuesto por primera vez en la Carta III, Artículo 20, en el Sedibus, en 1761, por Morgagni1,2. Se define como una colección antigua de sangre y de productos de degradación de la sangre en el espacio subdural que ocurre por lo general en la vejez, afectando predominantemente a los varones, con una relación de 3:1, aunque se puede presentar en jóvenes y niños de forma infrecuente1,3,4. Por otro lado, el principal mecanismo de producción de esta patología se debe a un evento traumático, pero puede estar relacionado con hipotensión intracraneal y defectos en la coagulación1, lo que se asocia con el uso incrementado de fármacos anticoagulantes y antiplaquetarios, los cuales se han identificado como un factor de riesgo para el desarrollo de HSDC, junto con una edad avanzada, antecedentes de caídas, traumatismos craneoencefálicos leves, diátesis hemorrágicas, alcohol, epilepsia y hemodiálisis3,5.
La incidencia del HSDC se encuentra entre un 8.2-14% por cada 100,000 habitantes por año, con una edad media de 76.8 años. Según datos de la Organización Mundial de la Salud, su incidencia se puede duplicar en la población mayor de 65 años entre los años 2010 y 20503.
El tratamiento quirúrgico es de elección en los pacientes con HSDC sintomático, mediante tres diferentes técnicas de abordaje: craneostomía mínima (twist drill), craneotomía y craneostomía convencional (evacuación por trépanos); esta última es la más utilizada. Sin embargo, el abordaje quirúrgico trae consigo múltiples complicaciones, entre las que se encuentran un alto riesgo de recurrencia, que va desde un 9.2% a un 26.5%, con necesidad de reoperación en el 10-20% de los casos, y unas tasas de morbilidad y mortalidad del 16% y el 6.5%, respectivamente3,5. No obstante, los datos estadísticos varían en la literatura. Además, el procedimiento per se conlleva complicaciones tales como lesión cerebral focal, hemorragia subdural o intracraneal aguda posoperatoria, crisis epilépticas e infección del sitio quirúrgico, entre otras, así como complicaciones no quirúrgicas asociadas al tiempo de estancia hospitalaria posoperatoria6.
Por todo ello, en los últimos años se ha incrementado la búsqueda de terapias alternativas, destacando el interés por el uso de glucocorticoides, en especial de DXM, como adyuvante perioperatorio o como monoterapia en el HSDC, al considerarse un antiinflamatorio con efectos antiangiogénicos y capaz de inhibir la formación de nuevos vasos sanguíneos, lo que incide positivamente en un tiempo de hospitalización más corto y podría reducir significativamente la mortalidad, la morbilidad y el riesgo de recurrencia7.
En los últimos 10 años, la evidencia ha sido revisada en cinco ocasiones en busca de alternativas terapéuticas al tratamiento quirúrgico para pacientes con HSDC. En estas revisiones se encontró que el abordaje metodológico incluye diversas alternativas no quirúrgicas, tales como embolización de la arteria meníngea media, uso de varios esteroides, administración de ácido tranexámico y uso de atorvastatina como monoterapia y en conjunto con DXM. Solo una de ellas comparte las variables del presente trabajo, pero recupera publicaciones realizadas hasta el año 2017 sin tener un referente específico del periodo inicial8. En cambio, la presente revisión es resultado de una búsqueda exhaustiva de la evidencia de los últimos 5 años, la cual delimita el campo de estudio al uso de DXM como adyuvante perioperatorio o en monoterapia de forma exclusiva.
Considerando la creciente incidencia de HSDC y los riesgos que sobrelleva el abordaje quirúrgico, el cual es el tratamiento de elección, resulta relevante la realización de una nueva revisión sistemática para sintetizar la evidencia científica disponible más actualizada sobre alternativas terapéuticas, identificar la presencia de lagunas en el conocimiento y reducir el sesgo de publicación.
Por lo anterior, se utilizó la metodología PICO (Población, Intervención, Comparación, Resultado) para construir la pregunta de investigación: ¿cuáles son la eficiencia, la eficacia y la seguridad del uso de DXM en pacientes mayores de 18 años con HSDC en comparación con el drenaje quirúrgico o un placebo? Así, el objetivo principal de este trabajo es describir la eficiencia, la eficacia y la seguridad del uso de DXM en pacientes mayores de 18 años con HSDC en comparación con el drenaje quirúrgico o un placebo.
Método
La presente revisión sistemática se realizó de acuerdo con las pautas PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)9.
Criterios de elegibilidad
Se incluyeron estudios que cumplieron los siguientes criterios: 1) pacientes de 18 años o más con diagnóstico confirmado de HSDC; 2) DXM oral o intravenosa en monoterapia o como terapia adyuvante; 3) artículos dentro del rango 2018 a julio de 2023; 4) con documentación de los resultados, tales como mortalidad, tasa de recurrencia, complicaciones, efectos adversos, tiempo de hospitalización o reporte del resultado funcional mediante Markwalder Grading Scale (MGS), modified Rankin Scale (mRS) o Glasgow Coma Scale (GCS); 5) que el grupo control recibiera tratamiento quirúrgico o placebo. Se excluyeron los protocolos, las cartas al editor, los editoriales, las encuestas, los resúmenes de artículos originales, los reportes de fase piloto, los resúmenes y los planes de análisis estadísticos de artículos originales, así como los estudios con uso de otro esteroide además de DXM, uso de atorvastatina o alguna combinación.
Fuentes de información
Se realizaron búsquedas avanzadas en tres diferentes bases de datos dedicadas a las ciencias de la salud. Las bases de datos consultadas fueron The New England Journal of Medicine (NEJM) con cobertura desde 1990 hasta la actualidad, PubMed con cobertura desde 1966 hasta la actualidad, y Embase, a través de Cochrane Library, con una extensión temporal desde 1947 hasta la actualidad. La última fecha de búsqueda fue el 14 de julio de 2023 para todas las bases de datos.
Estrategia de búsqueda
Los descriptores utilizados en el idioma inglés de acuerdo con Medical Subject Headings (MeSH) 2023 fueron "dexamethasone" y "Hematoma, Subdural, Chronic", combinados con los operadores booleanos de la siguiente manera: "Dexamethasone" AND "Hematoma, Subdural, Chronic", y rango de años personalizado de 2018 a 2023.
Proceso de selección de los datos
Dos investigadores (AA y DA) revisaron de forma independiente los títulos y resúmenes de todos los artículos recuperados según los criterios de inclusión y exclusión; los datos se extrajeron en un documento de Excel. Posteriormente, los mismos investigadores examinaron en pares los textos completos de los artículos incluidos. En ambos procesos de examinación, en caso de desacuerdo, se discutía entre ambos investigadores si debía o no ser incluido.
Valoración de la calidad metodológica de los estudios
Se utilizó la escala de Jadad, también conocida como Puntaje de Jadad o Sistema de Calificación de Calidad de Oxford, para evaluar la calidad metodológica de los ensayos clínicos aleatorizados. La escala consta de cinco ítems relacionados con el enmascaramiento, la aleatorización y la pérdida de seguimiento, y se califica de 0 a 5 puntos. A mayor puntuación, mayor calidad metodológica del estudio clínico evaluado, y si la puntuación es inferior a 3 puntos, el ensayo clínico es de mala calidad.10 (Tabla 1).
Tabla 1 Estudios sobre el uso de dexametasona en pacientes con hematoma subdural crónico durante el periodo 2019-2023
| Autores y años | Título | Objetivo | Muestra | Intervención | Método de análisis | Resultados | OR (IC95%) | p | Hallazgos | Jadad |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Miah et al., 2019 | Dexamethasone therapy in symptomatic chronic subdural hematoma (DECSAR): a retrospective evaluation of initial corticosteroid therapy versus primary surgery | Evaluar el efecto de la cirugía primaria mediante craneostomía de orificio de rebabas frente a la terapia inicial con DXM | 120 pacientes Cohorte A: cirugía primaria (n = 60) Cohorte B: DXM inicial (n = 60) | En la cohorte A 60 pacientes recibieron cirugía primaria (sin DXM como complemento) y 60 pacientes de la cohorte B iniciaron la terapia con DXM | Evaluación retrospectiva de la terapia inicial con corticosteroides frente a la cirugía primaria | Recurrencia a los 6 meses Cohorte A: 13/60 (22%) Cohorte B: 7/60 (12%) Cirugía adicional después de DXM Cohorte B: 50/60 (83%) Reintervención quirúrgica Cohorte A: 9/13 Cohorte B: 7/7 | 2.11 (0.77-5.79) | 0.15 | No se demuestra ninguna diferencia en el resultado clínico en los pacientes con hematoma subdural crónico sintomáticos después de la terapia inicial con DXM en comparación con la cirugía primaria | NA |
| Complicaciones Cohorte A: 21 (35%) Cohorte B: 33 (55%) | 0.42 (0.20-0.89) | 0.02 | ||||||||
| Mortalidad a los 6 meses 10% en ambas cohortes (6/60) | 1.04 (0.29-3.76) | 0.96 | ||||||||
| Puntuación mRS favorable (0-3) a 3 meses Cohorte A: 37/53 (70%) Cohorte B: 38/50 (76%) | NA | |||||||||
| Buena puntuación MGS (0-1) a 3 meses 96% en ambas cohortes | ||||||||||
| Días de hospitalización Cohorte A: 10 Cohorte B: 5 | 0.04 (0.00-0.66) | 0.02 | ||||||||
| Mebberson et al., 2020 | Prospective randomized placebo-controlled double-blind clinical study of adjuvant dexamethasone with surgery for chronic subdural hematoma with post-operative subdural drainage: interim analysis | Realizar el primer estudio prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo y registrado para DXM adyuvante en la cirugía hematoma subdural crónico con drenaje subdural posoperatorio | 47 pacientes, 23 con DXM y 24 con placebo | Aleatorizados 1:1 para recibir placebo o un régimen de reducción de DXM durante 2 semanas | Ensayo monocéntrico, doble ciego, prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo | Recurrencia DXM: 0/23 (0%) Placebo: 5/24 (21%) | NA | 0.049 | No se observaron recurrencias con DXM; solo con placebo | 4 |
| Complicaciones DXM: 9/23 (39%) Placebo: 6/24 (25%) | 0.358 | No hubo diferencias significativas entre grupos en mortalidad y morbilidad | ||||||||
| Mortalidad a 6 meses DXM: 4/23 (17%) Placebo: 2/24 (8%) | 0.415 | posoperatoria, duración de la estancia en el hospital, mRS ni eventos adversos La DXM administrada como adyuvante en cirugía con drenaje subdural posoperatorio durante un régimen de reducción de 2 semanas es segura y libre de efectos adversos | ||||||||
| Buena puntuación mRS (0-2) a 6 meses DXM: 17/23 (74%) Placebo: 16/24 (66.6%) | 0.81 | |||||||||
| Días de hospitalización DXM: 11.30 ± 6.0 Placebo: 18.92 ± 26.2 | 0.181 | |||||||||
| Hutchinson et al., 2020 | Trial of dexamethasone for chronic subdural hematoma | Evaluar el efecto de la DXM en los resultados en pacientes con hematoma subdural crónico sintomático: La DXM mejoraría el resultado funcional de 6 meses en pacientes con hematoma subdural crónico sintomático al reducir la necesidad de intervenciones quirúrgicas y la recurrencia del hematoma después de la cirugía | 748 pacientes en total: 375 en el grupo DXM y 373 en el grupo de placebo 45 pacientes (20 en el grupo DXM y 25 en el grupo de placebo) retiraron su consentimiento para participar en el ensayo, y 23 pacientes se perdieron al final Finalmente, 341 en el grupo DXM y 339 en el grupo de placebo | Curso reducido de 2 semanas de DXM oral (8 mg dos veces al día en los días 1 a 3, luego 6 mg dos veces al día en los días 4 a 6, luego 4 mg dos veces al día en los días 7 a 9, luego 2 mg dos veces al día en los días 10 a 12, y luego 2 mg una vez al día en los días 13 y 14) o placebo equivalente | Ensayo aleatorizado multicéntrico en hospitales del Reino Unido | Recurrencia Cirugía posterior DXM: 6/349 (1.7%) Placebo: 25/350 (7.1%) | Porcentaje de diferencia (IC95%): −5.4 (−8.7 a −2.5) | NA | El tratamiento con DXM dio como resultado menos resultados favorables que el placebo a los 6 meses, pero hubo menos operaciones repetidas en los pacientes que recibieron DXM La DXM se asoció con más eventos adversos que el placebo | 3 |
| Complicaciones Efectos adversos de interés DXM: 41/375 (10.9%) Placebo: 12/373 (3.2%) | 3.4 (1.81-6.85) | < 0.001 | ||||||||
| Efectos adversos graves DXM: 60/375 (16.0%) Placebo: 24/373 (6.4%) | 2.49 (1.54-4.15) | < 0.001 | ||||||||
| Mortalidad a 30 días DXM: 8/375 (2.1%) Placebo 2/373 (0.5%) | 4.08 (1.01-27.2) | NA | ||||||||
| Mortalidad a 6 meses DXM: 30/341 (8.8%) Placebo 17/339 (5.0%) | 1.83 (0.99-3.45) | NA | ||||||||
| Resultado mRS favorable (0-3) a 3 y 6 meses DXM: 268/322 (83.2%); 286/341 (83.9%) Placebo: 298/326 (91.4%); 306/339 (90.3%) | NA | |||||||||
| Tariq et al., 2021 | Adjunctive postoperative course of dexamethasone in chronic subdural hematoma: effect on surgical outcome | Comparar el efecto de la craneostomía de rebabas con y sin un curso postoperatorio de DXM en la tasa de recurrencia del hematoma subdural crónico (CSDH) | 92 pacientes aleatorizados en dos grupos de 46 pacientes cada uno | Grupo 1: 16 mg de DXM preoperatorio, seguido de evacuación mediante cirugía Posteriormente la DXM se redujo durante un total de 15 días Grupo 2: evacuación mediante cirugía, no recibió DXM | Ensayo controlado, aleatorizado y prospectivo | Recurrencia Grupo 1: 1 (2.2%) Grupo 2: 2 (4.3%) | NA | 0.557 | El resultado neurológico y radiológico, y las tasas de mortalidad, fueron similares en ambos grupos La tasa de recurrencia fue menor y la tasa de complicaciones más alta en el grupo de DXM, pero sin significación estadística | 1 |
| Complicaciones Grupo 1: 27 (58.7%) Grupo 2: 20 (43.5%) La mortalidad es reportada como una complicación Mortalidad Grupo 1: 1 (2.2%) Grupo 2: 1 (2.2%) | 0.535 | |||||||||
| Miah et al., 2023 | Dexamethasone versus surgery for chronic subdural hematoma | Comparar la DXM como tratamiento independiente y la evacuación quirúrgica para el hematoma subdural crónico sintomático | 252 pacientes (77% hombres) de un tamaño de muestra planificado de 420: 127 con DXM y 125 con cirugía | DXM: un ciclo de reducción gradual de 19 días (8 mg cada 12 h en los días 1 a 4, con reducción gradual a la mitad cada 3 días hasta 0.5 mg diarios el día 19 y se suspendió en día 20 La cirugía (evacuación del hematoma con un orificio de trepanación, seguida de la inserción de un drenaje subdural durante 2 días) se programó dentro de los 7 días posteriores a la aleatorización + | Ensayo aleatorizado, multicéntrico, diseñado de acuerdo con PROBE, realizado en 12 hospitales de los Países Bajos | Recurrencia Cirugía adicional DXM: 70/127 (55.1%) Cirugía: 8/125 (6.4%) | 17.96 (8.09-39.85) | NA | Un 55% de los pacientes en el grupo de DXM finalmente se sometieron a cirugía, en comparación con un 6% de los del grupo de cirugía que se sometieron a una nueva operación Murieron más pacientes en el grupo de DXM que en el grupo de cirugía, y los pacientes en el grupo de DXM tuvieron más complicaciones y estancias hospitalarias más largas que los del grupo de cirugía | 3 |
| Tomografía computarizada de control a las 2 semanas del inicio del tratamiento | Recurrencia Terapia adicional DXM: 77/127 (60.6%) Cirugía: 21/125 (16.8%) | 3.14 (1.93-5.12) | NA | |||||||
| Complicaciones Efectos adversos DXM: 144 eventos Cirugía: 89 eventos Efectos adversos serios DX: 102 eventos Cirugía: 65 eventos | NA | |||||||||
| Mortalidad DXM: 8/127 (6.3%) Cirugía: 2/125 (1.6%) | 2.63 (0.43-16.67) | NA | ||||||||
| Puntuación mRS favorable (0-3) a 3 meses DXM: 104/127 (82%) Cirugía: 110/125 (88%) | 0.55 (0.34-0.90) | NA | ||||||||
| Días de hospitalización DXM: 12.0 ± 10.6 Cirugía: 6.8 ± 6.7 | 5.20 (3.00-7.40) | NA | ||||||||
DXM: dexametasona; IC95%: intervalo de confianza del 95%; MGS: Markwalder Grading Scale; mRS: modified Rankin Scale; NA: no aplica; OR: odds ratio; PROBE: Prospective Randomized Open Blinded End-Point.
Proceso de recopilación de datos
Las características de los artículos incluidos se extrajeron en una tabla propuesta por Merino-Trujillo11 en 2013, recuperando la siguiente información: autores, título del artículo, año de publicación, intervención realizada, método de análisis, resultados y hallazgos. Además, se incluye la escala de Jadad en caso de ensayos clínicos aleatorizados (Tabla 1).
Resultados
En las diferentes bases de datos se encontraron 44 artículos, de los cuales 12 eran duplicados, y 32 fueron revisados para lectura de título y resumen. Después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión, solo 10 artículos se seleccionaron para realizar una revisión de texto completo. Finalmente se incluyeron cinco artículos que cumplieron con los criterios de inclusión, debido a que dos no se pudieron recuperar12,13, uno no cumplió con la documentación de resultados14, uno administraba DXM en combinación con pantoprazol15 y otro no contaba con grupo control16 (Fig. 1). Los resultados y hallazgos de los artículos incluidos se muestran en la tabla 1.
Figura 1 Diagrama de flujo PRISMA sobre el uso de dexametasona en pacientes con hematoma subdural crónico.
Al aplicar la escala Jadad, un estudio17 obtuvo una puntuación de 4 (buen valor metodológico), dos estudios18,19 obtuvieron una puntuación de 3 (calidad metodológica media) y otro18 obtuvo una puntuación de 1 (valor metodológico bajo).
Los resultados de los artículos incluidos considerados como predictores de la eficiencia, la eficacia y la seguridad del uso de DXM en pacientes con HSDC fueron las tasas de mortalidad, recurrencia y complicaciones, el reporte del resultado funcional mediante MGS, mRS o GCS, y el tiempo de hospitalización. La recurrencia se indicó como una nueva colección de sangre en el espacio subdural, presencia de síntomas y signos neurológicos, o necesidad de llevar a cabo cirugía o terapia adicional, según el caso.
Miah et al.20 en 2019 y Tariq y Bhatti21 en 2021, informaron menos recurrencia y una tasa de mortalidad igual en el grupo de DXM y en los pacientes que se sometieron a cirugía primaria. Miah et al.19, en 2023, también utilizaron como grupo control pacientes que recibieron como tratamiento primario cirugía, pero en este caso encontraron mayores recurrencia y mortalidad en el grupo de DXM. Por otro lado, en los estudios realizados por Mebberson et al.17 y Hutchinson et al.18 ambos en 2020, la DXM presentó una menor recurrencia, pero una mayor tasa de mortalidad, en comparación con el placebo. En cuanto a las complicaciones, todos los estudios reportan una mayor incidencia en el grupo de DXM indistintamente del tratamiento del grupo control. Además, no se encontró una diferencia significativa en los resultados funcionales de los pacientes que recibieron DXM, cirugía o placebo. Cabe señalar que Mebberson et al.17 y Tariq et al.21 evaluaron el uso de DXM como adyuvante perioperatorio; a pesar de ello, no se encontró una diferencia en los resultados de los estudios en los que la DXM se evaluó como posible monoterapia.
El tiempo de hospitalización solo fue presentado por Miah et al.20, Mebberson et al.17 y Miah et al.19, y en los dos primeros la DXM tuvo un menor tiempo de hospitalización en comparación con la cirugía primaria y el placebo, respectivamente, mientras que en el tercero hubo un mayor tiempo de hospitalización con DXM frente a la cirugía primaria.
Discusión
Como se mencionó anteriormente, el interés por el uso de glucocorticoides, en este caso la DXM, en pacientes con HSDC, se debe a que busca reducir el tiempo de hospitalización, la mortalidad, la morbilidad y el riesgo de recurrencia7. Sin embargo, los hallazgos demuestran que el uso de DXM en pacientes con HSDC está asociado a un mayor riesgo de complicaciones y mortalidad. Las complicaciones más comúnmente encontradas en los estudios evaluados en el grupo de DXM son hiperglucemia, infecciones y delirio. Otras complicaciones reportadas son empiema subdural19,20, eventos tromboembólicos, crisis epilépticas, hipoglucemia, complicaciones cardíacas20, hiponatremia, neumonía, fuga de herida, fibrilación auricular, sobrecarga de líquido17, diabetes y psicosis de nueva aparición18, neumoencéfalo y lesión parenquimatosa iatrogénica21. Además, no se demostró una diferencia significativa en los resultados funcionales en comparación con cirugía primaria o placebo. En lo que respecta al tiempo de hospitalización, los resultados presentan discrepancias, puesto que solo en tres artículos se reportó este resultado y no todos tuvieron el mismo desenlace (Tabla 1).
La evidencia demuestra que el uso de DXM solo incide positivamente en el riesgo de recurrencia, en cuatro de los cinco artículos incluidos. Los resultados que difieren tanto en recurrencia como en tiempo de hospitalización corresponden al estudio realizado por Miah et al.19, que contradice los hallazgos anteriores y plantea interrogantes sobre lo realizado previamente por otros autores, ya que es el más reciente artículo incluido.
En adición, Hutchinson et al.18 inscribieron a los pacientes para aleatorización sin importar si habían sido sometidos a drenaje quirúrgico o si iban a ser intervenidos quirúrgicamente durante el periodo de estudio, por lo que no se pudo llegar a conclusiones firmes con respecto al efecto de la DXM como método de manejo conservador para evitar la cirugía. En otros dos estudios, los pacientes fueron sometidos a un régimen de DXM como adyuvante perioperatorio; en los resultados de Mebberson et al.17 se puede afirmar un beneficio en el riesgo de recurrencia, pero no para los hallazgos reportados por Tariq et al.21, puesto que el 83% de los pacientes se sometió a una cirugía adicional después de la DXM, lo que contradice su reporte inicial de una menor recurrencia con DXM. Finalmente, en los trabajos realizados por Miah et al.19,20, los pacientes incluidos en el grupo de DXM no recibieron cirugía, pero los resultados son contrarios a la recurrencia.
Por otro lado, es preciso señalar los hallazgos de Holl et al.16 en 2022, los cuales muestran que el criterio médico está presente en la decisión del tratamiento inicial de los pacientes con HSDC. Este estudio buscaba identificar las características de los pacientes, asociadas con la necesidad de cirugía adicional tratados principalmente con DXM (recurrencia), y encontró que aquellos tratados con cirugía tenían con más frecuencia una calificación en la escala de Markwalder de 2, usaron estatinas, tuvieron un cambio de línea media más grande, tenían un grosor de hematoma más grande y presentaban un hematoma bilateral o un hematoma separado. Estos hallazgos pueden indicar que los factores predisponentes del riesgo de recurrencia no son inherentes al tratamiento utilizado, sino a las características individuales del paciente, según explican los investigadores.
Considerando que el análisis del beneficio de la DXM respecto al riesgo de recurrencia no arroja resultados concluyentes, y que además lo encontrado en los reportes de complicaciones, mortalidad, días de hospitalización y resultados funcionales no es favorable, no se puede asociar una eficacia, una eficiencia o una seguridad superiores o no inferiores para el uso de DXM como monoterapia o adyuvante perioperatorio.
Conclusiones
De acuerdo con los estudios revisados, el uso de DXM en pacientes con HSDC muestra un impacto positivo en el riesgo de recurrencia, pero los resultados no son concluyentes, ya que este impacto solo se demuestra en cuatro de las cinco publicaciones incluidas. Asimismo, el uso de DXM en pacientes con HSDC está asociado a un mayor riesgo de complicaciones y mortalidad, y además no se demostró una diferencia significativa en los resultados funcionales ni en los días de hospitalización en comparación con cirugía primaria o con placebo.
Por ello, es importante resaltar la importancia que tienen la toma de decisiones y el acompañamiento del equipo médico para el abordaje de los pacientes con HSDC, considerando las características del paciente de acuerdo con el momento de admisión, durante la estancia hospitalaria y los resultados funcionales al egreso hospitalario, conscientes de los factores internos y externos que pueden impactar en la calidad de vida del paciente.
